Знание темы необходимо для решения профессиональных задач по диагностике и лечению больных хроническим пиелонефритом. Изучение темы обеспечивается знанием и повторением курса нормальной анатомии и физиологии, пропедевтики внутренних болезней, клинической радиологии, клинической фармакологии.
2. Цель занятия: знать этиологию, патогенез, клиническую картину, осложнения, лечение хронического пиелонефрита.
3. Студенты должны уметь:
1. Установить наличие инфекционно-воспалительного поражения мочевого тракта
2. Доказать наличие поражения почек
3. Определить стадию и фазу хронического пиелонефрита, факторы способствующие хронизации процесса
4. Провести дифференциальный диагноз
5. Назначить индивидуальную терапию
Вопросы для подготовки к занятию (контроль исходного уровня)
1. Этиология и патогенез хронического пиелонефрита
2. Клиническая классификация хронического пиелонефрита
3. Клинические проявления и патогенез основных синдромов хронического пиелонефрита
4. Характеристика отдельных форм хронического пиелонефрита (латентная, на фоне МКБ)
5. Лечение хронического пиелонефрита.
Оснащение занятия
1. Больные с клинической картиной хронического пиелонефрита.
1. Результаты лабораторного и инструментального обследования больного с хроническим пиелонефритом: клинический анализ крови, клинический анализ мочи, биохимическое исследование крови, пробы Реберга, исследование мочи по Нечипоренко, Зимницкому, динамической сцинтиграфии почек, УЗИ почек.
План проведения занятия
1. | Введение, создание мотивации для изучения темы | - 10 минут |
2. | Проведение контроля исходного уровня знания (тестовый контроль) | - 10 минут |
3. | Опрос студентов, обсуждение вопросов, решение ситуационных задач | - 10 минут |
4. | Самостоятельная курация больных в палате, в том числе тематических больных | - 60 минут |
5. | Клинический разбор по теме занятия | - 60 минут |
6. | Обсуждение результатов курации, оценка итогового уровня знаний (клинические задачи) | - 20 минут |
7. | Заключение: подведение итогов (бально-рейтинговая система). Задание на следующее занятие | - 10 минут |
III. КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР БОЛЬНОГО АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА (ЭТАПЫ ДИАГНОЗА
Установление наличия инфекционно-воспалительного поражения мочевыводящих путей (пиелита, цистита).
Клинические признаки: пиелит в анамнезе, дизурические симптомы (резь и боли при мочеиспускании, задержка или учащенное мочеиспускание, боли в пояснице); общие признаки воспаления: лихорадка, познабливание, лейкоцитоз, повышенная СОЭ; длительность заболевания. Лабораторные данные: анализ мочи (лейкоцитурия); проба Нечипоренко, бактериурия (больше 5000 в 1 мл); «активные» лейкоциты (клетки Штейнгеймера-Мельбина); посев мочи с определением возбудителя. При наличии пиурии следует установить место ее происхождения (подмывание, катетеризация, трехстаканная проба). При малых изменениях мочи – провокационный тест с преднизолоном.
Приведение доказательств поражения почек.
Клинические симптомы: артериальная гипертензия, возникшая на фоне дизурических эпизодов и не связанная с другими причинами, полидипсия и полиурия, могут быть проявления хронической почечной недостаточности.
Дополнительные методы исследования:
- обычный анализ мочи: протеинурия, цилиндры, почечный эпителий;
- признаки поражения канальцев (канальцевой недостаточности): полиурия, никтурия и изогипостенурия (проба по Зимницкому), снижение канальцевой реабсорбции (проба Реберга);
- признаки поражения чашечно-лоханочной системы: внутривенная или ретроградная пиелография, ультразвуковые исследования;
- признаки неравномерного поражения почек: раздельное исследование функции почек – то же и радиоизотопная ренография.
Сочетание признаков воспаления мочевого тракта и неравномерного (в том числе одностороннего) поражения почек с учетом анамнеза и наличия предрасполагающих факторов в целом достаточно для диагноза хронического пиелонефрита. При этом следует учитывать, что хронический пиелонефрит – наиболее частое заболевание почек у лиц пожилого и старческого возраста.
Определение стадии и фазы заболевания
Латентная стадия: отсутствие жалоб, удовлетворительное общее состояние, может быть артериальная гипертензия. Функция почек сохранена. В анализе мочи разная степень лейкоцитурии или норма.
Стадия канальцевой недостаточности: поли- и никтурия, гипогидратация. При лабораторных исследованиях: изогипостенурия, снижение канальцевой реабсорбции, гипонатриемия, гипохлоремический ацидоз.
Стадия тотальной почечной недостаточности: признаки уремической интоксикации – слабость, диспепсия, похудание, анемия и др. Снижение клубочковой фильтрации до 20-30 мл/мин, повышение уровня мочевины и креатинина в крови метаболический ацидоз.
Фаза обострения: проявленияактивного воспаления – дизурия, повышение температуры, в моче пиурия и бактериурия.
Фаза ремиссии: уменьшение или исчезновение субъективных и лабораторных нарушений.
Следует установить факторы, способствующие развитию и сохранению хронического заболевания почек или переходу острого пиелонефрита в хронический: первичные урологические заболевания (камни, опухоли простата, стриктуры), общие причины (сахарный диабет, ожирение, подагра), неправильное или недостаточное лечение острого пиелонефрита, повторные инфекции, иммунологические нарушения.