Психические и поведенческие расстройства детского возраста

Лекция 11

11.1 Норма и патология в различные возрастные периоды

Прежде чем говорить о расстройствах, встречающихся у детей и подростков, рассмотрим, какие нормальные достижения и психические/поведенческие проблемы характерны для различных возрастных периодов. Для удобства приведем таблицу, предложенную Ахенбахом.

Прибли-зительный возраст	Нормальные достижения	Типичные поведенческие проблемы	Психические нарушения
0–2 года	питание, сон, привязанности	упрямство, раздражитель-ность, трудности с приучением к туалету	умственная отсталость, аутизм, нарушения, связанные с питанием,
2–5 лет	овладение речью, привычка к туалету, навыки самообслуживания, самоконтроль, отношения со сверстниками	дух противоречия, требование к себе внимания, непослушание, страхи, гиперактив-ность, нежелание ложиться спать вовремя	Нарушения в овладении речью и языком, проблемы, являющиеся следствием грубого обращения или недостатка внимания, некоторые тревожные расстройства, в частности, фобии
6–11 лет	появление учебных навыков и усвоение школьных правил поведения, игры, основанные на правилах, простые проявления личной ответственности	дух противоречия, неспособность к концентрации, застенчивость, демонстратив- ность поведения	Гиперкинетиче-ское расстройство, проблемы с обучением, отказ ходить в школу, дисциплинарные трудности
12–20 лет	отношения с противоположным полом, самоопределение, начало самостоятельной жизни, рост личной ответственности	дух противоречия, хвастовство	анорексия, булимия, преступность, суицидные попытки, употребление наркотиков и алкоголя, шизофрения, депрессия

11.2 Причины психических и поведенческих расстройств у детей

Основные допущения, необходимые для рассмотрения этиологии психических и поведенческих расстройств:

· Множественная обусловленность патологического развития. Имеется в виду, что поведение ребенка обусловлено множеством причин. Руководствуясь этим утверждением, мы должны выйти за рамки изучения наблюдаемых симптомов расстройства и рассмотреть возможные пути развития нарушений и взаимодействующие события, которые в совокупности вызывают проявление конкретного расстройства.

· Ребенок и среда взаимозависимы. Наша вторая установка расширяет область влияния множества причин на ход развития, подчеркивая взаимозависимость ребенка и среды. Такая установка уводит нас от традиции рассматривать лишь влияние среды на ребенка и забывать при этом об обратном влиянии, то есть влиянии ребенка на окружающую его среду. Проще говоря, изучение этой взаимозависимости позволяет оценивать влияние природы и воспитания, результаты этих влияний и их взаимосвязь. Таким образом, мы постулируем, что разные дети вызывают различные реакции среды, а разные среды, например, дом или школа, соответственно вызывают различные реакции у ребенка. Это динамическое взаимодействие ребенка и среды называют трансакцией. Подразумевается, что расстройства у детей нельзя рассматривать изолированно от окружающей их среды.

· Патологическое развитие предполагает непрерывность и дискретность. Непрерывность предполагает, что изменения в развитии носят постепенный и количественный характер, так что будущие паттерны поведения могут быть предсказаны на основании предшествующих паттернов. Напротив, дискретность подразумевает, что изменения в развитии носят резкий и качественный характер, а предшествующие паттерны плохо предсказывают последующее поведение. Важно отметить, что непрерывность относится к сохранению во времени паттернов поведения, а не специфических симптомов. Непрерывность хорошо подтверждается в случае расстройств поведения, начинающихся в раннем возрасте и с большой вероятностью перерастающих впоследствии в серьезные антисоциальные действия. По-видимому, другие модели проблемного поведения, такие как расстройства аппетита, следуют более дискретному паттерну; они возникают более внезапно и без явных предупреждающих сигналов. В этих случаях мы можем назвать немного надежных поведенческих предвестников того, что конкретный ребенок начнет отказываться от пищи или очищать кишечник в ранней юности.

В этиологии психических и поведенческих расстройств у детей определенная роль принадлежит нескольким группам факторов:

1. Биологические факторы, к которым относят генетические (т.н. поведенческая генетика объясняет влияние определенных генов на будушее функционирование организма, в том числе на склонность к определенным поведенческим расстройствам), нейробиологические, включающие особенности нейрофизиологического функционирования головного мозга, нейроэндокринные взаимовлияния, роль нейротрансмиттеров. Биологические факторы подробней рассматриваются в курсе психиатрии.

2. Психологические факторы:

· Эмоциональные влияния. Эмоции и эмоциональная экспрессия — это основные элементы психического опыта человека. С самого рождения они являются основной особенностью активности и регуляции младенца. Дети прекрасно умеют улавливать эмоциональные сигналы, исходящие от окружающих, что помогает им интерпретировать собственные эмоции и управлять ими. В течение первого года жизни они узнают о важной роли, которую играют эмоции в процессах коммуникации и саморегуляции, а ко второму году они уже способны связывать эмоциональную экспрессию с определенной причиной. Особый интерес для детской клинической психологии представляют данные, свидетельствующие, что дети следят за эмоциональной экспрессией родителей, и эти наблюдения обеспечивают их информацией, необходимой для осмысления происходящего. У маленьких детей эмоции являются основой коммуникации, и именно с их помощью они исследуют окружающий мир все более самостоятельно. Здесь особую роль играют эмоциональная реактивность (способность эмоционально реагировать на происходящее, имеющая различную интенсивность) и эмоциональная регуляция (проявляется в повышении, сохранении и торможении эмоционального возбуждения). Проблемы ребенка могут быть связаны как с нарушением эмоциональной реактивности (экспрессии), так и регуляции.

