Инструментальная диагностика

8.12.2009

Лекция №8

Лечение ДКМП

Диагностика

· лаборатория - норма

· инструментальные

1 – ЭКГ (инфарктоподоб измен)

2 – R (↑ 3 и 4-й дуг)

3 – ЭхоКГ

В норме толщина МЖП 1-1,5см, тут м.б до 3,5-4,5 см

лечение МКД:

1 — этиотропное

2 — влияние на метаболизм

- рибоксин, цито-мак, фосфаден, оротат калия (?)

- препараты калия и магния (?)

- предуктал МВ (!)

3 — лечение НРС

4 — лечение НС

лечение миокардитов:

· режим (постельный – госпитализ) и диета (огранич соль, жидк, жиры, остальное можно)

· лечение синдрома ХСН (ИАПФ, БАБ, диуретики, СГ)

· медикаментозное:

1 — этиотропное

- п/вирусные

- а/б

2 — патогенетич

- НПВП

- ГКС (если вирусный миокардит, то в первые 10-12 дней ГКС нельзя исп,т.к подавляют выработку Ig-M)

- иммуномодуляторы

- цитостатики

- профил тромбоэмболий (гепарин,антиагреганты)

3 — симптоматич

- лечение ХСН

- лечение НРС и блокад. А\аритмики на фоне всопаленного миокарда могут действовать извращенно.

- СГ (не оптимально, они плохо действуют на воспаленный миокард и несуществено улучшают сократимость)

лечат по синдромам:

- ХСН (диуреткии,БАБ)

- аритмии и блокады (а\аритмики, а/агрег, А\коаг)

- профилактика тромбозов

- трансплантация сердца

Лечение ГКМП:

- препараты выбора — БАБ

- антагонисты кальция (недигидропиридиновые). Верапамил

БАБ и верапамил назнач только отдельно! Они тормозят гиперт ЛЖ!

- а/аритмики (дизопирамид)

- диуреткии (осторожно)

- ПП СГ, нитраты и периферич вазодилятаторы (увеличивают градиент давления)

- ОВ.

Алкогельная облация МЖП (ч/з бедрен.арт → в аорту → в перед межжелудочковую артерию ввод 15-20 мл 70% спирта, удал перегородку – вырез МЖП ч/з ПЖ).

«Диагностика и лечение заболеваний суставов»

РЕВМАТОИДНЫЙ ПОЛИАРТРИТ= РА

РА - это аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, к хар-ся развитием эрозивного артрита с системным воспалительным поражением внутр.органов.

Эпидемология:

- около 1%

- женщины болеют чаще в 3-4 раза

- может возникать в любом возрасте, но чаще в 40-50 лет

- высокая наследственная предрасположенность (особенно по женской линии)

классификация:

1 — основной диагноз

- серопозитивный по РФ

- серонегативный по РФ

- особые клинические формы (синдром Фелки и болезнь Стила)

2 — клиническая стадия

- очень ранняя (до 6 мес)

- ранняя (0,5-1 год)

- развернутая (1-2 года)

- поздняя (больше 2 лет)

3 — степень активности болезни

- низкая (I)

- средняя (II)

- высокая (III)

- ремиссия (0)

в основе активности — индекс DAS (desease activity score)-28 (28 суставов, к поражаются при РА). На 1-м месте поражение суставов кистей (чаще лучезапястные). Показатели:

- число болезненных суставов

- число припухлых суставов

- шкала болезненности (0-100%)

- СОЭ

4 — внесуставные проявления:

- ревматоидные узелки

- кожный васкулит (мелкие сосуды на кончиках пальцев)

- нейропатия (моно-, полинейропатия).

- Плеврит (сухой/ выпотной)

- перикардит (полисерозиты)

- «сухой» синдром = Шегрена (входит в клинику различных ревматических заболеваний (поражение слезных и слюнных желез)

- поражение глаз (склерит и т.д)

5 — инструментальная диагностика

- рентгенологическая стадия по Штейн-Брокеру

I — околосуставной остеопороз

II - + сужение суставной щели с единичными эрозиями

III + множественные эрозии и повывихи в суставах

IV + костный анкилоз

6 — иммунная характеристика

- есть АТ к циклическому пептиду (АТ-ЦЦП)

- нет

7 — функциональный класс (насколько человек полноценен в профессиональном и бытовом плане)

I — все может делать сам

II — больной себя может обслуживать, непрофессинальная деятельность сохранена, а проф - угнетена

III — процесс нарастает

IV — профессиональная непригодность, затруднения в самообслуживании (скрючены кисти, не может сам открытьь дверь).

8 — осложнения

- вторичный системный амилоидоз (смерть от НП)

- вторичный артроз

- системный остеопороз

- остеонекроз (концевые фаланги рассасываются)

- туннельные синдромы

- подвывих в атлантоаксиальном суставе

- атеросклероз (вторая причина смерти после амилоидоза — ОИМ или инсульт)

этиология: неизвестна

предрасполагающие факторы:

1 — экзогенные

- курение

- переохдаждение

- инсоляция

2 — эндогенные

- нарушение гормонального фона

- артифициальные аборты

- несостоявшиеся беременности

- генетическая предрасположенность

3 — инфекционные

клиника (синдромы):

I — продромальный период

- все его проявления неспецифичны

- утомляемость

- потливость

- субферилитет

- умеренная анемия

- повышение СОЭ

- потеря аппетита

- длится от нескольикх недель до нескольких месяцев

II — поражение суставов= суставной синдром

- суставы кистей рук

- лучезапястные суставы

- локтевой сустав

- коленные суставы

- голеностопные суставы

Характеристика суставного синдрома:

- локализация (всегда суставы кистей рук)

- внешний вид суставов («ласты моржа» = ульнарная девиация, «шея лебедя»,»бутоньерка»)

- симметричность поражения

- обе кисти одновременно

- истончение мышц,

- кисть атрофируется, кожа бледная, пергаментная, сухая

- боль — суточный ритм: утренняя скованность (по типу «перчаток», «носков», «корсета»), уменьшение боли к вечеру

III — внесуставные (системные) поражения:

1 — ревмаидные узелки (васкулит): плотные, безболезненные, кожа над ними не изменена, подвижны, локализация (сухожилия локтевого сустава, сухожилия кисти, ахиллово, волосистая часть головы, крестец, иногда во внтур.органах — н, в легких).

