Основные концепции психических расстройств

Гипотеза стресс-диатеза

Согласно этой гипотезе, существует предрасположенность к определенному расстройству, чаще – на органическом уровне. Если на фоне имеющейся предрасположенности происходит воздействие стресса, вызванного внешней средой, возникает расстройство. В настоящее время данная концепция является одним из вариантов объяснения возникновения шизофрении: на фоне генетической предрасположенности (о чем может свидетельствовать наличие близких родственников, больных шизофренией) воздействие стресса может стать решающим фактором в развитии этого расстройства.

А) биологический подход. Зарождение биологической парадигмы можно отнести к античным временам, когда Гиппократ впервые отверг демонологическое объяснение психических расстройств и предложил альтернативное объяснение: различные психические состояния связаны с «неуравновешенностью» четырех телесных жидкостей – крови, флегмы, желтой и черной желчи. Таким образом Гиппократ объяснял происхождение мании, меланхолии и френитиса (мозговой лихорадки). Подобное понимание сохранялось вплоть до времен Крепелина, который считал патологию мозга ответственной за возникновение ряда различных заболеваний. В настоящее время биологическая концепция опирается на следующие аспекты естествознания: генетика, нейроанатомия, нейрохимия и нейроэндокринология. Соответственно, возникновение различных расстройств согласно биологическому подходу связано с генетическим влиянием, повреждениями нервной системы, нарушением обмена нейромедиаторов и нейроэндокринными изменениями. Следовательно, и лечение должно быть направлено на фармакологическую коррекцию физиологических нарушений. Биологический подход в настоящее время более характерен для психиатрии, которая, имея тесную связь с клинической психологией, рассматривает этиологию психических расстройств преимущественно с таких позиций.

Б) психологические концепции. Данный пункт станет одним из основных в нашем учебном пособии, поэтому здесь мы лишь перечислим основные концепции возникновения психических расстройств, а подробнее рассмотрим их ниже.

- психодинамический подход, делающий акцент на раннем развитии и психологических конфликтах;

- поведенческие теории, согласно которым расстройства связаны с процессом обусловливания и неадекватным подкреплением;

- когнитивные концепции, постулирующие ведущее значение когнитивной переработки информации в возникновении расстройств;

- гуманистические теории, которые видят причину расстройств в блокировании естественной потребности человека к самоактуализации;

- экзистенциальная парадигма, предполагающая, что расстройство – следствие неспособности индивида ответить на основные вопросы своей жизни и принять естественные ограничения человеческого существования;

- системный подход, рассматривающий нарушение коммуникации в системе (семье, например) как основной предрасполагающий фактор в возникновении психических расстройств.

В) социологический подход описывает психические расстройства как следствие неблагоприятного влияния социальных факторов. При этом считается, что социальные условия поддерживают существование расстройства. В частности, большая роль отводится нарушениям в такой социальной системе как семья, что делает этот подход близким к системному. В других разделах мы рассмотрим социологические аспекты психических расстройств подробнее.

Естественно, вряд ли одна из перечисленных концепций, отдельно взятая, может объяснить всё многообразие психических и поведенческих расстройств, поэтому распространенным в настоящее время является эклектический подход, объединяющий различные теории. В этом контексте стоит упомянуть о биопсихосоциальной модели психических расстройств, которая отдает должное и биологическим, и психологическим, и социальным факторам в этиологии и патогенезе психопатологии. Применение этой модели на практике можно проследить на примере шизофрении: на фоне имеющейся генетической предрасположенности (биологический аспект) у индивида, обладающего определенными личностными особенностями (психологический компонент), при неблагоприятных социальных влияниях (неправильное воспитание, психосоциальный стресс) может развиться заболевание. Такая модель концептуально близка к теории стресс-диатеза.

