Язва ДПК. Клиника. Диагностика. Показания к операции и виды оперативных вмешательств. ВВЭ

Язва желудка. Клиника. Диагностика. Показания к операции и виды оперативных вмешательств. ВВЭ.

Диафрагмальные грыжи. Понятие. Классификация. Диагностика. Виды оперативных вмешательств.

Диафрагмальная грыжа — перемещение брюшных органов в грудную полость через дефекты или слабые зоны диафрагмы. Истинная грыжа характеризуется наличием грыжевых ворот, гры­жевого мешка и грыжевого содержимого. При отсутствии грыжево­го мешка грыжу называют ложной. При истинной грыже грыжевой мешок образован париетальной брюшиной, сверху покрытой парие­тальной плеврой.

По происхождению грыжи диафрагмы делят на травматические (см. раздел «Повреждения диафрагмы») и нетравматические.

Среди нетравматических грыж выделяют: ложные врожденные грыжи (дефекты) диафрагмы, истинные грыжи слабых зон диаф­рагмы, истинные грыжи атипичной локализации, грыжи естествен­ных отверстий диафрагмы (пищеводного отверстия, редкие грыжи естественных отверстий).

Ложные врожденные грыжи (дефекты) диафрагмы образуются в результате незаращения существующих в эмбриональном периоде сообщений между грудной и брюшной полостью.

Истинные грыжи слабых зон диафрагмы возникают при повы­шении внутрибрюшного давления и выхождении брюшных органов через грудинно-реберное пространство (грыжа Ларрея — Морганьи —ретрокостостернальная грыжа), пояснично-реберное про­странство (грыжа Бохдалека), непосредственно в области слабо­развитой грудинной части диафрагмы (ретростернальная грыжа). Содержимым грыжевого мешка могут быть сальник, поперечная ободочная кишка, предбрюшинная жировая клетчатка (парастернальная липома).

Истинные грыжи атипичной локализации встречаются редко и отличаются от релаксации диафрагмы наличием грыжевых ворот, а следовательно, возможностью развития ущемления.

Описывают отдельные случаи редких грыж других естественных отверстии диафрагмы (щели симпатического нерва, отверстия ниж­ней полой вены).

Клиника и диагностика: появление и степень выра­женности симптомов диафрагмальных грыж зависят от характера перемещенных брюшных органов в плевральную полость, их объе­ма, степени наполнения перемещенных полых органов, сдавления и перегиба их в области грыжевых ворот, степени коллапса легкого и смещения средостения, размеров и формы грыжевых ворот.

Симптомы: желудочно-кишечные, легочно-сердечные и общие. Факторы, приводящие к повышению внутрибрюшного давления, усиливают выраженность симптомов заболевания в связи с увели­чением содержимого грыжевого мешка.

Больные жалуются на чувство тяжести и боли в подложечной области, грудной клетке, подреберьях, одышку и сердцебиение, возникающие после обильного приема пищи. Часто отмечают буль­канье и урчание в грудной клетке на стороне грыжи, усиление одышки в горизонтальном положении. После еды бывает рвота при­нятой пищей, что приносит облегчение. При завороте желудка, соп­ровождающемся перегибом пищевода, развивается парадоксальная дисфагия (твердая пища проходит лучше жидкой).

Большое диагностическое значение имеет прямая зависимость выраженности клинических симптомов от степени наполнения желудочно-кишечного тракта.

Ущемление диафрагмальной грыжи характеризуют резкие боли в соответствующей половине грудной клетки или в, эпигастральной области, иррадиирующие в спину, лопатку. Ущемление полого орга­на может привести к некрозу и перфорации его стенки с развитием пиопневмоторакса.

Заподозрить диафрагмальную грыжу можно при наличии в ана­мнезе травмы, перечисленных выше жалоб, уменьшении подвиж­ности грудной клетки и сглаживании межреберных промежутков на стороне поражения, западении живота при больших длительно существующих грыжах, определении притупления или тимпанита над соответствующей половиной грудной клетки, меняющих интен­сивность в зависимости от степени наполнения желудка и кишеч­ника, выслушивании перистальтики кишечника или шума плеска в этой зоне при одновременном ослаблении или полном отсутствии дыхательных шумов, смещении тупости средостения в непоражен­ную сторону.

