Показания для назначения низких доз ГК

· Подавление воспаления суставов до начала действия БПВП.

· Подавление воспаления суставов при обострении заболевания или развития осложнений терапии БПВП.

· Неэффективность НПВП и БПВП.

· Противопоказания к назначению НПВП (например, улиц пожилого возраста с «язвенным» анамнезом и/или нарушением функции почек).

· Достижение ремиссии при некоторых вариантах РА (например, при серонегативном РА у лиц пожилого возраста, напоминающем ревматическую полимиалгию).

При ревматоидном артрите глюкокортикоиды должен назначать только врач-ревматолог!

Пульс-терапия ГК

· применяется у пациентов с тяжёлыми системными проявлениями РА

· иногда позволяет достигнуть быстрого (в течение 24 ч), но кратковременного подавления активности воспаления суставов

· поскольку положительное влияние пульс-терапии ГК на прогрессирование деструкции суставов и прогноз не доказано, применение (без особых показаний) не рекомендуется.

Локальная (внутрисуставная) терапия

· Основные положения

Ø применяется для подавления артрита в начале болезни или обострений синовита в одном или нескольких суставах, улучшения функции суставов

Ø приводит только к временному улучшению

Ø влияние на прогрессирование деструкции суставов не доказано.

· Рекомендации

Ø повторные инъекции в один и тот же сустав не чаще 3 раз в год

Ø использовать стерильные материалы и инструменты

Ø промывать сустав перед введением ЛС

Ø исключить нагрузку на сустав в течение 24 ч после инъекции.

Таблица 2. Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими глюкокортикоиды

Побочные эффекты, требующие наблюдения	Обследования до назначения терапии	Наблюдение в динамике	Лабораторное обследование
Артериальная гипертензия, гипергликемия	АД, денситометрия у больных с высоким риском остеопороза	АД каждый визит, полиурия, полидипсия, отеки, одышка, нарушение зрения, ожирение	Определение глюкозы в моче и липидов в сыворотке 1 раз в год

БАЗИСНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

· Терапия БПВП должна проводиться всем без исключения пациентам с достоверным РА.

· Терапия БПВП уменьшает боль в суставах, улучшает функциональную активность и замедляет прогрессирование деструкции суставов.

· Эффективная терапия БПВП снижает общую стоимость медицинского обслуживания пациентов с РА.

· Длительность лечения БПВП не ограничена, даже несмотря на снижение активности заболевания и достижение ремиссии (возможно снижение дозы БПВП, если при этом не наступает обострения).

· Динамическое наблюдение за эффективностью и побочными эффектами лечения БПВП осуществляет врач-ревматолог и (в виде исключения) врач общей практики, но при консультативной поддержке врача-ревматолога.

Ограничения

Ø Эффективность и токсичность БПВП трудно прогнозировать.

Ø Длительные ремиссии редки, при прекращении лечения обычно наступает обострение.

Ø На фоне лечения БПВП деструкция суставов может прогрессировать, несмотря на снижение клинической активности заболевания и даже развитие клинической ремиссии.

Ø БПВП вызывают побочные реакции, что диктует необходимость тщательного мониторинга в процессе лечения; некоторые побочные реакции (потенциально смертельные) требуют немедленного прерывания лечения.

Ø Женщинам детородного возраста, принимающим БПВП, необходима контрацепция.

Таблица 3. Общая характеристика БПВП

Препараты	Эффект, мес	Доза	Основные побочные эффекты
Метотрексат	1-2	7,5—25 мг/нед внутрь дробно (максимально 25 мг/нед); + фолиевая кислота 1—5 мг/сут	Инфекции, желудочно-кишечные (тошнота, рвота, язвы слизистых оболочек полости рта, анорексия, диспепсия), алопеция, гематологические (цитопении)
Гидрокси-хлорохин	2-6	400 мг/сут (6 мг/кг/сут) внутрь в 2 приёма после еды	Ретинопатия
Сульфасала-зин	1-2	0,5 г/сут внутрь с постепенным увеличением до 2-3 г/сут в 2 приёма после еды	Желудочно-кишечные (тошнота, рвота, диспепсия, боли в животе, диарея); головокружение, головные боли, слабость, раздражительность; нарушение функции печени; лейкопения
Препараты золота	3-6	Вначале пробная доза 10 мг в/м, поддерживающая доза 25- 50 мг/нед до суммарной дозы 1000 мг; затем 50 мг в 2—4 нед	Кожная сыпь, язвенный стоматит, протеинурия
Азатиоприн	2-3	50-100 мг/сут внутрь; максимально 2,5 мг/кг/сут	Миелосупрессия, редко поражение печени, лихорадка, поражение ЖКТ, инфекции (герпес и др.), развитие опухолей
Пеницилла-мин	3-6	250—500 мг/сут внутрь в 2 приёма с постепенным увеличением до 750—1000 мг/сут	Сыпь, кожный зуд, протеинурия, гематурия, цитопения, гиперчувствительный пневмонит, волчаночно-подобный синдром, миопатия, миастения
Циклофос-фамид	2-3	50-100 мг/сут внутрь; максимально 2,5 мг/кг/сут	Тошнота, аменорея, миелосупрессия, геморрагический цистит, риск инфекции и опухолей
Циклоспорин	1-2	<5,0 мг/кг/сут	Повышение АД, отёки, нефропатия, головные боли, тремор, гирсутизм, инфекции, тошнота/рвота, диарея, диспепсия, гиперплазия дёсен
Инфликсимаб	Иногда после первого введения	Разовая доза 3 мг/кг, затем повторно в той же дозе через 2 и 6 нед, затем каждые 8 нед	Инфузионные реакции, инфекции

Таблица 4. Лабораторные и клинические нарушения, диктующие необходимость немедленного прекращения лечения противоревматическими препаратами

Нарушение	Препарат
Лейкоциты <4,0x10⁹/л	Все БПВП
Нейтрофилы <2,0x10⁹/л	Все БПВП
Тромбоциты < 150х 10⁹/л	Все БПВП
Протеинурия > + 1	Препараты золота, пеницилламин
Гематурия >+1	Препараты золота, пеницилламин
2-кратное увеличение ACT и АЛТ или ЩФ	Азатиоприн, циклоспорин, метотрексат, сульфасалазин
Сыпь и язвы в полости рта	Азатиоприн, метотрексат, пеницилламин, соли золота, сульфасалазин
Необъяснимое снижение уровня альбумина	Метотрексат
Внезапное появление кашля и одышки	Метотрексат
Увеличение креатинина на 30% от исходного	Циклоспорин
Повышение уровня калия	Циклоспорин
Значительное увеличение уровня липидов	Циклоспорин, лефлуномид
Кожный зуд	Циклоспорин
Реакция гиперчувствительности: поражение кожи, гепатит, пневмонит, агранулоцитоз, апластическая анемия	Сульфасалазин
«Сульфасалазиновый» синдром: лихорадка, сыпь, нарушение функции печени	Сульфасалазин
Кожная сыпь, напоминающая пузырчатку	Пеницилламин