Группы препаратов

Лечение

Основные методы диагностики

Патогенез стенокардии

6.04.2010

Лекция №21

Стадии ХПН

1. начальная — снижение СКФ до 40-60 мл/ мин (норма 80-125 мл/мин)
2. консервативная. СКФ = 15-40 мл/мин
3. терминальная — СКФ менее 15 мл/мин

«Диагностика и лечение стабильной ИБС»

(Скибицкий В.В)

ИБС — несоответствие между потребностями мокарда в кислороде и количеством кислорода, поступающего с кровью

• потребность миокарда в кислороде

- ЧСС

- сократимость миокарда

- преднагрузка и постнагрузка

• доставка кислорода к миокарду

- пропускная способность коронарных артерий

- диастолическое давление в аорте

- длительность диастолы

стабильная стенокардия

• снижает срок жизни на 8 лет!
• Страдает 17,5 млн человек в РФ, из них 10 млн — трудоспособного возраста
• только 30-40% пациентов знают о своем заболевании
• есть сочетание безболевой ишемии миокарда и болевых ангинозных приступов у одного больного
• на долю безболевой ишемии приходится 75-80% общего числа эпизодов ишемии (такая ишемия лечится типично)

стенокардия — клинический синдром, развивающийся при ишемии миокарда, который характеризуется преходящим дискомфортом и чувством сдавления за грудиной, как правило возникающие в состоянии физического или эмоционального напряжения и проходящее в состоянии покоя или при приеме нитроглицерина

- образование атероматозных бляшек

- снижение коронарного кровотока (ишемия миокарда)

- метаболические изменения миокарда

- ангинозные боли и нарушение систолической и диастолической функции миокарда

1. жалобы больного (только по ним иногда можно ставить диагноз стенокардии)
2. дополнительные исследования для:

- подтверждения диагноза

- оценки прогноза (определяет тактику лечения)

- выбора лечения

1. лабораторные исследования

• липидный профиль
• гемоглобин (анемия может провоцировать типичные ангинозные приступы)
• глюкоза
• АСТ, АЛТ

1. инструментальная

• ЭКГ
• СМ ЭКГ (при атипичной локализации боли видно депрессию ST на ЭКГ)
• ВЭМ
• ЧПЭС
• КАГ = золотой стандарт!

- протяженность патологического процесса

- характер, локализацию и степень сужения КА

- состояние коллатерального кровообращения

- неблагоприятные признаки: сужение ЛКА и др.

• перфузионная сцинтиграфия
• однофотонная эмиссионная томография миокарда

• цели лечения:

- продлить жизнь больного и улучшить прогноз

- предотвращать или уменьшить симптомы (улучшить качество жизни)

1. антагонисты кальция
2. СГ
3. антиагреганты (!)
4. АРА = сартаны
5. гепарин
6. нитраты
7. статины (!)
8. антиоксиданты
9. ИАПФ (!)
10. диуретики
11. панангин
12. метаболики
13. БАБ (!)
14. гормоны
15. антагонисты альдостерона

АВСД — антиагреганты — БАБ — статины — ИАПФ (эту группу назначают всем с ИБС при отсутствии противопоказаний). Только эти 4 группы препаратов улучшают прогноз и продляют жизнь пациента.

Предупреждение осложнений и улучшение жизни:

- эти 4 группы +

- реваскуляризация миокарда

антитромбоцитарные препараты

- аспирин

- клопидогрель

- тиклопидин

• аспирин блокаирует тромбоксансинтетазу (не образуется тромбоксан А-2)
• клопидогрель — ингибирует АДФ
• аспирин: начальная доза 75-150 мг
• можно использовать защищенные формы
• если аллергия на аспирин, или непереносимость, или есть бронхиальная астма (аспирин может вызывать бронхоконстрикцию), то используют клопидогрель
• в комбинации с аспирином можно использовать с диклофенаком
• но с ибупрофеном лучше аспирин не комбинировать

статины

• их действие более, чем просто гиполипидемическое
• если статины не снижают холестерин до нормы, то можно комбинировать «статины+ фибраты», «статины+ эндурацин»
• эзетимиб - можно комбинировать со статинами в малых дозах, он ингибирует абсорбцию холестерина из кишечника в печень, а статины блокируют синтез холестерина, получается двойное ингибирование

• ИНЕДЖИ — фиксированная комбинация статинов и эзетимиба

БАБ

• действуют на всех этапах сердечно-сосудистого континуума

• эффекты

- снижают потребность миокарда в кислороде засчет снижения ЧСС, сократимости и снижения АД

- удлиняют диастолу, увеличивают коронарный кровоток

- снижая напряжения миокарда, снижают субэндокардиальное давление

• показания к БАБ

- всем, кому не противопоказаны, особенно лицам, перенесшим ОИМ (лицам, перенесшим ОИМ, БАБ доказано улучшают прогноз)

• ограничения к назначению БАБ

- с внутренней симпатической активностью (пиндолол). Такие сильно ограничены для больных с ИБС, их собираются снять с назначений при ИБС.