Окончательный диагноз устанавливают при рентгенологическом исследовании. Рентгенологическая картина зависит от характера и объема переместившихся в грудную клетку брюшных органов, от степени наполнения желудочно-кишечного тракта. При выпадении желудка виден большой горизонтальный уровень в левой половине грудной клетки, поднимающийся при приеме жидкости и пищи. При выпадении петель тонкой кишки на фоне легочного поля опре­деляют отдельные участки просветления и затемнения. Перемеще­ние селезенки или -печени дает затемнение в соответствующем отде­ле легочного поля. У некоторых больных хорошо видны купол диаф­рагмы и брюшные органы, расположенные выше него.

При контрастном исследовании желудочно-кишечного тракта определяют характер выпавших органов (полый или паренхима­тозный), уточняют локализацию и размеры грыжевых ворот на основании картины сдавления выпавших органов на уровне отвер­стия в диафрагме (симптом грыжевых ворот). У некоторых больных для уточнения диагноза накладывают диагностический пневмоперитонеум. При ложной грыже воздух может пройти в плевральную полость (рентгенологически определяют картину пневмоторакса).

Лечение: в связи с возможностью ущемления при диафраг­мальной грыже показана операция. При правосторонней локализации грыжи операцию производят через трансторакальный доступ в четвертом межреберье, при парастернальных грыжах лучший до­ступ — верхняя срединная лапаротомия, при левосторонних грыжах показан трансторакальный доступ в седьмом — восьмом меж­реберье.

После разделения сращений, освобождения краев дефекта в диафрагме низводят перемещенные органы в брюшную полость и ушивают дефект отдельными узловыми швами с образованием дубликатуры. При больших размерах дефекта прибегают к аллопластическому замещению диафрагмы протезами из капрона, нейлона, тефлона, лавсана и др.

При парастернальных грыжах (грыжа Ларрея, ретростернальная грыжа) низводят перемещенные органы, выворачивают и отсекают у шейки грыжевой мешок, накладывают и последова­тельно завязывают П-образные швы на края дефекта диафрагмы и задний листок влагалища брюшных мышц, надкостницу грудины и ребер.

При грыжах пояснично-реберного пространства дефект диаф­рагмы ушивают трансабдоминально отдельными швами с образо­ванием дубликатуры.

При ущемленных диафрагмальных грыжах доступ транстора­кальный. После рассечения ущемляющего кольца исследуют содер­жимое грыжевого мешка. При сохранении жизнеспособности выпав­ший орган вправляют в брюшную полость, при необратимых изме­нениях — резецируют. Дефект в диафрагме ушивают.

Локализация. По классификации Джонсона различают три типа желудочных язв:

I тип--медиогастральная язва расположена в области тела желудка;

II тип -- сочетанная язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;

III тип -- препилорические язвы и язвы пилорического канала.

С локализацией язвы в желудке коррелирует кислотность желудочного содержимого.

Чем далее вверх от привратника расположена язва, тем ниже кислотность желудочного сока.

Медиогастральная язва встречается в 4 раза реже дуоденальной язвы, преимущественно у людей старше 40 лет. Составляет 57% от всех желудочных язв.

Клиника, диагностика: медиогастральная язва начинается чаще у людей старше 40 лет. Основной симптом заболевания -- ранняя боль в эпигастральной области.

Возникает боль сразу после еды или через 15--45 мин. Чем ближе к кардии расположена язва, тем в более короткий срок после приема пищи возникает боль.

Продолжительность боли 1--1 1/2 ч. Прекращается боль после того, как пища эвакуируется из желудка. Боль возникает в зависимости от характера и количества съеденной пищи. Вначале боль появляется вслед за погрешностями в диете, затем после обильной еды и, наконец, после каждого приема пищи.

Боль локализуется между мечевидным отростком и пупком чаще несколько левее средней линии, иррадиирует за грудину, в левую половину грудной клетки, в спину. Интенсивность боли различная, ноющая, давящая боль, как при гастрите, или довольно интенсивная заставляющая больного принимать полусогнутое положение, придавливать брюшную стенку рукой.

Наблюдают, но не закономерно суточный ритм боли: пища - покой - боль - облегчение и т. д. Утрата суточного ритма боли, по-видимому, связана с наличием гастрита. При перивисцерите боль приобретает постоянный характер, зона иррадиации становится обширной.

Часто возникает изжога, кислая отрыжка. Эпизодически на высоте боли наступает рвота. Рвотные массы содержат примесь недавно съеденной пищи. После рвоты боли проходят. Больные, чтобы снять боли, вызывают рвоту искусственно.

При пальпации живота выявляется разлитая болезненность в эпигастральной бласти, перкуторная зона болезненности слева от средней линии, а При кардиальных язвах -- у мечевидного отростка. Локальное напряжение мышц брюшной стенки обычно не выявляется.

