Лабораторные исследования

К характерным лабораторным признакам пиелонефрита относятся:

Ø бактериурия;

Ø лейкоцитурия (может отсутствовать в случае окклюзии мочеточника на стороне поражения);

Ø микрогематурия;

Ø протеинурия;

Ø цилиндрурия.

Макрогематурия возможна при почечной колике, обусловленной моче­каменной болезнью, а также при сосочковом некрозе. Относительная плот­ность мочи может снижаться не только при хроническом течении болез­ни, но и транзиторно в острой стадии болезни. Определяются лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (особенно значительный сдвиг лейкоцитарной формулы наблюдается при гнойной инфекции), умеренное снижение уровня гемоглобина, повышение СОЭ. В острой стадии болезни, при вовлечении в процесс второй почки, может наблюдаться увеличенное содержание мочевины и креатинина в сыворотке крови.

Как правило, диагностика острых форм заболевания не вызывает боль­ших затруднений — гораздо сложнее поставить диагноз при хронических формах, особенно при латентном (скрытом) течении.

Инструментальные исследования

При остром пиелонефрите ультразвуковое исследование позволяет оп­ределить:

Ø относительное увеличение размеров почек;

Ø ограничение подвижности почек при дыхании за счёт отёка паранефральной клетчатки;

Ø утолщение почечной паренхимы из-за интерстициального отёка, появ­ление очаговых изменений в паренхиме (гипоэхогенные участки) при гнойном пиелонефрите (в частности, при карбункуле почки);

Ø расширение ЧЛС при нарушении оттока мочи.

Ø ультразвуковое исследование позволяет также выявить конкремен­ты и аномалии развития почек. К более поздним проявлениям (при хрони­ческом пиелонефрите) относят:

- деформацию контура почки;

- уменьшение её линейных размеров и толщины паренхимы (изменение ренально-кортикального индекса);

- огрубение контура чашечек.

С помощью рентгенологических методов исследования можно выявить:

Ø расширение и деформацию лоханок;

Ø спазм или расширение шеек чашечек, изменение их структуры;

Ø пиелоэктазии;

Ø асимметрию и неровность контуров одной или обеих почек. Радионуклидные методы позволяют идентифицировать функционирующую паренхиму, отграничивая участки рубцевания.

Компьютерная томография не имеет больших преимуществ перед УЗИ и используется в основном для:

Ø дифференциации пиелонефрита с опухолевыми процессами;

Ø уточнения особенностей паренхимы почек (при остром пиелонефрите позволяет детализировать деструктивные изменения в почечной паренхиме), лоханок, сосудистой ножки, лимфатических узлов, паранефральной клетчатки.

Преимуществом МРТ является возможность её применения при непереносимости контрастных препаратов, содержащих йод, а также при ХПН, когда введение контрастных веществ противопоказано.

Биопсия почек для диагноза не имеет большого значения в связи с очаговым характером поражения.

В диагностике хронического пиелонефрита важную роль играют анамнестические указания на перенесённые ранее эпизоды острого пиелонефрита (в том числе гестационного у женщин), цистита, других инфекций мочевого тракта.

Дифференциальная диагностика

При остром пиелонефрите необходимо исключить холецистит, панкре­атит, аппендицит, у женщин — аднексит (и другую гинекологическую патологию), у мужчин — заболевания простаты. У детей, больных пожилого и старческого возраста следует иметь в виду необходимость дифференци­альной диагностики острого пиелонефрита с острыми инфекциями (грипп, пневмония, некоторые кишечные инфекции). Большие трудности возникают при дифференциальной диагностике апостематозного нефрита. В этих случаях наиболее диагностически достоверна компьютерная томография. Диагностические критерии острого пиелонефрита:

Ø боль в поясничной области, лихорадка, озноб, избыточная потливость, дизурия;

Ø положительный симптом Пастернацкого;

Ø положительные результаты экспресс-теста на бактериурию и лейкоцитурию.

