double arrow

Вопросы, решаемые психиатром-экспертом в гражданском процессе после принятия Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»


Круг вопросов, решаемых по гражданским делам с помощью судебно-психиатрической экспертизы, существенно расширился после вступления в силу с 1 января 1993 г. Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (далее — Закон о психиатрической помощи). Закон впервые установил судебный порядок разрешения значительной категории дел, которые ранее решались административным путем. К примеру, все жалобы на действия психиатров и иных работников, допущенные при оказании психиатрической помощи, подавались в орган управлении здравоохранением по подчиненности психиатрического учреждения, где помощь оказывалась. Судам такого пода дела были неподведомственны.

Статья 47 Закона о психиатрической помощи предоставила возможность обжалования действий, ущемляющих права граждан при оказании им психиатрической помощи, непосредст­венно в суд, который рассматривает дело по жалобе в порядке гражданского судопроизводства. Чаще всего это дела о неправомерном, по мнению жалобщика, применении недобровольных психиатрических мер — недобровольном психиатрическом освидетельствовании, недобровольной госпитализации, диспансерном наблюдении и пр. Поскольку обжалуемые действия касаются специальных психиатрических вопросов, суд должен назначить судебно-психиатрическую экспертизу.

Предметом судебно-психиатрической экспертизы при рассмотрении судом исков, связанных с недобровольным психиатрическим освидетельствованием, недобровольной госпитализацией и постановкой на учет в психоневрологический диспансер, является оценка психического состояния подэкспертного в эти периоды, а также в период подачи иска для установления его возможности принимать участие в судебном процессе в качестве истца.

Общий принцип этих новых для судебно-психиатрической практики экспертиз сводится к установлению соответствия действий врача-психиатра психическому состоянию освидетельст­вованного лица, критериям недобровольного психиатрического освидетельствования, госпита­лизации и постановки на учет в психоневрологический диспансер, определенным Законом о психиатрической помощи.

При обжаловании недобровольного психиатрического освидетельствования или недобро­вольной госпитализации судебно-психиатрическая экспертиза сопряжена с решением трех основных вопросов.

При рассмотрении вопроса о неправомерности недобровольного психиатрического освидетельствовании в задачи СПЭ входит установление соответствия психического состояния лица указанным в законе критериям недобровольного освидетельствования, предусмотренным ч.4 и 5 ст.23 'Закона о психиатрической помощи. При обжаловании недобровольной госпитализации необходимо установить соответствие психического состояния лица правовым основаниям для недобровольной госпитализации, регламентированным пунктами «а», «б», «в» ст.29 того же Закона.

В экспертном заключении должны содержаться конкретные ответы на поставленные судом вопросы, которые обычно сводятся к следующему:

1) страдает ли лицо каким-либо психическим расстройством в настоящее время и страдало ли им в период, относящийся к недобровольному психиатрическому освидетельствованию или госпитализации, если да, то каким;

2) является ли имеющееся психическое расстройство тяжелым (согласно формулировке ст.21) о недобровольной госпитализации) и при этом обусловливало ли оно в период недобровольного психиатрического освидетельствования или госпитализации непосредственную опасность для себя или окружающих; его беспомощность; существенный вред его здоровью вследствие ухудшения
психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи;

3) нуждалось ли данное лицо по своему психическому состоянию в тот период в недобро вольном психиатрическом освидетельствовании или недобровольной госпитализации, и если нуждалось, то вследствие каких особенностей его психического состояния;

4) способно ли данное лицо в период подачи иска понимать значение своих действий или руководить ими, а также принимать участие в судебном процессе в качестве истца, защищать свои интересы.

При решении вопроса о неправомерном установлении диспансерного наблюдения, которое изменяет правовое положение больных, задачей СПЭ является определение соответствия психического состояния подэкспертного критериям установления диспансерного наблюдения, указанным в ст.27 Закона.

В соответствии с этим критериями в судебно-психиатрическом заключении должны быть ответы на следующие поставленные судом вопросы:

1) страдает ли данное лицо каким-либо психическим расстройством и страдало ли им на момент принятия врачебной комиссией решения об установлении диспансерного наблюдения, если да, -то каким именно;

2) если установлен факт наличия психического расстройства, то является ли оно xpoническим или затяжным с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями:

3) нуждалось ли данное лицо в период принятия рассматриваемого решения и нуждается ли в настоящее время в установлении за ним диспансерного наблюдения, если да, то почему именно.

В заключение следует подчеркнуть, что эксперты не вправе прибегать к правовым оценкам оспариваемых в суде действий. В частности, эксперты не могут именовать их «незаконными» или «неправомерными» (хотя экспертные суждения о медицинской обоснованности профессио­нальных действий вполне допустимы). Выходят за пределы компетенции эксперта такие характеристики врачебно-психиатрических действии, как «умышленные», «намеренные», «совершенные по небрежности», «явившиеся следствием халатного отношения к своим обязанностям» и т.п.

Тема 5. ПОНЯТИЕ И ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ ПРИМЕНЕНИЯ МЕР МЕДИЦИНСКОГО ХАРАКТЕРА В СУДЕБНОЙ ПСИХИАТРИИ

5.1. Понятие и виды мер медицинского характера.

