Обязательное медицинское страхование

Лекция №8.

ОМС обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности получения медицинской и лекарственной помощи предоставляемых за счет средств ОМС в объеме и на условиях соответствующих программ медицинского страхования.

Основные отличия ОМС от других отраслей страхования:

1.ОМС не производит денежных выплат населению;

2.Страховщиком выступают коммерческие страховые организации, страховые медицинские учреждения;

3. Финансирование реализуется через средства бюджета субъектов РФ;

4. Формирование финансовых средств производится за счет страховых взносов в составе ЕСН.

Основные субъекты медицинского страхования:

1. Граждане

2. Страхователь

3. Страховая медицинская организация

4. Медицинские учреждения

Права граждан в ОМС:

1. Выбор медицинского учреждения, врача

2. Выбор медицинской страховой организации

3. Получение медицинских услуг, соответствующего качества, объема на всей территории РФ, независимо от размера фактически уплаченных взносов

4. Предъявление иска страхователя, страховщику, медицинскому учреждению на возмещение, в случае причинения вреда здоровью.

Страхователи в ОМС- граждане.

Страхователи в ДМС- предприятия и граждане.

Права страхователей:

- Право на выбор страховой медицинской организации и контроль за выполнением договора.

Страховые медицинские организации – юридические лица, имеющие лицензию на осуществление медицинского страхования;

Права СМО:

Выбирать медицинские учреждения и участвовать в их аккредитации;

Медицинские учреждения-лечебно профилактические учреждения имеющие лицензию, научно-исследовательские институты, лица имеющие лицензию и осуществляющие медицинскую деятельность индивидуально;

Обязательства медицинских учреждений:

- Предоставлять медицинские услуги в соответствующем объеме и качестве, нести за это ответственность;

- Обладать лицензией и проходить аккредитацию

Аккредитация – определение соответствия медицинского учреждения установленному медицинскому стандарту; аккредитацию проводит специальная комиссия из представителей органов здравоохранения и представителей профессиональной медицинской ассоциации.

Цель медицинского страхования – гарантировать гражданам при возникновении страхового случая, получения медицинской помощи за счет накопления средств и финансировать профилактические мероприятия.

Объектом медицинского страхования является - страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

Система ОМС предусматривает:

1. Медицинское страхование граждан РФ

2. Медицинское страхование граждан находящихся за рубежом, реализуется на основе двухстороннего договора с зарубежной страной

3. Медицинское страхование иностранных граждан временно проживающих в РФ

4. Медицинское страхование иностранных граждан постоянно проживающих в РФ, если иное не предусмотрено международным договором.

Определены права граждан, не имеющих гражданства, но проживающих на территории РФ так же, как граждане РФ.

Обязанности всех категорий страхователей:

1. Заключать договор ОМС со страховой медицинской организацией

2. Вносить страховые взносы установленные законом и договором

3. В пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействие на здоровье граждан

4. Представлять страховой медицинской организации СМО информацию о показателях здоровья контингента

5. Зарегистрироваться в порядке, установленном 9.1 законом РФ «О медицинском страховании граждан РФ».