«Полный» ответ
· Увеличение числа гранулоцитов до 2,0х 109/л и улучшение 2 из следующих параметров:
§ Снижение частоты инфекционных осложнений (по крайней мере на 50%).
§ Снижение частоты кожных язв (по крайней мере на 50%).
§ Снижение частоты приступов лихорадки (по крайней мере на 50%).
·Увеличение числа гранулоцитов до 1,0—2,0х109/л и улучшение 2 из следующих параметров:
§ Снижение частоты инфекционных осложнений на 25%.
§ Снижение частоты кожных язв (по крайней мере на 25%).
§ Снижение частоты приступов лихорадки (по крайней мере на 25%).
ЛЕЧЕНИЕ ВНЕСУСТАВНЫХ (СИСТЕМНЫХ) ПРОЯВЛЕНИЙ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА
Контролируемых исследований не проводилось.
Рекомендации по лечению экстраартикулярных проявлений РА:
· Перикардит или плеврит — ГК(1 мг/кг) + БПВП.
· Интерстициальное заболевание лёгких — ГК (1 — 1,5 мг/кг) + циклоспорин А или циклофосфамид; избегать назначения метотрексата.
· Изолированный дигитальный артериит — симптоматическая сосудистая терапия.
· Системный ревматоидный васкулит – интермиттирующая пульс-терапия циклофосфамидом (5мг/кг/сут) и метилпреднизолоном (1 г/сут) каждые 2 нед в течение 6 нед, с последующим удлинением интервала между введениями; поддерживающая терапия — азатиоприн; при наличии криоглобулинемии и тяжёлых проявлений васкулита целесообразно проведение плазмафереза.
|
|
· Кожный васкулит — метотрексат или азатиоприн.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ
По современным стандартам лечение РА должно основываться на следующих основных принципах:
· Основная цель — достижение полной (или хотя бы частичной) ремиссии.
· Для достижения этой цели:
§ лечение БПВП должно начинаться как можно раньше;
§ лечение должно быть максимально активным с изменением (при необходимости) схемы лечения в течение 2 — 6 мес;
§ при выборе терапии необходимо учитывать:
ü факторы риска неблагоприятного прогноза, к которым относятся высокие титры РФ, увеличение СОЭ и СРБ, быстрое развитие деструкции в суставах.
ü продолжительность периода между появлением симптомов и началом терапии БПВП: если он более 6 мес, терапия должна быть более активной;
§ при наличии факторов риска средством выбора является метотрексат (начальная доза 7,5 мг/нед) с быстрым (в течение примерно 3 мес) увеличением дозы до 20-25 мг/нед;
§ эффективность терапии следует оценивать с использованием стандартизованных клинических и рентгенологических критериев (см. Приложение).
ЛЕЧЕНИЕ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА В СТАДИИ НЕОБРАТИМЫХ СТРУКТУРНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ (END-STAGE) СУСТАВОВ
Цели терапии
· уменьшение боли
· предохранение развития необратимых изменений в непоражённых суставах
|
|
· поддержание функции суставов.
Таблица 11. Рекомендации по выбору терапии ревматоидного артрита в зависимости от активности (вариантов) болезни
Низкая активность(лёгкий):DAS <2,4 Клинико-лабораторная характеристика: · артралгии · припухлость/болезненность менее 5 суставов · отсутствие внесуставных проявлений отсутствие (или низкие титры) РФ отсутствие анти-ЦЦП · нормальный или умеренно повышенный уровень СОЭ и СРБ · отсутствие эрозий в мелких суставах кистей и стоп | Стандартные НПВП (при отсутствии факторов риска) Ингибиторы ЦОГ-2 (при наличии факторов риска) Гидроксихлорохин или сульфасалазин (при более выраженных признаках активности) Внутрисуставное введение ГК (при необходимости) |
Умеренная активность (умеренно тяжёлый): DAS 2,4-3,7 Клинико-лабораторная характеристика: · артрит 6—20 суставов · отсутствие внесуставных проявлений умеренные титры РФ · умеренное увеличение СОЭ и СРБ · остеопения, умеренное сужение суставных щелей и небольшие единичные эрозии в мелких суставах кистей и стоп | НПВП в полных противовоспалительных дозах Метотрексат Лефлуномид(при противопоказаниях к применению метотрексата) Гидроксихлорохин+сульфасалазин При неэффективности: · заменить НПВП · внутрисуставное введение ГК · системное назначение ГК |
Высокая активность(тяжёлый): DAS >3,7 · Клинико -лабораторная характеристика: артрит более 20 суставов · быстрое нарушение функции суставов · стойкое увеличение СОЭ и СРБ · высокие титры РФ внесуставные проявления | НПВП Метотрексат Комбинированная терапия: метотрексат + сульфасалазин + гидроксихлорохин, метотрексат + циклоспорин А, метотрексат + инфликсимаб |
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Показания к экстренной или неотложной операции
· Сдавление нерва вследствие синовита или тендосиновита
· Угрожающий или совершившийся разрыв сухожилия
· Атлантоосевой подвывих, сопровождающийся неврологической симптоматикой
· Деформации, затрудняющие выполнение простейших повседневных действий
· Тяжёлые анкилозы или дислокации нижней челюсти
· Наличие бурситов, нарушающих работоспособность больного, а также ревматических узелков, имеющих тенденцию к изъязвлению.
Относительные показания к операции
· Резистентные к лекарственной терапии синовиты, тендосиновиты или бурситы
· Выраженный болевой синдром
· Значительное ограничение движений в суставе
· Тяжёлая деформация суставов.
Основные виды оперативного лечения: протезирование суставов, синовэктомия, артродез.