2 — кожный васкулит (артериит):

- васкулит сетчатки

3 — поражение легких

- поражаются все анатомические отделы легких (от трахеи до альвеол)

- чаще плеврит (сухой/ выпотной)

- фиброзирующий альвеолит (тоже часто). Разрастается коллаген и легкое замещается соединительной тканью (Смерть от ДН).

4 — поражение сердца:

- перикардит сухой / выпотной

- реже миокардит

- атеросклероз прогрессирующий очень быстро вне зависимости от факторов риска(поражение коронаров (ОИМ)

- коронарный артериит - очень редко

- эндокардит

- гранулематозный аортит

5 — поражение почек:

- вторичный амилоидоз (с развитием ПН)

- гломерулонефрит

- нефротический синдром

6 — поражение глаз

- эписклерит

- склерит

7 — синдром Шегрена= «сухой»

- кератоконъюнктивит

- паротит

- язва роговицы

- стоматит

8 — синдром Фелки.

Триада:

- хронический артрит

- спленомегалия (увеличивается в 4-5 раз)

- стойкая нейтропения (меньше 2 тыс ЛЦ)

IV — осложнения

критерии РА:

1 — утренняя скованность

2 — артрит более чем в 4 областях

3 — артрит суставов кистей

4 — симметричность

5 — ревматоидные узелки

6 - РФ

7 — рентгенологические изменения

если 4 из 7 есть, то диагноз почти 100%

лабораторная диагностика:

патогномоничных факторов нет (РФ есть в норме у 50% здоровых)

1 — анемический синдром

2 — воспаление в ОАК (Лцоз, повышение СОЭ и СРБ)

3- РФ (иногда)

4 — БАК

- снижение белка (теряется с почками)

- повышение аминотрансфераз

- дислипидемия

5 — жидкость в плевральной полости и перикарде

инструментальная диагностика:

1 — ЭКГ

2 — рентгенография легких

3 — ЭФГДС

4 — УЗИ почек

медикаментозное лечение:

1 — НПВП

- неселективные

- селективные

купирование симптомов болезни, скованности, снижают лихорадку, облегчают жизнь.

2 — ГКС

- исп в комбинации с НПВП

- дозу 10 мг/сут

- если очень высокая активность и много системных поражений, то 30-40 мг/сут

- курс 4-6 недель

- принципы назначения гормонов: 50% дозы в утренние и ранние часы (в 7, 11 и 12-13 часов).

- А отменяют начиная с вечерней дозы по 0,5 таблетки в 7 дней.

3 — базисные противовоспалительные

- метотрексат

- гидроксихлорохин= плаквенил

- сульфосалазин

- соли золота

4 — синтетические

5 — Биологические препараты

- в РФ исп только 3 препарата

- инфликсимаб= римикейд (подавляют иммунное воспаление)

- маптера= ледуксимаб (ингибитор активации Т-л)

- их вводят в/в капельно

- очень дорогие

профилактика: не существует

лечение пожизненно (меняют только дозу)

ДЕФОРМИРУЮЩИЙ ОСТЕОАРТРОЗ = ДОА

ДОА -хроническое заболевание нефинекционной природы, сопровождающееся деструкцией хряща и поражением околосуставной ткани.

Классификация: см в учебнике

1- по этиологии:

- первичный (55%).

поражение хряща начинается первоначально засчет постепенного повышения функциональной нагрузки на хрящ.

- вторичный (45%). Хрящ уже был поражен до ДОА (травма, авария, воспалени).

2 - Рентгенологические стадии

I — истончение хряща

II + узурация (зазубренность)

III +множественные узурации + субхондральный остеосклероз

IV +анкилоз сустава

3 - функциональные классы = РА

эпидемиология:

- чаще до 50 лет

- чаще мужчины (после 50 лет чаще женщины)

этиология:

- обменные расстройства

- повышение функциональной нагрузки на сустав (ожирение, стоячая профессия — продавцы, перенос тяжестей — грузчики или спортсмены)

клиника = суставной синдром

1 — локализация

- поражение суставов ног и позвоночника (коксартроз, гоноартроз, голеностопы)

- поражение суставов рук (на пальцах кистей рук образуются костные наросты (узелки Гебердена — дистальные фаланги и узелки Гушара — проксимальные фаланги)

2- изменяется форма сустава

- кожа над суставом не изменена

3 - асимметрия в 70% случаев

4 — боль: утром встает совсем здоровый. Если резко встанет, то идет «стартовая боль» (характерно для ДОА — кусочек вклинивается между суставными поверхностями). К концу дня ноги отваливаются.

+ м.б клиника синоввита

лабораторная диагностика:

никаких изменений (м.б маленький ЛЦоз при синовиите)

1 — рентген

2 -УЗИ крупных суставов

3 — пункция сустава

4 — эндоскопия сустава