5.2. Основания и порядок применения принудительных мер медицинского характера.

5.1. ПОНЯТИЕ И ВИДЫ МЕР МЕДИЦИНСКОГО ХАРАКТЕРА

К лицам с хроническими душевными заболеваниями, временными расстройствами душевной деятельности, слабоумием или иными болезненными состояниями, совершившим общественно опасные деяния, предусмотренные уголовным законом, могут применяться как принудительные меры медицинского характера, назначаемые судом, так и иные медицинские меры, осуществ­ляемые органами здравоохранения в общем порядке в соответствии с законодательством о здравоохранении. Применение принудительных мер медицинского характера конкретизировано в гл. 15 УК.

Меры медицинского характера — это назначаемые судом в отношении лиц, имеющих психические расстройства (или больных алкоголизмом или наркоманией) и совершивших общественно опасные деяния, специальные меры, направленные на излечение указанных лиц или улучшение их психического состояния, а также предупреждение совершения ими новых деяний, предусмотренных Особенной частью УК.

Меры медицинского характера подразделяются на принудительные и иные.

Принудительные меры медицинского характера являются разновидностью медицинских мер, применяемых к психически больному без его согласия или согласия его законных представителей. Виды принудительных мер медицинского характера (ст.99 УК):

а) амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра;

б) принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа:

в) принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа;

г) принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением.

Иные меры медицинского характера предусматривают лечение больных в психиатрической больнице на общих основаниях, передачу больных на попечение родственников или опекунов, если таковые имеются, при обязательном наблюдении психоневрологических диспансеров по месту жительства. Они также назначаются определением суда, однако в отличие от принудительных (назначение, прекращение и контроль за осуществлением которых осуществляется судом) иные меры медицинского характера осуществляются и контролируются только органами здравоохра­нения.

Назначение судом вида принудительных мер не предопределяет выбор методов лечения и лекарственных препаратов. Условия лечения и определение методов наблюдения в психиат­рических стационарах устанавливаются Минздравом России. К лицам, которым назначено принудительное лечение, применяются те же методы диагностики, лечения и профилактики, а также все необходимые меры социальной реабилитации, которые применяются ко всем лицам, страдающим психическими расстройствами, в зависимости от соответствующего диагноза заболевания. В настоящее время применение принудительного лечения в России приведено в полное соответствие с международными стандартами ООН.

Целями применения принудительных мер медицинского характера являются (ст.98 УК):

а) излечение или такое улучшение состояния больного, при котором он перестает представлять общественную опасность;

б) предупреждение совершения лицом нового общественно опасного деяния как во время лечения, так и после его завершения;

в) обеспечение безопасности больного для самого себя;

г) проведение мер социальной реабилитации (выработка у больных навыков для жизни в обществе) в той мере, в какой это возможно в условиях медицинских учреждений, осуществляющих принудительное лечение.

Достижение целей применения медицинских мер является средством предупреждения совершения общественно опасных деяний со стороны лиц, направленных на принудительное лечение. В отношении лиц, признанных ограниченно вменяемыми, алкоголиков и наркоманов, которые отбывают наказание за совершенные преступления, целью применения принудительных мер является также способствовать исправлению и перевоспитанию этих категорий осужденных. Лицам, совершившим преступление в состоянии вменяемости, но страдающим алкоголизмом, наркоманией или психическими аномалиями, назначается принудительное лечение в виде амбулаторного наблюдения и лечения у психиатра.

Амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра, как и стационарное принудительное лечение, назначаются по решению суда, основанному на рекомендации судебно-психиатрической экспертной комиссии, где наряду с заключением о вменяемости или невменя­емости лица должно быть высказано мнение о необходимости применения к нему принудительных мер медицинского характера и виде таких мер. Заключение экспертов-психиатров подлежит тщательной оценке судом в совокупности со всеми материалами дела. Рекомендации экспертов-психиатров не являются обязательными для суда, хотя и учитываются при вынесении решения по делу.

Амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра может применяться, во-первых, как первичная мера принудительного лечения, например когда общественно опасное деяние было совершено в состоянии временного болезненного расстройства психической деятельности, повторение которого маловероятно. Во-вторых, эта мера может стать последней ступенью при переходе от стационарного принудительного лечения к оказанию необходимой для лица, страдающего психическим расстройством, психиатрической помощи в общем порядке.

Амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра связаны со значительно меньшими ограничениями личной свободы лица (например, пациент может продолжать трудиться, проживать со своей семьей, продолжать обучение), и в то же время эти меры предполагают большую ответственность самого больного за соблюдение режима лечения.

При решении вопроса о назначении амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра, помимо установления оснований применения принудительных мер медицинского характера, суд учитывает характер психического расстройства лица, общественную опасность им содеянного, а также возможность осуществления его лечения и наблюдения за ним в амбулаторных условиях. Психическое состояние лица, в частности характер его психического расстройства, должно быть таковым, чтобы лечебно-реабилитационные мероприятия могли быть проведены без помещения в психиатрический стационар. Это обстоятельство должно содержаться в заключении судебно-психиатрической экспертизы либо в заключении врачебной комиссии при освобождении лица от дальнейшего отбывания наказания в связи с тяжелым психическим расстройством при обосновании рекомендации данного вида принудительного лечения.