1.4 Основы классификации психических и поведенческих расстройств

В настоящее время критерии диагностики и классификации психических и поведенческих расстройств представлены в МКБ-10 – Международной классификации болезней десятого пересмотра (ICD- International Classification of Diseases). В указанной классификации данной группе расстройств посвящена рубрика V (F) и используется шестизначная кодовая система, в которой F является первым знаком, указывающим на наличие психического расстройства. Следующая за F цифра указывает главную категорию, к которой относится расстройство. Могут быть следующие варианты:

F0 – органические, включая симптоматические, психические расстройства;

F1 – психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных средств;

F2 – шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства;

F3 – аффективные расстройства настроения;

F4 – невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства;

F5 – поведенческие расстройства, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами;

F6 – расстройства зрелой личности и поведения у взрослых;

F7 – умственная отсталость;

F8 – нарушения психологического развития;

F9 – поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте.

Третий знак уточняет категорию расстройства, четвертый – подкатегорию, пятый и шестой – дополнительные признаки (спецификации). Для иллюстрации приведем следующую таблицу, где буквы a, b, c, d, e заменяют соответствующие цифры, которые используются для шифрования диагноза по МКБ-10.

Табл.1 МКБ-10 Классификация Fab.cdeсм

Код	Плоскость классификации	Значение	Пример
F	Однозначная	Указание на пси-хическое расстрой-ство
Fa	Двузначная: главная категория	Охватывает разные расстройства, рассма-триваемые совокупно	F4 Невротические, связанные со стрес-сом и соматофор-мные расстройства
Fab	Трехзначная: категория	Единицы отдельных расстройств	F40 Тревожно-фо-бические расстрой-ства
Fab.c	Четырехзначная: подкатегория	Указание клиничес-кой специфики или степени тяжести	F40.0 Агорафобия F32.1 Депрессивный эпизод средней тяжести
Fab.cd	Пятизначная: дополнительные указания	Спецификация, в т.ч. на основе течения, соматической син-дромологии, содержа-тельного оформления	F40.00 Агорафобия без панического расстройства F40.01 C паничес-ким расстройством
Fab.cde	Шестизначная: дополнительные указания	Используется только при отдельных груп-пах расстройств	F10.241 Синдром зависимости от алко-голя при настоящем употреблении, с со-матическими сим-птомами

МКБ-10 является главным источником диагностических критериев психических расстройств и используется в абсолютном большинстве стран мира. Однако следует упомянуть, что существует еще одна распространенная классификация – DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), которая охватывает только психические расстройства и используется преимущественно в США.

1.4 Связь медицинской психологии с другими дисциплинами

Медицинская психология, находясь на стыке клинических и психологических знаний, имеет пересечение с другими разделами науки. В частности, имеется тесная связь с общей психологией, т.к. невозможно изучать нарушение психических функций, не зная их протекание в норме. Социальная психология, изучающая психологию социальных групп, также близка клинической психологии – выше упоминалось, что социальные факторы могут выступать в качестве пусковых и поддерживающих факторов в развитии и течении психических (поведенческих) расстройств. Психология личности важна ввиду того, что психологические концепции психических расстройств опираются на теории личности, каждая из которых описывает личностную структуру, развитие личности и свой взгляд на психопатологию. Клиническая психология, являясь преимущественно эмпирической научной дисциплиной, использует методы экспериментальной психологии. Медицинская психология тесно соприкасается с нейропсихологией, изучающей влияние заболеваний и поражений головного мозга на протекание психических процессов. Психиатрия и клиническая психология имеют один предмет изучения – нарушение психического функционирования, однако первая больший акцент делает на соматических аспектах психических расстройств (ср. биологический подход), а клиническая психология больше внимания уделяет психологическим аспектам психических расстройств, хотя в настоящее время превалирует биопсихосоциальная модель расстройств, что еще больше сближает эти две науки.

Таким образом, клиническая психология является самостоятельной научной дисциплиной, которая изучает нарушение психических функций, психологические аспекты соматических расстройств и лечебного процесса, имеет собственную структуру, методологию и тесную связь со смежными дисциплинами.