Рекомендации по применению

· Метотрексат назначают 1 раз в неделю (перорально или парентерально); более частый приём может привести к развитию острых и хронических токсических реакций.

· Дробный приём с 12-часовым интервалом (в утренние и вечерние часы).

· В случае отсутствия эффекта при пероральном приёме (или при развитии токсических реакций со стороны ЖКТ) перейти на парентеральное введение (в/м или п/к). Отсутствие эффекта при пероральном приёме метотрексата может быть связано с низкой абсорбцией в ЖКТ.

· Начальная доза метотрексата 7,5 мг/нед, а у лиц пожилого возраста и с нарушением функции почек 5 мг/нед. Не назначать пациентам с почечной недостаточностью. Не назначать пациентам с тяжёлым поражением лёгких.

· Эффективность и токсичность оценивают примерно через 4 нед; при нормальной переносимости дозу метотрексата увеличивают на 2,5 — 5 мг в неделю.

· Клиническая эффективность метотрексата имеет зависимость от дозы в диапазоне от 7,5 до 25 мг/нед. Приём в дозе более 25—30 мг/нед нецелесообразен (нарастание эффекта не доказано).

· Для уменьшения выраженности побочных эффектов при необходимости рекомендуется:

ü использовать НПВП короткого действия

ü избегать назначения ацетилсалициловой кислоты (и по возможности - диклофенака)

ü в день приёма метотрексата заменять НПВП на ГК в низких дозах

ü принимать метотрексат в вечернее время

ü уменьшить дозу НПВП до и/или после приёма метотрексата

ü перейти на приём другого НПВП

ü перейти на парентеральное введение метотрексата

ü назначить противорвотные средства

ü принимать фолиевую кислоту в дозе 5-10 мг/нед после приёма метотрексата (приём фолиевой кислоты снижает риск развития гастроэнтерологических и печёночных побочных эффектов и цитопении

ü исключить приём алкоголя (увеличивает токсичность метотрексата), веществ и пищевых продуктов, содержащих кофеин (снижает эффективность метотрексата)

ü исключить приём JIC с антифолатной активностью (в первую очередь ко-тримоксазола).

· При передозировке метотрексата (или развитии острых гематологических побочных эффектов) рекомендуется приём фопиниковой кислоты (15 мг каждые 6 ч), 2—8 доз в зависимости от дозы метотрексата.

Таблица 5. Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими метотрексат

Обследования до назначения терапии	В динамике
Рентгенография грудной клетки	Повторить при развитии кашля и одышки
Общий анализ крови	Каждую неделю до достижения стабильной дозы, затем каждый месяц
Печёночные ферменты (ACT и AJIT)	Каждую неделю до достижения стабильной дозы, затем каждые 4 нед
Мочевина и креатинин	Каждые 6-12 мес

Производные 4-аминохинолина

· Уступают по клинической эффективности другим БПВП.

· Не замедляют прогрессирование деструкции суставов.

· Положительно влияют на липидный профиль.

· Хлорохин (Делагил) чаще приводит к побочным эффектам, чем гидроксихлорохин (плаквенил).

· Потенциальные показания для применения:

ü ранняя стадия, низкая активность, отсутствие факторов риска неблагоприятного прогноза

ü недифференцированный полиартрит при невозможности исключить дебют системного заболевания соединительной ткани.

Рекомендации по применению

· Не превышать суточную дозу: гидроксихлорохин 400 мг (6,5 мг/кг), хлорохин 200 мг (4 мг/кг).

· Проводить офтальмологический контроль до назначения производных аминохинолина и каждые 3 мес в процессе лечения: расспрос пациента о зрительных расстройствах; исследование глазногодна (пигментация); исследование полей зрения.

· Не назначать больным с неконтролируемой артериальной гипертензий и диабетической ретинопатией.

· Не применять одновременно с ЛС, имеющими сродство к меланину (фенотиазины, рифампицин).

· Объяснять пациенту необходимость самоконтроля нарушений зрения.

· Рекомендовать ношение защитных очков в солнечную погоду (вне зависимости от сезона).

Таблица 6. Рекомендации по приёму 4-аминохинолинов

Масса тела (кг)	Дозы
57-61	1 -й день (воскресенье) — 200 мг; в остальные дни по 400 мг в день
53-56	2 дня (воскресенье, четверг) 200 мг, в остальные дни по 400 мг в день
49-52	3 дня (воскресенье, среда, пятница) 200 мг, в остальные дни по 400 мг вдень
44-48	3 дня (воскресенье, среда, пятница) 400 мг, в остальные дни по 200 мг в день
40-43	2 дня (четверг, воскресенье) 400 мг, в остальные дни по 200 мг в день

Примечание. Снизить дозу при заболеваниях печени и почек

Сульфасалазин

· По эффективности не уступает другим БПВП

· Важный компонент комбинированной терапии (в первую очередь с метотрексатом и лефлуномидом).

· Можно использовать у пациентов, которым противопоказано лечение метотрексатом.

· Побочные эффекты при правильном мониторинге хорошо контролируются:

ü наиболее часто побочные реакции развиваются в первые 2—3 мес лечения

ü развитие цитопении (и даже агранулоцитоза) может наблюдаться в любой период болезни (необходим гематологический контроль на всём протяжении лечения).

Рекомендации по применению.

· Обычно используемая доза у взрослых 2 г (1,5-3 г, 40 мг/кг/день) по 1 г 2 раза в день с едой: 1-я неделя - 500 мг; 2-я неделя — 1000 мг; 3-я неделя — 1500 мг; 4-я неделя - 2000 мг.

· При появлении болей в горле, язв во рту, лихорадки, выраженной слабости, кровоточивости, кожного зуда пациенты должны немедленно самостоятельно отменить препарат.

Таблица 7. Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими сульфасалазин

Обследования до назначения терапии	В динамике
Общий анализ крови	Каждые 2 нед до достижения стабильной дозы, затем каждые 6 нед
Печёночные ферменты (ACT и АЛТ)	Каждые 6 нед
Мочевина и креатинин	Каждые 3 мес
АНФ	При подозрении на развитие лекарственной волчанки
Протокол десенситизации у пациентов с потенциальной гиперчувствительностью к препарату	Стартовая доза составляет 50 мг, с постепенным её удвоением в течение 4 — 7 дней