По своему содержанию амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра предполагает наблюдение за психическим состоянием лица путем регулярных осмотров врачом-психиатром и оказание этому лицу необходимой медицинской и социальной помощи, т.е. обязательное диспансерное наблюдение (ч.З ст.26 Закона о психиатрической помощи). Такое наблюдение устанавливается независимо от согласия пациента и предполагает регулярные осмотры лица врачом-психиатром (на дому, в психоневрологическом диспансере или ином учреждении, оказывающем амбулаторную психиатрическую помощь, после приглашения на прием). Частота же таких осмотров зависит от психического состояния лица, динамики его психического расстройства и потребностей в психиатрической помощи.

Диспансерное наблюдение включает также психофармакологическое и иное лечение, в том числе психотерапию, а также социально-реабилитационные мероприятия. Существенным компонентом амбулаторного психиатрического наблюдения и лечения является оказание лицу необходимой социально-бытовой помощи, так как практика свидетельствует, что жилищно-бытовая неустроенность, отсутствие материального обеспечения, например пенсии или работы, усугубляют социальную дезадаптацию психически больного и увеличивают риск совершения им повторного общественно опасного деяния.

Отличие правового статуса психически больных, которые находятся под амбулаторным принудительным наблюдением, от иных пациентов, получающих амбулаторную психиатрическую помощь, в частности в виде обязательного диспансерного наблюдения, заключается в невоз­можности прекратить такое наблюдение без решения суда. Пациенты, к которым применяется данная принудительная мера медицинского характера, не вправе отказаться от лечения; при отсутствии их согласия лечение проводится по решению комиссии врачей-психиатров.

При реализации принудительного амбулаторного наблюдения и лечения у психиатра врачи и иные медицинские работники, оказывающие амбулаторную психиатрическую помощь, должны тесно взаимодействовать с органами внутренних дел. На практике не исключены случаи отказа психически больного от амбулаторной помощи, уклонения от осмотров врачом-психиатром, перемены места жительства и т.д.

Для назначения принудительного лечения в психиатрическом стационаре, помимо наличия оснований, предусмотренных ст.97 УК, суд должен установить, что данное лицо нуждается именно в стационарном психиатрическом лечении. Это означает, что характер психического расстройства лица, в частности обусловленные этим расстройством нарушения поведения, а также неблаго­приятное течение этого расстройства, не позволяет обеспечить его лечение, уход за ним, содержание и наблюдение в иных условиях, кроме стационарных. Необходимость именно в стационарном психиатрическом лечении возникает тогда, когда характер и тяжесть психического расстройства сочетаются с опасностью психически больного для себя или окружающих либо возможностью причинения им иного существенного вреда и исключает проведение амбулаторного наблюдения и лечения у психиатра как принудительную меру медицинского характера.

Характер психического расстройства и нуждаемость в стационарном принудительном лечении должны быть установлены судом на основании заключения экспертов-психиатров, в котором указывается, какой вид принудительных мер медицинского характера и почему

принудительной меры экспертные психиатрические комиссии основываются на общем принципе необходимости и достаточности этой меры для предотвращения новых общественно опасных деяний со стороны психически больного лица, а также проведения необходимых именно для него лечебно-реабилитационных мероприятий.

Назначение принудительных мер медицинского характера является исключительной компетенцией суда и заключение экспертов-психиатров оценивается им в совокупности со всеми обстоятельствами дела. Суд должен оценить психическое состояние лица во время совершения общественно опасного деяния (либо во время рассмотрения вопроса о применении принудительных мер медицинского характера, если лицо заболело психическим расстройством после совершения преступления, включая время отбывания наказания), характер и степень общественной опасности совершенного деяния, в том числе способ его совершения и тяжесть наступивших последствий.

На основе оценки психического состояния лица, характера его психического расстройства и совершенного им деяния и учитывая заключение судебно-психиатрической экспертизы, суд принимает решение о назначении конкретной принудительной меры медицинского характера и при выборе стационарного принудительного лечения указывает, в стационар какого типа следует направить данное лицо. В УК установлены три вида принудительного лечения в психиатрическом стационаре.

Психиатрические стационары для принудительного лечения могут быть общего типа, специализированного типа и специализированного типа с интенсивным наблюдением специализированность психиатрического стационара означает, что лечебное учреждение имеет специ­альный режим содержания пациентов, включая принятие мер по предотвращению повторных общественно опасных деяний и побегов, а также специализированные реабилитационно-профилактические и коррекционно-воспитательные программы, сориентированные в соответствии с особенностями поступающих туда пациентов. Специализированный характер психиатрического стационара исключает возможность поступления в него и содержания в нем других больных, не направленных на принудительное лечение. В то же время принудительное лечение в психиат­рическом стационаре общего типа по режиму фактически не отличается от того, при котором проходят лечение психически больные, не совершившие общественно опасных деяний.