Очень важно то обстоятельство, что доброкачественные и злокачественные изъязвления желудка могут иметь одинаковую симптоматику.

Рентгенологическое исследование. Прямой рентгенологический признак язвы -- "ниша" на фоне стенки желудка в виде кратера, заполненного барием или "ниша рельефа" в виде бариевого пятна. К месту расположения "ниши" конвергируют складки слизистой оболочки. При рентгенологическом исследовании выявляют различные деформации желудка в результате рубцовых процессов: двуполостной желудок (так

называемые песочные часы), "улиткообразная деформация" вследствие массивного рубцевания язвы малой кривизны в продольном и поперечном направлениях, аскадный желудок при своеобразном направлении рубцевания язвы задней стенки желудка. Решающее значение в диагностике хронической язвы желудка имеет эндоскопическое исследование с биопсией, диетологическое исследование биоптата дает точный

диагноз в 95%, цитологическое исследование в 70% случаев. Однако возможны ложноотрицательные результаты (5--10%), когда поражение злокачественное, а данные гистологического исследования биоптата его не выявляют. Вот почему больные с хроническими язвами желудка нуждаются в систематическом диспансерном наблюдении с рентгенологическим и эндоскопическим исследованием желудка с обязательной гастро-биопсией.

Обострения заболевания при язве желудка обычно не имеют сезонной приуроченности, периоды ремиссий короткие.

Хирургическое лечение показано больным: а) с доброкачественной язвой, которая не рубцуется, несмотря на проведение комплексного консервативного лечения в течение 8 нед; б) пожилого возраста с пониженной секреторной функцией желудка, особенно при наличии рецидивов и осложнений в анамнезе; в) с хронической рецидивирующей язвой в антральном отделе желудка; г) при подозрении на

малигнизацию язвы. Выбор метода операции определяется особенностями этой локализации язвы

(атрофические изменения слизистой оболочки, нормальная или даже сниженная продукция соляной кислоты, возможность ракового превращения). Дистальная резекция половины желудка с удалением антрального отдела и иссечением язвы с гастродуоденоанастомозом по Бильрот-I является наиболее распространенным методом лечения.

Если хирург не имеет абсолютной уверенности в доброкачественной природе язвы при тщательно проведенной ревизии во время операции, показана резекция 3/4 желудка с одновременным удале­нием соответствующих участков сальника и регионарных лимфатических узлов.

Локализация: хроническая язва двенадцатиперстной кишки у 94% больных локализуется в луковице кишки (луковичная язва). Одновременно могут быть две язвы--на передней и задней стенках ("целующиеся язвы"). Редко язвы развиваются ниже луковицы (внелуковичные язвы).

Диаметр язвы обычно не превышает 1,5 см. В слизистой оболочке желудка обнаруживают явления гипертрофического гастрита, а в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки - различные стадии хронического дуоденита (поверхностного, диффузного, атрофического). Пенетрирует язва чаще в головку

поджелудочной железы, в печеночно-двенадцатиперстную связку. Рубцевание язвы вызывает деформацию луковицы, образование дивертикулоподобных выпячиваний ее стенок, сужение просвета.

Осложнения: перфорация язвы (10%), кровотечения (20%), стеноз (7--11 %) перерождение язвы в рак (0,3%}.

Клиника и диагностика: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки начинается, как правило, в молодом и среднем возрасте. Заболевают преимущественно мужчины. Ведущий симптом - боль в

эпигастральной области. Анализ анамнестической характеристики болевого синдрома позволяет сделать довольно обоснованное предположение о наличии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Характерны периодичность течения заболевания с сезонными обострениями (в весенне-осенние периоды), дневной ритм боли, связь боли с приемом пищи.

У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки возникают поздние боли - через 1 1/2--3 ч после еды, ночные и голодные боли. Боли обычно успокаиваются после приема пищи, рвоты, приема антацидов. Ритм боли: голод - боль - пища - облегчение - голод - боль и т. д. Ритмичность боли становится понятной при анализе корреляции боли с кислотностью желудочного содержимого.

Прием пищи (особенно белков) снижает внутрижелудочную концентрацию соляной кислоты, что ведет к уменьшению или предупреждению боли. Буферный эффект пищи продолжается в течение 2--3 ч после приема пищи, а затем уровень концентрации соляной кислоты снова повышается и появляется боль. Появление постоянной боли (воспалительной) с локализацией в правой половине эпигастральнои области,

иррадиирующей в поясничную об­ласть, под правую лопатку, в правое надплечье, в спину--признак пенетрации язвы в поджелудочную железу, в печеночно-двенадцатиперстную связку.

