Профилактика туберкулёзной инфекции

· Диссеминация туберкулёзной инфекции — потенциально наиболее тяжёлое осложнение терапии инфликсимабом.

· Предварительный скрининг пациентов в отношении выявления туберкулёзной инфекции позволяет снизить риск её развития на фоне лечения инфликсимабом.

· У всех пациентов до начала лечения инфликсимабом и уже получающих лечение этим ЛС следует провести кожную туберкулиновую пробу (реакцию Манту) и рентгенологическое исследование лёгких.

· На фоне лечения инфликсимабом возможны «ложноотрицательные» результаты туберкулиновой пробы. Рекомендуются тщательное клиническое наблюдение и динамическое рентгенологическое исследование лёгких.

· При наличии отрицательной кожной пробы исследование следует повторить через неделю (у 10-15% пациентов возможно обнаружение положительных результатов). При отрицательном результате повторной пробы возможно назначение инфликсимаба.

· При положительной кожной пробе (реакция >0,5 см) следует провести рентгенологическое исследование лёгких. При отсутствии рентгенологических изменений рекомендуется провести лечение изониазидом (300 мг) и витамином В_б в течение 9 мес. Через 1 мес возможно назначение инфликсимаба.

· При положительной кожной пробе и наличии типичных признаков туберкулёза или кальцифицированных лимфатических узлов средостения (комплекс Гона) до назначения инфликсимаба необходимо провести не менее чем 3-месячную терапию изониазидом и витамином В_б. При назначении изониазида у пациентов старше 50 лет необходимо динамическое исследование печёночных ферментов.

Профилактика сердечной недостаточности

· При отсутствии клинических признаков сердечной недостаточности эхокардиография для выявления нарушения функции миокарда не требуется.

· При наличии компенсированной сердечной недостаточности (классы I и II по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации — NYHA) следует провести эхокардиографию:

§ при нормальной фракции выброса (>50%) назначить лечение на фоне тщательного мониторинга

§ не использовать высокие дозы (>3 мг/кг).

· При развитии сердечной недостаточности терапию следует прервать и не возобновлять.

Иммуноглобулин

· Данные, свидетельствующие об эффективности иммуноглобулина внутривенно, отсутствуют.

· Рутинное использование не рекомендуется.

КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ БПВП

Применяют 3 основных варианта комбинированной терапии.

· Начинать лечение с монотерапии с последующим назначением одного или нескольких БПВП (в течение 8—12 нед) при сохранении активности процесса (step-up).

· Начинать лечение с комбинированной терапии с последующим переводом на монотерапию (через 3—12 мес) при подавлении активности процесса (step- down).

· Проведение комбинированной терапии в течение всего периода болезни.

· Преимущества комбинированной терапии над монотерапией или определённой стратегии комбинированной терапии не доказаны.

· Имеются данные о более высокой эффективности комбинированной терапии — метотрексат и циклоспорин, метотрексат и лефлуномид, метотрексат и инфликсимаб, «тройная» терапия метотрексатом, сульфасалазином с или без гидроксихлорохина – по сравнению с монотерапией.

· По данным других авторов, комбинированная терапия метотрексатом и сульфасалазином или метотрексатом и циклоспорином обладает сходной эффективностью, но более высокой токсичностью по сравнению с монотерапией метотрексатом.

· На ранних стадиях РА комбинированная терапия (в качестве одного из её компонентов обязательно применяется метотрексат) эффективнее монотерапии любым БПВП, но чаще развиваются побочные эффекты.

· Необходим более тщательный мониторинг токсических реакций, чем при проведении монотерапии.

· Считают, что у пациентов с тяжёлым течением РА лечение следует начинать с комбинированной терапии, а у пациентов с умеренной активностью – с монотерапии с последующим переводом на комбинированную терапию при недостаточной эффективности лечения.

Наиболее перспективным методом комбинированной терапии на любой стадии РА является комбинация «метотрексат—инфликсимаб».

 

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ НА ФОНЕ БЕРЕМЕННОСТИ И КОРМЛЕНИЯ ГРУДЬЮ

· Избегать приёма НПВП, особенно воII и III триместрах беременности.

· Исключить приём БПВП.

· Можно продолжить лечение ГК в минимально эффективных дозах.

 

АНЕМИИ

· Анемия, как правило бессимптомная.

· Специфическое лечение не разработано.

Рекомендации по лечению пациентов с анемией

· Анемия вследствие хронического воспаления — интенсифицировать терапию БПВП, назначить ГК(0,5— 1 мг/кг в день).

· Макроцитарная — витамин В_|2 и фолиевая кислота.

· •Железодефицитная — препараты железа.

· Гемолитическая — ГК (60 мг/сут); при неэффективности в течение 2 нед — азатиоприн 50—150 мг/сут.

· Гемотрансфузии рекомендуются за исключением очень тяжёлой анемии, ассоциирующейся с риском кардиоваскулярных осложнений.

· Эффективность эритропоэтина не доказана. Его рекомендуют применять перед хирургическими операциями.

 

СИНДРОМ ФЕЛТИ

Контролируемых исследований не проводилось.

· Основные ЛС — соли золота парентерально, при неэффективности – метотрексат; тактика применения такая же, как и при других формах РА.

· Монотерапия ГК (>30 мг/сут) приводит только к временной коррекции гранулоцитопении, которая рецидивирует после снижение дозы ГК.

· У пациентов с агранулоцитозом показано применение пульс-терапии ГК по обычной схеме.

· Имеются данные о быстрой нормализации уровня гранулоцитов на фоне применения гранулоцитарно-макрофатального или (гранулоцитарного) колониестимулирующих факторов. Однако их введение может привести к тяжёлым побочным эффектами и обострению РА.