У женщин нужно исключить гинекологическую патологию, у мужчин – заболевания простаты.

Хронический пиелонефрит латентного течения по клинической кар­тине сходен с хроническим ГН латентного течения, хроническим интерстициальным нефритом, гипертонической болезнью, а также туберкулё­зом почек, поэтому дифференциальная диагностика основывается на выявлении асимметричного характера поражения почек (сцинтиграфия, экскреторная урография, УЗИ), характерных изменений осадка мочи, данных анамнеза.

ЛЕЧЕНИЕ

 Основные принципы лечения:

Лечение пиелонефрита должно быть комплексным, длительным, инди­видуальным, направленным на устранение причины в каждом конкретном случае.

Перед началом лечения необходимо:

Ø исключить факторы, утяжеляющие течение заболевания (обструкцию мочевых путей, СД, беременность и др.);

Ø установить вид возбудителя, его чувствительность к антибиотикам и химиопрепаратам;

Ø уточнить состояние уродинамики (отсутствие или наличие нарушений пассажа мочи);

Ø определить степень активности инфекционно-воспалительного про­цесса;

Ø оценить функцию почек.

 Лечение хронического пиелонефрита условно подразделяется на два эта­па:

Ø лечение в период обострения (практически не отличается по своим принципам от лечения острого пиелонефрита);

Ø противорецидивное лечение.

Антибактериальные препараты, применяемые для лечения пиелонефри­та, должны обладать высокими бактерицидными свойствами, широким спектром действия, минимальной нефротоксичностью и выделяться с мо­чой в высоких концентрациях. Используют следующие средства:

Ø антибиотики;

Ø нитрофураны;

Ø нефторированные хинолоны (производные налидиксовой и пипемидие-вой кислоты);

Ø производные 8-оксихинолина;

Ø сульфаниламиды;

Ø растительные уроантисептики.

 Основой антибактериальной терапии являются антибиотики, и среди них группа бета-лактамов: аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин) характеризуются весьма высокой природной активностью в отношении ки­шечной палочки, протея, энтерококков. Основным их недостатком являет­ся подверженность действию ферментов — бета-лактамаз, вырабатываемых многими клинически значимыми возбудителями. В настоящее время ами­нопенициллины не рекомендованы для лечения пиелонефрита (за исклю­чением пиелонефрита беременных) из-за высокого уровня резистентных штаммов Е. coli (свыше 30%) к этим антибиотикам, поэтому препаратами выбора при эмпирической терапии являются защищенные пенициллины (амоксициллин + клавуланат, ампициллин + сульбактам), высокоактивные в отношении как грамотрицательных бактерий, продуцирующих бета-лак тамазы, так и в отношении грамположительных микроорганизмов, включая пенициллинорезистентные золотистые и коагулазонегативные стафилококки. Уровень резистентности штаммов кишечной палочки к защищенным пенициллинам не высок. Назначают амоксициллин + клавуланат внутрь по 625 мг 3 раза в сутки или парентерально по 1,2 г 3 раза в сутки в течение 7—10 дней.

Антисинегнойные пенициллины не рекомендуется применять в качестве монотерапии, так как возможно быстрое развитие устойчивости микроорганизмов в процессе лечения, поэтому используют комбинации этих препаратов с ингибиторами бета-лактамаз (тикарциллин + клавулановая кислота, пиперациллин + тазобактам) или в сочетании с аминогликозидами или фторхинолонами. Препараты назначаются при осложнённых формах пиелонефрита, тяжёлых госпитальных инфекциях мочевыделительной системы.

Наряду с пенициллинами широко применяют и другие (3-лактамы, в первую очередь цефалоспорины, которые накапливаются в паренхиме почки и моче в высоких концентрациях и обладают умеренной нефротоксичностью. Цефалоспорины занимают в настоящее время первое место среди всех антимикробных средств по частоте применения у стационарных больных.