Психиатрическое принудительное лечение в стационаре общего типа может быть назначено лицу, которое по своему психическому состоянию нуждается в больничном лечении и наблюдении, но не требует интенсивного наблюдения. Необходимость принудительного лечения обусловлена тем, что при относительной быстроте выведения пациента из психотического состояния с помощью медикаментозного лечения все же сохраняется вероятность совершения им повторного общественно опасного деяния либо у больного отсутствует критическое отношение к своему состоянию. Помещение в стационар, таким образом, служит закреплению результатов лечения и способствует контролю за устойчивостью улучшения психического состояния пациента.

Как правило, эта мера должна назначаться больным, совершившим общественно опасные деяния в психотическом состоянии, при отсутствии выраженных тенденций к грубым нарушениям режима, но при вероятности повторения психоза либо при недостаточной критической оценке своего состояния, а также больным со слабоумием и психическими дефектами различного происхождения, совершившими деяния, спровоцированные внешними неблагоприятными обстоятельствами, а также при отсутствии тенденции к их повторению и грубым нарушениям режима.

Принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа может быть назначено лицу, которое по своему психическому состоянию требует постоянного наблюдения. В такие больницы попадают пациенты, совершившие общественно опасные деяния и представляющие значительную опасность из-за склонности к совершению новых деяний. Большинство пациентов таких стационаров страдают психопатоподобными расстройствами, различными психическими дефектами и изменениями личности. Лечебно-реабилитационные мероприятия в специализированных стационарах строятся с опорой на психокоррекционные меры и трудовую реабилитацию.

Принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением может быть назначено лицу, которое по своему психическому

состоянию представляет особую опасность для себя или окружающих. Такая опасность может исходить от больных с психотическими состояниями и продуктивной симптоматикой (например, шизофрения и другие психозы с идеями преследования и отравления, императивными галлю­цинациями), а также от больных, склонных к систематическим повторным общественно опасным деяниям и грубым нарушениям больничного режима (нападения на персонал, побеги и т.п.). Как правило, этот вид стационарного принудительного лечения следует назначать тем, кто совершил особо тяжкие деяния против личности, при реальной возможности их повторения, обусловленной клиническими проявлениями психического расстройства и (или) личностными особенностями. Характер психических расстройств таких пациентов, особенности их личности, в частности склонность к стойким антисоциальным проявлениям, исключают возможность их нахождения, как в условиях стационара общего типа, так и в специализированном стационаре. Такие пациенты требуют постоянного и интенсивного наблюдения и принятия специальных мер безопасности. Именно потому в подобных больницах существуют охрана и надзор, которые осуществляются по сложившейся практике МВД России.

В целях предотвращения социальной дезадаптации психически больных принудительное лечение в стационарах общего типа и в специализированных стационарах следует проводить по месту жительства пациентов либо их родственников. Что же касается специализированных стационаров с интенсивным наблюдением, то особенности этих учреждений и требования к режиму содержания пациентов не позволяют организовать принудительное лечение в соответствии с названным принципом, и зачастую пациенты таких лечебных учреждений находятся на принудительном лечении в значительном отдалении от дома.

Принудительное стационарное лечение связано не только с изоляцией пациентов от общества, но и с другими правоограничениями, обусловленными требованиями режима стацио­наров, осуществляющих принудительное лечение, например запретом свободного выхода с территории лечебного учреждения, непредоставлением домашних отпусков. Пациенты психиатри­ческих стационаров для принудительного лечения не могут быть выписаны без решения суда об отмене такого лечения.

Лица, находящиеся на принудительном лечении, не имеют права отказаться от лечения, хотя возможность проведения лечения без согласия пациента не освобождает врача от необходимости попытаться получить согласие. Если пациент все же такого согласия не дает, то необходимое для данного больного лечение может быть назначено по решению комиссии врачей (ч.4 ст. 11 Закона о психиатрической помощи). Помимо общего запрета применять медицинские средства и методы для наказания пациента либо в интересах других лиц (ч.З ст. 10 Закона) запрещается использовать для лечения больных, которым назначено принудительное лечение, хирургические и иные методы, вызывающие необратимые последствия (ч.5 ст.11Закона). К таким методам относятся лоботомия, разрушение очага эпилептической активности в головном мозге, лечение эндокринными препаратами, существенно изменяющими биологические процессы в организме человека, и др. Пациенты, находящиеся на принудительном лечении, не могут использоваться для испытаний медицинских средств и методов, что означает запрет применения новых, но еще не допущенных для всеобщего использования лекарственных и иных средств, так же как и методов диагностики и профилактики (ч.5 ст.11 Закона).

Для правового статуса пациентов психиатрических стационаров, осуществляющих прину­дительное лечение, чрезвычайно важно положение, содержащееся в ст. 13 Закона о психиатри­ческой помощи, в соответствии с которым «лица, помещенные в психиатрический стационар по решению суда о применении принудительных мер медицинского характера, пользуются правами, предусмотренными ст.37 настоящего Закона». Статья 37, в свою очередь, определяет права пациентов всех психиатрических стационаров и не содержит никаких изъятий для подобных лечебных учреждений, проводящих принудительное лечение.