Изжога -- один из наиболее частых симптомов, может переходить в ощущение жгучей боли, имеет суточный ритм возникновения. Рвота возникает на высоте боли, приносит облегчение больному. Рвотные массы

имеют кислый вкус, большое количество желудочного содержимого без примеси пищи наблюдается при гиперсекреции желудочного сока. Наличие в рвотных массах примеси пиищи - признак замедления эвакуации из желудка.

Объективное исследование больных не выявляет патогномоничных признаков. Преобладают больные астенического телосложения. Признаками расстройств в вегетативном отделе нервной системы, обусловленных гипертонусом блуждающих нервов, являются гипотония, брадикардия, усиленное потоотделение (влажные холодные ладони), выраженной красный (реже белый) дермографизм.

Питание больных оказывается нормальным, нередко повышенным вследствие частых приемов пищи. Реже отмечается похудание в результате развития осложнений (стеноз, кровотечения, изнуряю­щая боль при пенетрации язвы, нарушение сна при ночных болях). Язык обложен белым налетом. При пальпации живота определяется болезненность и напряжение мышцы в правом верхнем квадранте, в этой же области

обнаруживают зону перкуторнои болезненности. Первым специальным методом исследования, применяемым для диагностики язвы двенадцатиперстной кишки, является рентгенологическое. Прямые

рентгенологические признаки язвы: "рельеф-ниша" или "ниша", выводящаяся на контур, радиарная конвергенция складок слизистой оболочки к язве, рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки (в виде трилистника, трубкообразного сужения).

Эзофагогастродуоденоскопия является наиболее информативым методом исследования, позволяющим диагностировать язву двенадцатиперстной кишки и сочетанные с ней поражения пищевода и желудка (эзофагит с нарушениями положения кардии и без него, гастрит, бульбит, сочетания язв с эрозиями). Эндоскопиское исследование используют для динамического наблюдения за процессом заживления язвы.

Анализ желудочного сока см. "Специальные методы исследования". При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки часто обнаруживают гиперсекрецию, высокие показатели кислотопродукции натощак и после стимуляции гистамином.

Высокая кислотность желудочного сока не является специфическим признаком, она может быть при различных гастродуоденальных заболеваниях, в том числе и при раке желудка. Анацидность не свойственна пептической язве.

Учет уровня кислотной продукции в комплексе с оценкой тяжести течения заболевания имеет диагностическое и прогностическое значение.

Если дебит стимулированной соляной кислоты превышает 40 ммоль/ч, возникает повышенная опасность перфорации и крово­течения, а консервативное лечение не может обеспечить надежного длительного эффекта. Если базальная секреция соляной кислоты составляет более 60% от стимулированной секреции, следует определить содержание гастрина в крови радиоиммунологическим методом.

Дифференциальный диагноз: диагноз язвенной болезни двенадцатиперстной кишки при типичных клинических прояв­лениях не представляет трудностей -- сезонная периодичность течения заболевания, суточный ритм боли, связанной с приемом пищи, характерны для данного заболевания. Однако надо иметь в виду, что болевой синдром, свойственный дуоденальной язве, может наблюдаться при локализации язвы

в желудке, а также при развитии первично-язвенной формы рака желудка.

Следовательно, только сочетание рентгенологического исследования с эндоскопическим исследованием и прицельной гастробиопсией могут гарантировать правильный диагноз.

Клиническое течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в случаях, когда приступообразная боль локализуется в правом подреберье, может напоминать желчнокаменную болезнь, хронический холецистит. Однако при язвенной болезни наблюдается сезонность обострении заболевания продолжительностью 3--4 нед, ежедневньй суточный ритм боли, исчезновение боли после рвоты, в то время как печеночные колики возникают эпизодически после приема жирной жареной пищи, боль не исчезает после рвоты. Во время приступа больные беспокойны, ищут удобное положение, приступы бывают кратковременными. Применение спазмолитиков снимает боли.

Пальпация живота вызывает болезненность при заболеваниях желчного пузыря в правом подреберье (кнаружи от края правой прямой мышцы), а при язве двенадцатиперстной кишки -в области правой прямой мыщцы (в зоне проекции двенадцатиперстной кишки на брюшную стенку). Для проведения дифференциального

диагноза важны результаты рентгенологического исследования желудка, двенадцатиперстной кишки и холецистографии. При этом могут быть выявлены сопутствующие язвенной болезни двенадцатиперстной кишки функциональные изменения желчных путей или сочетание с желчнокаменной болезнью.