- гидрофильные (атенолол). Их концентрация варьирует в зависимости от ОЦК, от оъема выпитой жидкости, эффект нестабильный.

- неселективные и короткодействующие (пропранолол = обзидан). Короткодействующие не применяют для длительного лечения, кроме того неселективные вызывают бронхоспазм. В течение суток может быть синдром рикошета, если назначать большие концентрации (по 1 таблетке 3 раза в день).

• Предпочтение

- ретардные формы продленного действия

- липофильные или амфофильные

- кардиоселективные

- без ВСА

- метаболически нейтральные

- легко дозируемые

- бета-блокаторы с вазодилятирующим действием

• лучшие препараты

- метопролол

- бисопролол

- бетаксолол

- небиволол

- карведилол

• критерии эффективности при ИБС — ЧСС в покое

- ЧСС поддерживать в пределах 55-60/ минуту

- у больных с выраженной стенокардией надо стремиться к 50 /минуту при условии отсутствия неприятных ощущений (шаткая походка, головокружение) и АВ-блокады

• противопоказания для БАБ

- интервал PQ > 0,24 сек

- ЧСС > 50 в минуту

- АД систолическое < 90 мм.рт.ст.

- АВ-блокада II- III степени

- бронхиальная астма и др.ХОБЛ

ИАПФ

• целесообразно использовать:

- сочетание ИБС с гипертонией, сахарным диабетом

- перенесенный ОИМ

- сочетание ИБС с бессимптомной дисфункцией миокарда

• рамиприл
• пириндоприл

• при непереносимости ИАПФ их можно заменить одним из сартанов: кандерсартану и вальсартану

• критерии эффективности

- полное устранение стенокардии

- перевод больных в I ФК из более тяжелого при сохранении хорошего качества жизни

- увеличение переносимости физической нагрузки не менее чем на I ступень стандартного протокола

• для купирования симптомов и улучшения качества жизни

- БАБ

- антагонисты кальция

- нитраты

- ингибиторы фами-каналов

- цитопротекторы

антагонисты кальция

• классы

- фенилалкиламины

- бензодиазепины

- дигидропиридины (не влияют на основные функции сердца, на ЧСС, проводимость и сократимость). Имеют выраженное артериолодилятирующее действие, снижают постнагрузку и улучшают коронарный кровоток.

• Верапамил + БАБ - эта комбинация может дать смертельный исход

• нифедипин
• амлодипин
• фелодипин

• короткодействующие антагонисты кальция запрещены для продолжительного применения, т.к повышают смертность засчет синдрома обкрадывания: при резком расширении неизмененных артериол вызывает переток крови из слкерозированных артериол в неизмененные, тем самым усугубляя ишемию (например, коринфар)

• относительные противопоказания: тахикаритмии и ХСН

нитраты

• донаторы оксида азота
• нитраты расширяют коронарные артерии
• расширяют периферические артериолы и венулы (уменьшают преднагрузку и постнагрузку). Их называют фармакологическими жгутами.
• Нитраты не улучшают прогноз, не предупреждают инфаркт, они только улучшают качество жизни,т.е устраняют симптомы

• нитроглицерин
• изосорбид диниитрат (кардикет)
• изосорбид 5-мононитрат (аликард, фокс)

• нитраты назначают только прерывисто
• к нитратам при постоянном приеме через 3-4 недели развивается толератность
• если в течение суток поддерживать постоянную высокую концетрацию нитратов, то происходит истощение сульфгидрильных групп (которые необходимы для расслабления гладкой мускулатуры артериол, поэтому в приеме нитратов должен быть свободный период в течение суток, чтоб восстановились сульфгидрильные группы. Прием первой таблетки в 8 утра, а второй таблетки в 16 часов, тогда будет 6-8 часов для восстановления запасов сульфгидрильных групп).

• Лечение нитратами, принципы

- отказ от препаратов первого поколения

- асимметричная схема назначения

- назначение пролонгированных препаратов

- осторожно при тахикардии и артериальной гипотонии

- учет времени суток и наибольшей физической и психической активности

селективные ингибиторы фани-каналов

• ивабрадин = кораксан

• ЧСС пропорциональна уровню метаболизма
• чем больше ЧСС, тем меньше продолжительность жизни
• пейсмейкерный механизм — в клетках синусового узла нет фазы абсолютной рефрактерности, в отличие от всех кардиомиоцитов. Спонтанная активность клеток-пейсмейкеров обеспечивается фани-каналами.
• Препарат отсрочивает следующий потенциал действия (т.е интервал RR и замедляет пульс).
• Увеличивает диастолу более выраженно, чем БАБ
• т.е двойной антиишемический эффект
• можно использовать в комбинации с БАБ