Все права пациентов психиатрических стационаров разделены на две группы. В первую входят права, которые не могут быть ограничены ни при каких условиях, например право подавать без цензуры жалобы и заявления в органы государственной власти, прокуратуру, суд и адвокату, право встречаться с адвокатом и священнослужителем наедине, право исполнять религиозные обряды и соблюдать религиозные каноны, право получать наравне с другими гражданами

вознаграждение за труд в соответствии с его количеством и качеством, если пациент участвует в производительном труде, и др.

Вторая группа включает права, которые могут быть ограничены в интересах здоровья и безопасности как самих пациентов, так и других лиц (ст.37 Закона о психиатрической помощи). Такое решение принимает главный врач психиатрического стационара или заведующий отделением по рекомендации лечащего врача. К ограничиваемым относятся права вести переписку без цензуры; получать и отправлять посылки, бандероли и денежные переводы, пользоваться телефоном; принимать посетителей; иметь и приобретать предметы первой необходимости и пользоваться собственной одеждой.

В соответствии с ч.2 ст. 13 Закона о психиатрической помощи пациенты, находящиеся на принудительном лечении, признаются нетрудоспособными на весь период пребывания в психиатрическом стационаре и имеют право на пособие по государственному социальному страхованию или на пенсию на общих основаниях. При коротких сроках принудительного лечения больной имеет право на оплачиваемый больничный лист с момента поступления на судебно-психиатрическую экспертизу. Во всех остальных случаях ему должна быть определена II или I группа инвалидности (III группа не устанавливается, так как подразумевает ограниченную трудоспособность, а не стойкую ее утрату).

И наконец, на лиц, находящихся на принудительном лечении, в полной мере распространяется ст.5 Закона о психиатрической помощи, закрепляющая права лиц с психическими расстройствами, а также иные нормы, направленные на обеспечение и защиту их прав, в частности, право на обжалование действий и решений медицинских работников, включая медицинские комиссии, при оказании психиатрической помощи.

5.2. ОСНОВАНИЯ И ПОРЯДОК ПРИМЕНЕНИЯ ПРИНУДИТЕЛЬНЫХ МЕР МЕДИЦИНСКОГО ХАРАКТЕРА

Основания применения принудительных мер медицинского характера определяются содержанием этих соединяющих в себе юридическое и медицинское начала мер, сочетание которых обеспечивает их законное и обоснованное применение.

Юридическими принудительные меры являются потому, что:

• основания, цели, виды, порядок их применения и прекращения определяются уголовным законом;

• процедура их назначения регламентирована уголовно-процессуальным законом;

• назначаются судом в отношении конкретных лиц, совершивших общественно опасные деяния;

• рассматриваются судом и дальнейшие решения по их продлению, изменению и прекращению;

• надзор за законностью их применения возложен на прокуратуру;

• правовой статус лиц, которым они назначены, определен законодательством (см. ст.5-7, 13 Закона о психиатрической помощи).

Медицинскими принудительные меры являются потому, что:

• как основания, так и цели, виды, условия назначения, изменения и прекращения по своему содержанию зависят от психического состояния лица, в отношении которого они применяются;

• рекомендации по их применению дают комиссия врачей-психиатров либо в предусмот­ренных законом случаях судебно-психиатрическая экспертиза, включая выводы о диагнозе заболевания, невменяемости или ограниченной вменяемости, об алкоголизме и наркомании, о назначении и проведении лечения и профилактики психических расстройств, а также о необходимых социально-реабилитационных мероприятиях.

Принудительное лечение, назначенное по определению или приговору суда, необходимо отличать от освидетельствования врачом-психиатром лица, страдающего психическим расстрой­ством, помимо желания последнего, а также от недобровольной госпитализации по заключению врачей-психиатров, от обязательного лечения в психиатрическом стационаре по постановлению судьи. Эти меры применяются к лицам, которые не совершили общественно опасного деяния, в целях лечения, обеспечения безопасности их и общества в соответствии со ст.23, 27-30 Закона о психиатрической помощи.

Основания применения принудительных мер медицинского характера (ст.97 УК):

• совершение общественно опасного деяния в состоянии невменяемости. При оценке заключений судебно-психиатрической экспертизы о совершении общественно опасного деяния в состоянии невменяемости учитываются характер заболевания и связь мотивации с психическим расстройством, которое констатируется у лица, совершившего это деяние;

• влияние бредовых идей и галлюцинаций (чаще всего при шизофрении) в момент совершения убийства и других преступлений против личности;

• недомыслие, характерное для олигофренов, не способных понять реальные события, при совершении чаще всего краж и хулиганства;

• ослабление контроля над своими инстинктами, чаще всего сексуальными влечениями (изнасилования, половые извращения, развращение малолетних);

• аффективные нарушения, характеризуемые эмоциональной тупостью лиц (совершение убийства, хулиганства, причинение вреда здоровью и т.п.);

• истинное отсутствие мотивов в состоянии нарушенного сознания (например, сумеречное состояние сознания, патологическое опьянение), чаше всего при убийствах, совершении других импульсивных общественно опасных действий, которые могут быть единственным эпизодом в жизни;

• психическое расстройство после совершения преступления, делающее невозможным назначение и отбывание наказания. В этом случае возможны два варианта:

1) когда после совершения преступления у лица наступило психическое расстройство, которое оказывается неизлечимым. К такому лицу применяется принудительное лечение как и в отношении лица, совершившего общественно опасное деяние в состоянии невменяемости;

2) когда у лица после совершения преступления наступило временное психическое расстройство, например оно оказалось в состоянии алкогольного психоза либо впало в реактивное состояние в связи с возбуждением уголовного дела и угрозой наказания.