В зависимости от спектра антимикробного действия и степени устой­чивости к бета-лактамазам цефалоспорины подразделяются на четыре поколения. Цефалоспорины 1-го поколения (цефазолин и др.) ввиду ог­раниченного спектра активности (преимущественно грам положительные кокки, включая пенициллинорезистентные Staphylococcus aureus) при ост­ром пиелонефрите не применяются. Более широким спектром активности, включающим кишечную палочку и ряд других энтеробактерий, характе­ризуются цефалоспорины 2-го поколения (цефуроксим и др.). Они ис­пользуются в амбулаторной практике для лечения неосложнённых форм пиелонефрита. Чаще действие этих препаратов шире, чем препаратов 1-го поколения (цефазолин, цефалексин, цефрадин и др.). При осложнённых инфекциях используют цефалоспорины 3-го поколения как для приёма внутрь (цефиксим, цефтибутен и др.), так и для парентерального введе­ния (цефотаксим, цефтриаксон и др.). Для последнего характерны более длительный период полувыведения и наличие двух путей выведения — с мочой и желчью. Среди цефалоспоринов 3-го поколения некоторые препа­раты (цефтазидим, цефоперазон и ингибитор защищённый цефалоспорин цефоперазон+сульбактам) активны против синегнойной палочки. Цефа­лоспорины 4-го поколения (цефепим), сохраняя свойства препаратов 3-го поколения в отношении грамотрицательных энтеробактерий и Pseudomonas aeruginosa, более активны в отношении грам положительных кокков.

При лечении осложнённых форм пиелонефрита, серьёзных внутрибольничных инфекциях применяют аминогликозиды (гентамицин, нетилмицин, тобрамицин, амикацин), которые оказывают мощное бактерицидное действие на грамотрицательные бактерии, в том числе на синегнойную палочку, являясь при них средствами выбора. В тяжёлых случаях их комби­нируют с пенициллинами, цефалоспоринами. Особенностью фармакокинетики аминогликозидов является их плохое всасывание в ЖКТ, поэтому их вводят парентерально. Препараты выводятся почками в неизменном виде, при почечной недостаточности необходима коррекция дозы. Основными недостатками всех аминогликозидов являются выраженная ототоксичность и нефротоксичность. Частота снижения слуха достигает 8%, поражения почек (неолигурическая почечная недостаточность; как правило, обрати­мая) — 17%, что диктует необходимость контролировать уровень калия, мочевины, креатинина сыворотки крови во время лечения. В связи с до­казанной зависимостью выраженности нежелательных реакций от уровня концентрации препаратов в крови предложено введение полной суточной дозы препаратов однократно; при таком же режиме дозирования уменьша­ется риск нефротоксического действия.

В последние годы препаратами выбора в лечении пиелонефрита как в амбулаторных условиях, так и в стационаре, считаются фторхинолоны 1-го поколения (офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), которые актив­ны в отношении большинства возбудителей инфекции мочеполовой системы и обладают низкой токсичностью, длительным периодом полувыведе­ния, что даёт возможность приёма 1—2 раза в сутки; хорошо переносятся, больными, создают высокие концентрации в моче, крови и ткани почки могут применяться внутрь и парентерально (исключение норфлоксацин применяется только перорально).

Препараты нового (2-го) поколения фторхинолонов (предложены для применения после 1990 г.): левофлоксацин, ломефлоксацин, спарфлокса-цин, моксифлоксацин — проявляют существенно более высокую активность в отношении грамположительных бактерий (прежде всего пневмококков при этом по активности в отношении грамотрицательных бактерий не уступают ранним (исключение составляет синегнойная палочка).

Наиболее высокой активностью против P. aeruginosa обладает ципрофлоксацин.

В большинстве случаев при пиелонефрите фторхинолоны применяются внутрь, при тяжёлых формах, генерализации инфекции — парентерально возможна «ступенчатая» терапия).