Рекомендации по применению

· По 100 мг/сут в течение 3 дней («насыщающая» доза), затем по 20 мг/сут.

· При использовании «насыщающей» дозы нарастает риск прерывания лечения из-за развития побочных эффектов; требуется тщательный мониторинг побочных реакций.

· В настоящее время большинство экспертов рекомендуют начинать лечение лефлуномидом в дозе, начиная с 20 мг/сут (или даже 10 мг/сут); медленное нарастание клинического эффекта рекомендуется компенсировать интенсификацией сопутствующей терапии (например, низкими дозами ГК).

 

Таблица 8. Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими лефлуномид

Обследования до назначения терапии	В динамике
Общий анализ крови	Каждые 2 нед в течение 24 нед, затем каждые 8 нед
Печёночные ферменты (ACT и AJIT)	Каждые 8 нед
Мочевина и креатинин	Каждые 8 нед
АД	Каждые 8 нед

Препараты золота для парентерального приёма

· Не уступают по эффективности метотрексату и сульфасалазину.

· Более токсичны, чем большинство БПВП: побочные эффекты могут развиваться в любой период терапии и даже после завершения лечения; необходим тщательный мониторинг.

Препараты «второго ряда»: рекомендуется использовать только при неэффективности и противопоказаниях для назначения метотрексата, лефлуномида и сульфасалазина.

Рекомендации по применению.

Лечение начинают с пробной дозы 10 мг в 1-ю неделю, во 2-ю - 20 мг, в 3-ю - 50 мг. Эта доза вводится 1 раз в неделю в течение 8—12 мес до явной клинико-лабораторной стабилизации или ремиссии, после чего вдвое уменьшают дозу или удлиняют интервалы между инъекциями. При хорошей эффективности и переносимости лечение продолжают годами (3—5 лет) 1 раз в месяц.

Таблица 9. Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими парентеральные препараты золота

Обследования до назначения терапии	В динамике
Общий анализ крови	Перед каждой инъекцией
Общий анализ мочи	Перед каждой инъекцией
Исключить наличие сыпи/язвочек во рту	Перед каждой инъекцией

Циклоспорин

Рекомендуется применять при неэффективности других БПВП. В то же время для циклоспорина характерны: высокая частотапобочных эффектов и высокая частота нежелательных лекарственных взаимодействий.

 

Таблица 10. Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими циклоспорин

Обследования до назначения терапии	В динамике
АД	Каждые 2 нед до достижения стабильной дозы, далее 1 раз в месяц
Концентрация креатинина и мочевины	Каждые 2 нед до достижения стабильной дозы, далее 1 раз в месяц
Общий анализ крови	1 раз в месяц до достижения стабильной дозы, далее 1 раз в 3 месяца
АСТ/АЛТ	1 раз в месяц до достижения стабильной дозы, далее 1 раз в 3 месяца
Липидный профиль	1 раз в 6 месяцев

Азатиоприн, D-пеницилламин, циклофосфамид, хлорамбуцил

· Применяются редко (в первую очередь из-за побочных эффектов и отсутствия достоверных данных о влиянии на прогрессирование поражения суставов).

· Потенциальное показание: неэффективность других БПВП (в первую очередь метотрексата, лефлуномида и инфликсимаба) или противопоказания к их назначению.

 

Инфликсимаб

· Применяется в комбинации с метотрексатом при его недостаточной эффективности, реже с другими БПВП.

· Эффективен у пациентов с недостаточным «ответом» на метотрексат при раннем и позднем РА.

· Эффект развивается быстрее, чем на фоне лечения другими БПВП.

· Более эффективен, чем пульс-терапия метилпреднизолоном.

· Относительно безопасен у носителей вируса гепатита С.

· Побочные эффекты, требующие прерывания лечения, возникают реже, чем на фоне лечения другими БПВП.

Показания и противопоказания для применения инфликсимаба

Показания

· Отсутствие эффекта («неприемлемо высокая активность болезни») на фоне лечения метотрексатом в максимально эффективной и переносимой дозе (до 20 мг/нед) в течение 3 мес или другими БПВП; 5 и более припухших суставов; увеличение СОЭ более 30 мм/ч или СРБ более 20 мг/л.

· Соответствует DAS >3,2; неэффективность других БПВП (при наличии противопоказаний для назначения метотрексата); необходимость снижения дозы ГК.

· При наличии противопоказаний к назначению стандартных БПВП инфликсимаб можно использовать в качестве первого БПВП.

Противопоказания

· Отсутствие лечения одним или более БПВП (в первую очередь метотрексатом) в полной терапевтической дозе.

· Купирование обострений.

· Тяжёлые инфекционные заболевания (сепсис, септический артрит, пиелонефрит, остеомиелит, туберкулёзная и грибковая инфекции, ВИЧ, гепатиты В и С и др.), злокачественные новообразования.

· Беременность и лактация.

Рекомендации по оценке эффективности терапии инфликсимабом

· Снижение на 20% и более числа припухших суставов.

· Снижение на 20% и более лабораторных показателей (СОЭ, СРБ).

· Это соответствует снижению DAS до 1,2 или DAS на 3,2.

· Отсутствие положительной динамики вышеперечисленных показателей через 12 нед лечения свидетельствует о неэффективности терапии.

Рекомендации по применению

· Лечение проводится под контролем врача-ревматолога, имеющего опыт диагностики и лечения РА.

· Внутривенные инфузии в дозе 3 мг/кг, продолжительность инфузии – 2 ч.

· Через 2 и 6 нед после первого введения назначаются дополнительные инфузии по 3 мг/кг каждая, затем введения повторяют каждые 8 нед.

· При неэффективности увеличить вводимую дозу препарата или сократить промежутки времени между инъекциями.

· Необходимо наблюдение пациентов не менее 1—2 ч после инъекции для выявления посттрансфузионных побочных эффектов (должно быть доступно реанимационное оборудование).

· Повторное назначение инфликсимаба через 2—4 года после предшествующей инъекции может привести к развитию реакций гиперчувствительности замедленного типа.

· Степень риска при назначении повторных инъекций через временной интервал от 15 нед до 2 лет неизвестна, поэтому повторные инъекции через 15 нед и более не рекомендуются.