Сходство с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки может иметь хронический панкреатит, при котором усиление боли в верхней половине живота связано с приемом пищи. Однако при хроническом панкреатите боль нередко принимает опоясывающий характер, не исчезает от приема антацидов, может усиливаться после рвоты. При диагностике хронического панкреатита надо учитывать роль алкоголизма

в анамнезе. Хронический панкреатит может сопутствовать язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, чаще в случаях пенетрации язвы в поджелудочную железу. Применение ультразвукового сканирования поджелудочной железы, желчного пузыря дает информацию, используемую для проведения дифференциальной диагностики язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с заболеваниями поджелудочной железы,

желчного пузыря.

Показаниями к хирургическому лечению больного с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки являются: безуспешность комплексного консервативного лечения, частые обострения заболевания, снижающие трудоспособность больного; язвы каллезные, пенетрирующие; множественные язвы с высокой кислотностью

желудочного сока; повторные кровотечения в анамнезе; рецидив пептической язвы после ушивания прободной язвы.

Цель хирургического лечения язвенной болезни двенадцати­перстной кишки - обезопасить больного от угрожающих его жизни осложнений от перфорации язвы, профузного кровотечения, стеноза, и обеспечить предотвращение рецидивов заболевания.

Безуспешность консервативного лечения является наиболее частым показанием к операции. Чем длительнее заболевание, тем чаще возникают обострения, тем больше развиваются сопутствующие нарушения функций поджелудочной железы, печени и желчного пузыря. Если слишком длительно лечить больного консервативно, когда с каждым обострением болезни прогрессируют изменения в органах

гепато-панкреато-дуоденальной системы, уменьшаются шансы на хороший результат операции, ибо после операции адап­тация и компенсация процессов пищеварения в значительной степени зависит от внешнесекреторной функции поджелудочной железы, желчевыделения.

Язвы каллезные, пенетрирующие в соседние органы плохо живают, осложняются кровотечением, стенозом двенадцатиперстной кишки. Хирургическое лечение таких язв должно явиться профилактикой опасных для жизни больного осложнении. Операцию следует производить, не дожидаясь развития осложнении.

Наличие повторных кровотечений в анамнезе является показанием к операции, т. к. чаще всего у больных кровотечения рецидивируют и бывают профузными. В условиях профузного кровотечения операция представляет значительный риск. Рецидив пептической язвы после ушивания перфоративной язвы является показанием к операции, т. к. возникшее ранее осложнение указывает на высокую агрессивность кислотно-пептического фактора. Возможность успеха консервативного лечения при таких условиях уменьшается, а возникновение повторного прободения или кровотечения реально.

Хирургическое лечение язвы двенадцати­перстной кишки должно быть направлено на снижение продукции соляной кислоты. Это может быть достигнуто различными путями: обширной дистальной резекцией желудка, применением ваготомии. При резекции желудка удаляют антральный отдел, вырабатывающий гастрин, и значительную часть тела желудка, являющегося кислотопродуцирующей зоной,

неизбежно пересекаются ветви блуждающих нервов при мобилизации и пересечении желудка по малой кривизне. После резекции желудка непрерывность желудочно-кишечного тракта восстанавливают с по­мощью гастроеюнального анастомоза или гастродоуденоанастомоза по методу Бильрот-I. Преимуществом метода Бильрот-I является сохранение прохождения пищи через двенадцатиперстную кишку.

Однако этот метод не всегда выполним из-за наличия инфильтрата, рубцовой деформации двенадцатиперстной кишки, из-за возможности натяжения анастомоза и опасности расхождения швов.

После обширной дистальной резекции желудка наступает ахлоргидрия у большинства больных. Рецидивы язв возникают у 1-7% больных. Послеоперационная летальность составляет 3-5%.

В первый год после резекции желудка около половины оперированных больных находятся на инвалидности. У 10--15% перенесших резекцию желудка развиваются постгастрорезекционные синдромы, тяжесть течения которых нередко значительно превосходит проявления язвенной болезни и является причиной повторных операций и инвалидности.

Высокая послеоперационная летальность, большой процент неудовлетворительных результатов после резекции желудка, особенно по методу Бильрот-II, явились причиной изыскания менее травматичных и лучших по функциональным результатам операций.

Для снижения кислотопродукции желудочными железами применяют ваготомию.

Блуждающие нервы являются секреторными и моторными нервами желудка. Секреторные ветви иннервируют кислотопродуцирующую зону слизистой оболочки тела и фундального отдела желудка, моторные ветви иннервируют антрально-пилорический отдел желудка.

В настоящее время в клинической практике распространены следующие виды ваготомии: а) двусторонняя стволовая ваготомия, б) двусторонняя селективная желудочная ваготомия, в) проксимальная селективная желудочная ваготомия. Стволовая ваготомия. Пересечение стволов блуждающих нервов по всей окружности

пищевода выше отхождения от них печеночной и чревной ветвей. Стволовая ваготомия может дать нежелательные отрицательные последствия (нарушение моторной функции желчного пузыря и желчевыводящих путей, нарушения функции поджелудочной железы, диарею).

Селективная желудочная ваготомия. Пересекают все желудочные ветви переднего и заднего стволов блуждающих нервов, сохраняя ветви, идущие к печени и чревному сплетению.

Проксимальная селективная ваготомия, или селективная ваготомия зоны париетальных клеток, - это частичная денервация желудка (тела и фундального отдела), т. е. отделов, в которых расположены кислотопродуцирующие париетальные клетки. Иннервация антрального отдела сохраняется, что обеспечивает его нормальную двигательную функцию.

При стволовой и селективной желудочной ваготомии наряду со снижением секреторной функции желудка нарушается его моторная функция, поэтому для предупреждения застоя в желудке их чэдо дополнять дренирующей желудок операцией: пилоропластикой, гастродуоденостомией, гастроеюностомией.

Пилоропластика по Гейнеке--Микуличу заключается в продольном рассечении стенок желудка и двенадцатиперстной кишки проксимальнee и дистальнее привратника на 2 см и сшивании краев разреза в поперечном направлении.

Пилоропластика по Финнею. После наложения серозомышечных швов между передними стенками антрального отдела и двенадцати­ перстной кишки дугообразным разрезом, проходящим через привратник, вскрывают просвет желудка и двенадцатиперстной кишки. Затем формируют соустье.

Гастродуоденостомия по Жабулэ. Анастомоз по типу бок в бок между антральным отделом желудка и нисходящей частью двенадцати­перстной кишки вне зоны язвенной инфильтрации стенки кишки.

Гастроеюностомия в сочетании с ваготомией находит все меньше сторонников, так как сама гастроеюностомия может вызвать ряд осложнений (застой в приводящей петле, непроходимость анастомоза, желчная рвота и др.). Гастроеюностомия как дренирующая желудок операция производится при воспалительных инфильтратах, грубых рубцовых изменениях двенадцатиперстной кишки и при

низко расположенных язвах, когда пилоропластика не может быть выполнена. После ваготомии с пилоропластикой летальность составляет 0,25--0,6%. Дополнение ваготомии дренирующей желудок операци­ей в ряде случаев ведет к развитию демпинг-синдрома вследствие неконтролируемого сброса желудочного содержимого в тонкую кишку. Разрушение привратника или наложение гастродуодено-анастомоза создает условия для развития дуоденогастрального рефлюкса.

При язве двенадцатиперстной кишки операцией выбора должна быть селективная проксимальная ваготомия. Если нет стеноза, селективная прокисмальная ваготомия может быть выполнена без дренирующей желудок операции. После селективной проксимальной ваготомии условия для дуоденогастрального рефлюкса

незначительные, редко наблюдается развитие демпинг-синдрома легкой степени.

Дренирующие операции при селективной проксимальной ваготомии снижают ее положительные качества. После селективной проксимальной ваготомии летальность составляет 0,3%.

Клинические результаты после селективной проксимальной ваготомии (через 5 лет):

отличные и хорошие у 79%, удовлетворительные у 18,4%, неудовлетворительные у 2,6% больных.

Ваготомия в сочетании с экономной резекцией желудка используется при лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у больных с хронической дуоденальной непроходимостью. Операцию у этих больных необходимо завершить наложением гастроеюностомии по Ру (У-образным анастомозом. Частота и выраженность постгастрорезекционных синдромов после эконом­ной резекции желудка

(пилороантрумэктомия, гемигастроэктомия) меньше, чем после обширной дистальной резекции желудка. После­операционная летальность составляет 1,6%. Соблюдение принципа: "операция должна идти впереди осложнений" -- позволит резко сократить число экстренно оперируемых по абсолютным показаниям (кровотечение, прободение). Задача врача-терапевта своевременно поставить показания к операции.