· Темперамент. Это врожденная, обусловленная генетически, особенность нервной системы, определяющая стиль взаимоотношения ребенка с окружающей средой (особенно в первые годы жизни) и влияющая на будущее формирование личности. Темперамент не детерминирует строго дальнейшее развитие личности, однако является тем фундаментом, на котором последняя формируется. Ротбарт и Мауро в 1990 году предложили три параметра темперамента, играющие особую роль в потенциальном возникновении расстройств:

- Позитивный аффект и доступность. Этот параметр описывает «покладистого ребенка», который, как правило, доступен для других, адаптивен к своей среде и обладает способностью относительно легко управлять базовыми функциями, такими как питание, сон и выделение.

- Пугливость или заторможенность. Этот параметр характеризует «медленно возбуждающегося ребенка», который подходит с осторожностью к новым или трудным ситуациям. Поведение таких детей более вариативно в том, что касается саморегуляции и адаптивности: они могут проявлять симптомы дистресса или негативное отношение к некоторым ситуациям.

- Негативный аффект, или раздражительность. Этот параметр характеризует «трудного ребенка», который непредсказуем и не слишком адаптивен, а эмоции его преимущественно негативныили характеризуются крайней степенью выражения.Некоторые дети с таким темпераментом склонны кпереживанию дистресса в новых или трудных ситуациях, а другие переживают дистресс или раздражительность в ситуации запретов.

· Поведенческие влияния. Большинство поведенческих объяснений отталкивается от того, что ребенка легче понять и описать, исходя из его поведения в определенной ситуации, а не с точки зрения устойчивых черт личности. Прикладной поведенческий анализ Б. Ф. Скиннера основан на функциональном взгляде на поведение, особенно на связи между поведением, его предпосылками и последствиями. Анализируются стимулы, реакции и исходы (позитивное и негативное, подкрепление и наказание) в формировании патологического поведения. Дети очень умело улавливают связи между своим поведением и его последствиями и обладают поразительной способностью использовать эти связи. Эти принципы оперантного обусловливания действуют безотказно в самых разных прикладных областях.

Опираясь на знаменитые опыты Павлова по обусловливанию рефлексов и эксперименты Уотсона с маленьким Альбертом, классическое, или респондентное, обусловливание объясняет усвоение девиантного поведения на основе парных ассоциативных связей между прежде нейтральным стимулом (например, математическими задачами) и безусловными стимулами, такими как пища или критика. Любое нейтральное событие может стать условным стимулом, если его достаточное число раз сочетать с событием, которое уже вызывает у объекта определенную реакцию. Парные связи могут помочь объяснить причины ряда проблем, связанных с привязанностью у детей и подростков, хотя мы обычно не знаем, какой была первоначальная ассоциативная связь. Вдобавок, одновременно могут действовать несколько парадигм научения. По этой причине распространены дуальные объяснения нежелательного поведения (т. е. комбинации особенностей как оперантного, так и классического обусловливания).

Объяснения с точки зрения социального научения рассматривают не только проявленное поведение. Согласно объяснению теории социального научения, предложенному Албертом Бандурой, поведение может усваиваться не только за счет оперантного и классическогообусловливания, но также косвенно, путем обсервационного (викарного) научения. Дети могут усваивать новую модель поведения, просто наблюдая за тем, как ей следует другой человек — без явного подкрепления или практики.

· Когнитивные влияния. Подобно индивидуальным различиям в темпераменте и эмоциональной регуляции, существуют глубокие различия в способах обработки информации и осмысления окружающего мира, что можно объединить под понятием когнитивного стиля. Как и взрослым, детям присуще естественное желание оценивать и приписывать причины своему поведению или деятельности в разных обстоятельствах, особенно когда они связаны с возможностью неудачи или опасностью. У некоторых детей, подростков и взрослых такая самооценка может быть основана на ложных представлениях или искажениях; у других же атрибутивная погрешность (дезадаптивный атрибутивный стиль), касающаяся собственных способностей или чужих намерений, вызывает шаблонную интерпретацию событий, которая соотвествует уже существующему у них представлению о себе или окружающих («Я получил высокую отметку по математике потому, что экзамен был слишком легким»; «Он слабак, почему же я не могу его унижать?»)

3. Социальные факторы. Их можно условно распределить по следующим уровням:

· 1 уровень – ближайшее социальное окружение: семья, детский сад или школа, сверстники, врач (наблюдающий ребенка);

· 2 уровень: расширенная семья, соседи, средства массовой информации, система здравоохранения и образования, органы правопорядка;

· 3 уровень: общая идеология общества, законы и культурные традиции.

Эти уровни влияний среды и их взаимодействие с ребенком (они влияют на ребенка, а он — на них) очень важны для понимания характера конкретных проблем — жестокого обращения с ребенком и безразличия, расстройства аппетита и многих других.

11.3 Психологическое обследование детей