Как и при первом варианте, производство по уголовному делу приостанавливается; если болезненное состояние лица затягивается, ему назначается в установленном порядке принуди­тельное лечение. При выздоровлении лица постановление о приостановлении дела отменяется, оно расследуется и рассматривается в общем порядке;

• психическое расстройство наступило во время отбывания наказания за преступление, совершенное в состоянии вменяемости. Здесь также возможны два варианта:

1) либо лицо заболевает и вместо наказания ему назначается судом принудительное лечение;

2) либо, когда расстройство психической деятельности было временным, выздоравливает. В последнем случае принудительное лечение отменяется и лицо возвращается для продолжения исполнения приговора;

• совершение преступления в состоянии, не исключающем вменяемости, если деяние совершено лицом, страдающим психическим расстройством. Имеются в виду лица с психическими аномалиями, признанные совершившими преступление в состоянии вменяемости (см. ст.22 УК);

• совершение преступления в состоянии ограниченной вменяемости, когда психические аномалии вызваны алкоголизмом или наркоманией. Такая дифференциация позволяет при назначении принудительного лечения алкоголикам и наркоманам учесть степень изменения личности и избрать соответствующее основание принудительного лечения;

• при осуждении к мерам уголовного наказания, когда осужденные не представляют опасности, с применением иных медицинских мер. Это касается и лиц, совершивших общественно опасные деяния в состоянии невменяемости, а также вменяемых с психическими аномалиями, совершивших преступление, в отношении которого дело прекращено или вынесен оправдательный приговор. В отношении этих лиц суд может передать необходимые материалы органам здравоохранения для решения вопроса об их лечении или направлении в психоневрологическое учреждение социального обеспечения в порядке, установленном законодательством о здраво­охранении.

По каждому делу, связанному с потреблением подсудимым наркотических средств или психотропных веществ, необходимо выяснять, нуждается ли он в лечении от наркомании. В соответствии с ч.2 ст.99 УК осужденному, признанному нуждающимся в лечении от наркомании, суд наряду с наказанием может назначить принудительную меру медицинского характера в виде амбулаторного принудительного наблюдения, исполнение которого в отношении лиц, осужденных к лишению свободы, производится по месту отбывания лишения свободы, а в отношении осужденных к иным видам наказаний — в соответствующих учреждении органов здравоохранения (ч. 1 ст. 104).

Решение об отмене или изменении принудительных мер медицинского характера принимает только суд.

Срок принудительного лечения не устанавливается при его назначении. Такое лечение продолжается до выздоровления лица, страдающего психическим расстройством, либо до такого изменения его психического состояния, при котором отпадает необходимость в принудительном лечении. Если психическое состояние лица изменяется и возникает необходимость в назначении иной принудительной меры медицинского характера (как менее, так и более строгой), то первоначально назначенный вид принудительного лечения может быть изменен.

Рассматривая вопрос об отмене или изменении амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра, суд должен проверить обоснованность представления администрации учреждения, оказывающего амбулаторную психиатрическую помощь. Для этого суду надлежит выяснить результаты проведенного лечения и условия, в которых это лицо будет находиться после отмены принудительной меры медицинского характера, а также необходимость дальнейшего медицинского наблюдения и лечения. В этих целях рекомендуется вызывать в судебное заседание представителей медицинского учреждения, близких родственников или законного представителя лица, в отношении которого решается вопрос об отмене применения амбулаторного принуди­тельного лечения.

Отмена и изменение стационарных принудительных мер осуществляется судом по представлению администрации психиатрического стационара, осуществляющего принудительное лечение, на основании заключения комиссии врачей-психиатров.

При решении вопроса об изменении или прекращении применения принудительной меры медицинского характера рекомендуется использовать принцип ступенчатости, заключающийся в постепенном изменении вида таких мер от более к менее строгим, вплоть до полной их отмены. Так, улучшение психического состояния лица, повлекшее уменьшение его опасности для себя или других лиц, при котором отпадает необходимость в стационарном принудительном лечении, позволяет суду изменить ранее принятую меру и назначить амбулаторное наблюдение и лечение у психиатра (ст. 100 УК). Поэтому все больные, находящиеся на принудительном лечении, не реже одного раза в шесть месяцев должны быть освидетельствованы врачебной комиссией для определения их психического состояния и возможности постановки перед судом вопроса об изменении или отмене принудительной меры медицинского характера. Если психическое состояние больного изменилось, освидетельствование больного может быть произведено до истечения шести месяцев.

