2020-10-11
151
Для лечения РА используются следующие группы ЛС:
· ненаркотические анальгетические ЛС: НПВП
· «простые» анальгетики
· ГК
· базисные противовоспалительные препараты — БПВП (синтетические, биологические).
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
· Для уменьшения болей в суставах всем пациентам назначают НПВП: НПВП оказывают хороший симптоматический (анальгетический) эффект; НПВП не влияют на прогрессирование деструкции суставов.
· Лечение РА основано на применении БПВП.
· Лечение РА с использованием БПВП следует начинать как можно раньше, желательно в пределах 3 мес от момента появления симптомов болени: раннее начало лечения БПВП способствует улучшению функции и замедлению прогрессирования деструкции суставов; «позднее» назначение БПВП (через 3—6 мес от начала болезни) ассоциируется со снижением эффективности монотерапии БПВП; чем больше длительность болезни, тем ниже эффективность БПВП.
· Эффективность терапии следует оценивать стандартизованными методами (см. Приложение).
НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
· НПВП более эффективны, чем парацетамол.
· Лечение НПВП должно проводиться в сочетании с активной терапией БПВП.
· Частота развития ремиссии на фоне монотерапии НПВП очень низка (2,3 %).
· В общей популяции больных РА НПВП в эквивалентных дозах достоверно не различаются по эффективности, но отличаются по частоте побочных эффектов: поскольку эффективность НПВП у отдельных пациентов может существенно варьировать, необходим индивидуальный подбор наиболее эффективного НПВП у каждого пациента; подбор эффективной дозы НПВП проводится в течение 14 дней.
· Не следует превышать рекомендуемую дозу НПВП и ингибиторов ЦОГ-2: обычно это приводит к увеличению токсичности, но не эффективности лечения.
· Рекомендуется начинать лечение с назначения наиболее безопасных НПВП (короткий Т1/2, отсутствие кумуляции) и в минимально эффективной дозе.
· Не следует принимать одновременно 2 и более различных НПВП (за исключением низких доз аспирина).
· Ингибиторы (селективные) ЦОГ-2 не уступают в эффективности стандартным (неселективным) НПВП.
· При выборе НПВП необходимо принимать во внимание следующие факторы:
§ безопасность (наличие и характер факторов риска побочных эффектов)
§ наличие сопутствующих заболеваний
§ характер взаимодействия с другими ЛС, принимаемыми пациентом
§ стоимость.
· Все НПВП (а также селективные ингибиторы ЦОГ-2) чаще вызывают побочные эффекты со стороны ЖКТ, почек и сердечно-сосудистой системы, чем плацебо.
§ Селективные ингибиторы ЦОГ-2 реже вызывают поражение ЖКТ, чем стандартные НПВП.
§ При наличии в анамнезе тяжёлого поражения ЖКТ необходимо проведение противоязвенной терапии с использованием ингибиторов протонной помпы (омепразол) или мизопростола.
§ Хотя увеличение риска развития тромбозов на фоне лечения ингибиторами ЦОГ-2 (за исключением рофекоксиба) не доказано, до окончательного решения вопроса об их кардиоваскулярной безопасности необходимо предпринять следующие шаги:
ü детально информировать врачей и пациентов о потенциальных кардиоваскулярных побочных эффектах всех препаратов, обладающих характеристиками ингибиторов ЦОГ-2;
ü назначать их с особой осторожностью у пациентов, имеющих риск кардиоваскулярных осложнений;
ü проводить тщательное мониторирование кардиоваскулярных осложнений (особенно артериальной гипертензии) на протяжении всего времени приёма препаратов;
ü не превышать рекомендуемые дозы.
§ При парентеральном и ректальном путях введения НПВП уменьшают выраженность симптоматических гастроэнтерологических побочных эффектов, но не снижают риск развития тяжёлых осложнений (перфорация, кровотечение).
§ У пациентов с факторами риска НПВП-гастропатии лечение следует начинать с ингибиторов ЦОГ-2 (мелоксикам, целекоксиб, нимесулид).
Таблица 1. Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими НПВП
| Базовое лечение | В процессе лечения |
| Общий анализ крови, креатинин, АЛТ, АСТ | Общий анализ крови 1 раз в год. Печеночные пробы, креатинин (по мере необходимости) |
| При наличии факторов риска гастроэнтерологических побочных эффектов: обследование на наличие инфекции H.pylori, гастроскопия | «Черный» стул, диспепсия, тошнота/рвота, боли в животе, отеки, затруднение дыхания |
К факторам риска развития НПВП- гастропатии относят следующие:
• возраст старше 65 лет
• тяжелое поражение ЖКТ в анамнезе (язвы, кровотечение, перфорации)
• сопутствующие заболевания (сердечно-сосудистая патология и др.)
• приём высоких доз НПВП
• сочетанный приём нескольких НПВП (включая низкие дозы аспирина)
• приём ГК и антикоагулянтов
• инфекция Helicobacter pylori.
· Не следует назначать целекоксиб пациентам с аллергией к сульфаниламидам, ко-тримаксозолу в анамнезе.
ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
· ГК более эффективны, чем НПВП, и в некоторых случаях замедляют прогрессирование деструкции суставов.
· Соотношение эффективность/стоимость ГК лучше, чем у НПВП.
· При отсутствии особых показаний доза ГК не должна превышать 10 мг/сут (в пересчёте на преднизолон).
· ГК следует применять только в комбинации с БПВП.
Большинство побочных эффектов ГК является неизбежным следствием глюкокортикоидной терапии: чаще развиваются при длительном приёме высоких доз ГК; некоторые побочные эффекты развиваются реже, чем при лечении НПВП и БПВП (например, тяжёлое поражение ЖКТ); возможны профилактика и лечение некоторых побочных эффектов (например, глюкокортикоидного остеопороза).