Хотя постепенное изменение вида принудительного лечения от более к менее строгому облегчает социальную адаптацию психически больного, надо иметь в виду, что данный принцип не является обязательным для суда.

При отмене принудительных мер медицинского характера оказание психиатрической помощи лицу, страдающему психическим расстройством, включая помещение в психиатрический стационар, осуществляется по основаниям и в порядке, установленными Законом о психиат­рической помощи.

В случае излечения лица, у которого психическое расстройство наступило после совершения преступления, при назначении наказания или возобновлении его исполнения время, в течение которого к лицу применялось принудительное лечение в психиатрическом стационаре, засчиты­вается в срок наказания из расчета один день пребывания в психиатрическом стационаре за один день лишения свободы (ст. 103 УК).

Принудительные меры медицинского характера в отношении несовершеннолетних назначаются, изменяются и отменяются определением суда с учетом рекомендаций судебно-психиатрических экспертных комиссий, врачебных комиссий психиатрических больниц, осуществляющих принудительное лечение, психиатрических комиссий по освидетельствованию осужденных.

Эти рекомендации основываются на функциональном диагнозе, отражающем все уровни психических расстройств.

Заключение комиссии должно базироваться на следующих принципах:

• необходимость и достаточность рекомендуемой меры по предотвращению новых общественно опасных действий;

• дифференцированность и ограниченность показаний для принудительных мер меди­цинского характера с учетом специфики возрастного развития;

• обеспечение преемственности мер медицинского характера с лечебными мероприятиями
до психокоррекционных, психолого-педагогических, реабилитационных, включая различные
формы семейной поддержки, передачу больного на попечение родственникам или опекунам при
обязательном врачебном наблюдении.

Не следует рекомендовать принудительные меры медицинского характера несовершенно­летним, если совершенные ими общественно опасные действия не имеют наклонности к повторению, не относятся к категории тяжких или связанных с посягательством на жизнь граждан. В этих случаях целесообразно рекомендовать помещение в психиатрическую больницу общего типа или постановку на динамическое диспансерное наблюдение.

Принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа следует рекомендовать несовершеннолетним с психической патологией при отсутствии у них признаков стойкой социальной дезадаптации и постоянных антисоциальных тенденций, проявляющихся в склонности к действиям агрессивного характера, а также в грубых повторных нарушениях больничного режима. Такой вид лечения можно рекомендовать больным подросткам, если они:

а) совершили общественно опасное деяние в психотическом состоянии;

б) при наличии в период экспертизы (освидетельствования) признаков манифестации или
обострения хронического душевного заболевания или декомпенсации патологического состояния
различного происхождения;

в) в случаях, когда временное болезненное расстройство психической деятельности развилось после совершения общественно опасного деяния, и больной нуждается в лечении до выхода из указанного болезненного состояния;

г) при психическом заболевании в стадии ремиссии, состоянии психического дефекта различного происхождения, слабоумии в случае повторных общественно опасных деяний;

д) при изменении меры медицинского характера после принудительного лечения в психиатрическом стационаре специализированного типа в связи с улучшением состояния,
снижением общественной опасности и упорядоченностью поведения.

Принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа следует рекомендовать больным при наличии у них клинико-психопатологических и социально-психоло­гических факторов риска повышенной общественной опасности. С учетом перечисленных факторов риска принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа следует рекомендовать следующим группам несовершеннолетних больных:

1) совершившим общественно опасные деяния, относимые к категории тяжких, в том числе связанные с посягательством на жизнь граждан, представляющие в последующем, в силу клинических проявлений заболевания или личностных особенностей, повышенную опасность для общества;

2) с хроническим психическим заболеванием, состояниями психического дефекта различного происхождения или слабоумием, когда в силу клинических проявлений заболевания или личностных особенностей выявляются вышеперечисленные факторы риска общественно опасного поведения со склонностью к повторному совершению общественно опасных деяний и нарушениям больничного режима;

3) с временным болезненным расстройством психической деятельности, развившимся после совершения общественно опасного деяния.

Тема 6. ПОНЯТИЕ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

Психические болезни — это результат сложных и разнообразных нарушений деятельности различных систем организма человека с преимущественным поражением головного мозга особенно его высших отделов. При изучении причин психических заболеваний необходимо учитывать состояние организма человека в целом. Причины психических болезней многообразны. Среди них можно выделить следующие:

1. Патологическая наследственность. Четко установленные ныне наследственные болезни
с прямой передачей потомкам конкретных клинически выраженных патологических признаков
составляют лишь небольшую часть психических болезней и относятся преимущественно к
олигофрениям. Клинический опыт и специальные исследования свидетельствуют о несомненном
значении наследственного фактора при шизофрении. Однако установлено, что при болезни одного
родителя дети заболевают шизофренией в 16% случаев, при болезни обоих родителей число больных
детей возрастает вдвое.

2. Воздействие различных злоупотреблений на развивающийся мозг плода во внутри-
утробном периоде.
Обычно результатом таких воздействий оказываются различные варианты
умственной отсталости.

3. Острые или хронические отравления и инфекционные болезни. Среди отравлений,
вызывающих психические расстройства, первое место по частоте занимает алкоголь, злоупот-­
ребление которым может привести к возникновению алкогольных психозов. Психические
нарушения, в том числе психозы, вызываются также употреблением наркотических средств —
гашиша, морфия и др. Психические расстройства могут развиваться при отравлении промышленными ядами (ртуть, пестициды, инсектициды, тетраэтилсвинец и др.), а также при непра­вильном применении некоторых лекарственных препаратов (атропина, акрихина и др.).

4. Самоотравление организма продуктами нарушенного обмена веществ (аутоинтоксикация), вырабатывающимися в организме при нарушениях деятельности его органов и систем. Таковы психические расстройства при диабете, раке и некоторых других заболеваниях. Некоторые ученые полагают, что аутоинтоксикация имеет значение в возникновении шизофрении.

5. Черепно-мозговая травма (ушиб, сотрясение или ранение головного мозга), нарушение
мозгового кровообращения в результате атеросклероза сосудов головного мозга, кровоизлияния
в мозг.

6. Тяжкие психические травмы, которые могут быть внезапными, острыми, шоковыми и
длительными, хроническими. Обычно затяжная психическая травматизация касается наиболее
тяжелых для данной личности сторон (чести, достоинства, социального престижа и т.д.). Острая
травма чаще связана с непосредственной угрозой жизни и здоровью самого заболевшего или его
близких.

Для развития и возникновения психических болезней необходимо наличие определенных условий, например ослабление организма вследствие соматических болезней, отравлений, вынужденной бессонницы, психических потрясений. Особенности внешней и внутренней среды организма в зависимости от конкретных обстоятельств могут или способствовать, или препятст­вовать развитию психической болезни. Эти же условия влияют на клинические явления и особенности течения возникшего психического заболевания.

Состояние психически больных во время болезни меняется, причем степень изменении и их темп при разных заболеваниях у разных больных могут существенно различаться. Изменения клинической картины болезни и состояния больного имеют большое судебно-психиатрическое значение: эксперты должны оценить характер болезненных проявлений психики во время совершения правонарушения, в период следствия или экспертизы. Эксперты должны учитывать также дальнейшее течение болезни, ее прогноз, что важно при решении вопроса о назначении и об отмене мер медицинского характера, при освидетельствовании осужденных.

Ряд психических заболеваний развивается быстро и заканчивается полным выздоровлением. Это некоторые алкогольные психозы (белая горячка), острые психозы при общих инфекционных заболеваниях, острые реактивные состояния. Другие заболевания характеризуются длительным течением, причем многие из них отличаются постепенным появлением и нарастанием психических нарушений. По терминологии ст.21 УК это так называемые хронические психические расстройства.

В течении хронических психических заболеваний различают несколько стадий:

1) стадия предвестников характеризуется симптомами, общими для самых разнообразных
болезней в этом периоде: головными болями, раздражительностью, тревожностью, снижением
умственной работоспособности, ощущением недомогания, нарушением сна и т.п. В дальнейшем
появляются симптомы, которые характерны для данного заболевания:

2) начальная, или дебют болезни, может развиваться постепенно или быстро, остро и
характеризуется такими симптомами: бредовые идеи, галлюцинации, речедвигательное возбуж­-
дение и т.п. В дальнейшем наблюдается развернутая картина болезни, которая также характе-­
ризуется определенными закономерностями течения. Темп нарастания болезненных симптомов
может быть быстрым, тогда говорят о злокачественном течении болезни, или медленным,
длительным, с постепенным расширением болезненных проявлений при прогрессирующих
заболеваниях, приводящих к психическому дефекту (шизофрения, эпилепсия и др.);

3) период улучшения (ремиссии) различен по продолжительности — от нескольких недель
до нескольких лет. Различаются они и по своему качеству. Современные методы терапии
уменьшают число тяжелых исходов болезни. При некоторых периодически повторяющихся
психозах не отмечается каких-либо признаков психического дефекта.

От психозов с прогрессирующим течением (шизофрения, прогрессивный паралич и др.) следует отличать болезненные нарушения психики, при которых нет прогрессирования самого болезненного процесса и нарастания болезненных расстройств (олигофрения, психопатии, последствия травм черепа, энцефалитов).

Для определения тяжести (глубины) психических расстройств необходимо диагностировать болезнь. Только установив наличие болезни, ее свойства, можно ответить на вопросы, поставленные перед экспертами. Для этого проводится клиническое исследование больного, которое определяет характер и, если это возможно, причины психических нарушений, особенности их возникновения и течения. Психические болезни проявляются прежде всего в нарушении процессов восприятия, памяти, мышления, интеллекта, эмоций, воли, влечений, поэтому при описании и классификации признаков (симптомов) психических болезней исходят из особенностей названных изменений.

Тема 7. СИМПТОМЫ, СИНДРОМЫ И КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

7.1. Симптомы и синдромы психических расстройств.

7.2. Классификация психических расстройств.


Сейчас читают про: