2021-12-25
48
Ø Антибактериальная терапия.
Выбор схемы антибактериального лечения основывается на бактериологических тестах и фармакологических свойствах препаратов. Уровень доступной эмпирической антибиотикотерапии является одним из важнейших факторов успеха лечения. Современные антибактериальные препараты позволяют успешно решать задачи подавления бактериальной агрессии. Препятствием для эффективного подавления бактериальной инфекции являются отсутствие типирования бактерий и их чувствительности к антибактериальным препаратам, а также экономические возможности при обеспечении медицинской деятельности [Белобородов В.Б., 1998; 1999; Гельфанд Б.Р., 2000; Яковлев С.В., 2001].
Пути оптимизации антибактериальной терапии:
Ø Целенаправленный выбор препаратов с учетом полимикробной этиологии патологического процесса;
Ø Динамический микробиологический мониторинг;
Ø Соблюдение фармакокинетических принципов терапии;
Ø Сочетание системного введения антибиотиков с селективной деконтаминацией просвета кишечника и местным применением бактерицидных средств;
|
|
|
Ø Коррекция системных нарушений гомеостаза;
Ø Детоксикация (в том числе энтеральная) и блокада цитокиногенеза.
Стандартом для антимикробного лечения, особенно при средней тяжести состояния больных (SAPS до 24 баллов), является применение аминогликозида с β-лактамным антибиотиком и антианаэробным препаратом. В этой клинической ситуации высокоэффективной является комбинация Тобрамицинатм, цефалоспорина II поколения (Цефамандолатм) и Метронидазолатм. Эта комбинация препаратов, применяемая до 10 суток, приводит к выздоровлению в 82% и к клиническому улучшению в 11% случаев [Гельфанд Б.Р., 1997].
Данный стандарт не всегда успешен в случаях с послеоперационным перитонитом, прогрессирующими постнекротическими осложнениями панкреатита, усугубляющимися почечной недостаточностью. В этой ситуации целесообразно прибегнуть к назначению антибиотиков группы карбапенемов (Тиенамтм, Инванзтм). Другой препарат группы карбапенемов - меропенем (Меронемтм) обладает практически такой же антимикробной, но меньшей просудорожной активностью. Широкий спектр антимикробного действия, включающий все этиологически значимые аэробные и анаэробные возбудители абдоминальных инфекций. Меропенем является препаратом первого ряда в особой клинической ситуации (послеоперационный период после серии оперативных вмешательств, полиорганная недостаточность, необходимость сочетания с селективной деконтаминацией кишечника, резистентность к другим препаратам) и препаратом резерва при многоступенчатой антимикробной терапии. Одним из новых антибактериальных препаратов является [Гельфанд Б.Р., 1997].
|
|
|
Рациональный подход к длительной и/или многоступенчатой терапии антибактериальными средствами позволяет эффективно использовать препараты различных групп. Для клиник ургентной хирургии необходимо резервирование антибактериальных средств, перечень которых включает в себя: пенициллины (в том числе ампициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам), цефалоспорины (Цефомандолтм, Цефотаксимтм, Цефоперазонтм, Цефтазидимтм, Цефтриаксонтм, Цефпиромтм); карбапенемы; аминогликозиды (Тобрамицинтм, Амикацинтм, Нетилмицинтм); линкозамиды (Клиндамицинтм); фторхинолоны (Офлоксацинтм, Пефлоксацинтм, Ципрофлоксацинтм).
Важным моментом является способ доставки антибактериальных средств. По данным разных авторов, имеется эффективность лечения при эндолимфатическом, внутриаортальном, селективном внутриартериальном введении по Сельдингеру [Жаворонкова Л.П., 1968; Шумейко В.М., 1977; Роман Л.И., 1981; Цагуришвили А.В., 1985; Волколаков Я.В., 1988; Нихинсон Р.А., 1994; Гринев М.В., 1995; Каримов Ш.И., 2000; Пасечник Г.Б., 2000; Яковлев А.Ю., 2003].
При разработке рекомендуемых протоколов антибактериальной терапии перитонита (Девятый съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов, Иркутск, 2004) реализованы основные принципы выбора и этапности применения антибактериальных средств и средств иммуноориентированной терапии.
Ø Протокол I уровня: перитонит.
После интраоперационного установления диагноза «перитонит» незамедлительно начинает реализовываться эмпирическая схема антибактериальной терапии: цефалоспорины третьего поколения (цефотаксим) или ингибиторзащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам) в сочетании с аминогликозидами второго поколения (амикацин) и метронидазолом. Одновременно с началом проведения эмпирической схемы антибактериальной терапии выполняются посевы биологических сред с целью определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Длительность курса эмпирической антибактериальной терапии определяется сроками определения чувствительности микрофлоры к препаратам эмпирической схемы, после чего при необходимости производится коррекция антибактериальной терапии - переход к направленной антибактериальной терапии. При установленной чувствительности возбудителей показано комбинированное применение бактерицидных антибиотиков, обладающих синергизмом, или монотерапия.
Длительность курса направленной антибактериальной терапии конкретными препаратами определяется результатами повторных посевов биологических сред с последующим определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам. При необходимости схема направленной антибактериальной терапии корригируется. Окончание антибактериальной терапии определяется стойкой нормализацией температуры тела, формулы крови и другими признаками наступающего выздоровления, в том числе отрицательными результатами посевов биологических сред.
Ø Протокол II уровня: абдоминальный сепсис.
После установления диагноза «абдоминальный сепсис» немедленно выполняются посевы всех биологических сред. До получения результатов определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам, применявшаяся до постановки диагноза «абдоминальный сепсис» схема антибактериальной терапии, как правило, не изменяется.
Если применявшаяся ранее эмпирическая схема антибактериальной терапии была явно неэффективной (на момент установки диагноза тяжесть состояния пациента 12 и более баллов по шкале SAPS II) и отличалась от описанной в протоколе I уровня, то до получения результатов посевов переходят к следующим вариантам эмпирической антибактериальной терапии.
|
|
|
Ø Вариант 1: Имеются клинические признаки стафилококкового сепсиса (острое начало с температурными «свечами» и лихорадкой, отсутствие в первые дни головной боли, анорексии и бессонницы, вторичные гнойные высыпания в виде ложных фурункулов, пустул, острые некрозы кожи и мелкопузырчатая сыпь) - проводится эмпирическая антибактериальная терапия по протоколу I уровня.
Ø Вариант 2: Имеются клинические признаки грамотрицательного сепсиса (с самого начала сильная головная боль, бессонница, нарушение сознания, анорексия) - эмпирическая антибактериальная терапия включает в себя цефалоспорины третьего (цефотаксим, цефтазидим) поколений в сочетании с аминогликозидами второго поколения (амикацинтм) и метронидазоломтм или фторхинолоны (ципрофлоксацинтм, офлофлоксацинтм, левофлоксацинтм) в сочетании метронидазоломтм.
Так как максимально раннее применение адекватной антибактериальной терапии снижает риск летального исхода, то фактор эффективности должен доминировать над фактором стоимости. В программах терапии режимы антибактериальной терапии могут быть ранжированы на два уровня - средства первого ряда (оптимальные) и альтернативные средства. Средства первого ряда - режимы антибактериальной терапии, применение которых, по мнению экспертов и с позиций доказательной медицины, позволяет с наиболее высокой вероятностью достичь положительного клинического эффекта. При этом учитывается принцип разумной достаточности, то есть по возможности в качестве средств выбора рекомендуются антибиотики с более узким спектром антимикробной активности. К альтернативным отнесены антибактериальные средства, эффективность которых при данной патологии также установлена, но рекомендуются они во вторую очередь по различным причинам (стоимость, переносимость, уровень устойчивости) и назначаются при недоступности или непереносимости средств перого ряда (таблица 8.1).
Таблица 8.1
Рекомендации по эмпирической антибактериальной
|
|
|
терапии абдоминального сепсиса
| Характер инфекции | Средства первого ряда | Альтернативные средства |
| Внебольничная | Амоксициллин\клавуланатТМ (+/-амикацин); ЦефотаксимТМ + метронидазолТМ ЦефтриаксонТМ + метронидазолТМ | Ампициллин/сульбактам (+/-амикацинТМ); ЛевофлоксацинТМ + метронидазолТМ; МоксифлоксацинТМ; ОфлоксацинТМ + метронидазолТМ; ПефлоксацинТМ + метронидазолТМ; Тикарциллин/клавуланатТМ; ЦефуроксимТМ + метронидазолТМ; Эртапенем |
| Нозокомиальная; APACHE II< 15; без ПОН | ЦефепимТМ (+/-метронидазолТМ); Цефоперазон/сульбактамТМ | Имипенем; Левофлоксацин + метронидазолТМ; Меропенем; ЦефтазидимТМ + метронидазолТМ; ЦипрофлоксацинТМ + метронидазолТМ (+/- амикацинТМ) |
Направленная антибактериальная терапия проводится по принципам протокола первого уровня, за исключением того, что антибиотики вводятся внутривенно в максимально допустимых дозах.
Ø Протокол III уровня: тяжелый сепсис у больного перитонитом.
После установления диагноза «тяжелый сепсис» у больного перитонитом (сепсис в сочетании с синдромом полиорганной недостаточности; два и более балла по шкале SOFA) немедленно выполняются посевы всех биологических сред.
Таблица 8.2
Рекомендации по эмпирической антибактериальной терапии
тяжелого сепсиса у больного с перитонитом
| Характер инфекции | Средства первого ряда | Альтернативные средства |
| Нозокомиальная APACHE III > 15 и/или ПОН | Имипенем; Меропенем | Цефепим + метронидазол; Цефоперазон\сульбактам (+/- амикацин); Ципрофлоксацин + метронидазол (+/- амикацин) |
Если больной с перитонитом до установления диагноза «тяжелый сепсис» получал эмпирическую антибактериальную терапию или антибактериальная терапия не проводилась вообще – реализуется деэскалационный принцип антибактериальной терапии (таблица 8.2).Внутривенно в максимально допустимых дозах вводится имипенем/циластатин. Направленная антибактериальная терапия проводится по принципам протокола второго уровня.
Ø Протокол IV уровня: септический шок у больного перитонитом.
После установления диагноза «септический шок» у больного перитонитом (сепсис в сочетании с рефрактерной гипотонией) немедленно выполняются посевы всех биологических сред. Антибактериальная терапия проводится по принципам протокола III уровня. При постановке диагноза «грибковый сепсис» применяются противогрибковые средства (амфотерицин Втм, флуконазолтм). При реализации протоколов II-IV уровня предпочтительным является внутривенное введение антибактериальных средств. Убедительных данных в пользу внутриартериального или эндолимфатического введения антибиотиков не имеется.
Ø Иммуноориентированная терапия
Доступные методы иммуноориентированной терапии направлены в основном на замещение утраченных возможностей гуморального звена иммунитета.
Ø Протокол I уровня: перитонит.
Иммуноориентированная терапия не проводится.
Ø Протокол II уровня: абдоминальный сепсис.
После установления диагноза «абдоминальный сепсис» проводится активная иммуноориентированная терапия рекомбинантным дрожжевым интерлейкином-2 человека (Ронколейкинтм). Показанием для назначения данного препарата является снижение абсолютного количества лимфоцитов менее 1,4×109 /л и/или относительное количество лимфоцитов менее 14% (с учетом нормальных значений лабораторных показателей в регионе). Цитокинотерапия включает в себя от одного до трех курсов по две внутривенных инфузии рекомбинантного дрожжевого интерлейкина-2 в дозе 0,5 мг (интервал между инфузиями 24 ч) с интервалом не менее 48 ч между курсами. Необходимость проведения второго и третьего курсов инфузии рекомбинантного дрожжевого интерлейкина-2 определяется сохраняющейся лимфопенией.
Ø Протокол III уровня: тяжелый сепсис у больного перитонитом.
После установления диагноза «тяжелый сепсис» у больного перитонитом реализуется протокол II уровня в полном объеме. Дополнительно проводится пассивная иммуноориентированная терапия поливалентным иммуноглобулином человека (пентаглобин). Целесообразность включения внутривенных иммуноглобулинов (IgA, IgM, IgG - пентаглобин) связана с их возможностью ограничивать избыточное действие провоспалительных цитокинов, повышать клиренс эндотоксина и стафилококкового суперантигена, устранять анергию, усиливать эффект беталактамных антибиотиков. Препарат вводят путем непрерывной внутривенной инфузии в течение трех суток из расчета 5 мл/кг массы тела в сутки. Показанием для назначения пентаглобинатм при этом является снижение содержания в крови IgM, IgG, IgA. Возможно повторение курса по той же схеме введения после недельного перерыва после повторной оценки уровня содержания IgM, IgG, IgA в крови.
Ø Протокол IV уровня: септический шок у больного перитонитом.
После установления диагноза «септический шок» немедленно должна проводиться пассивная иммуноориентированная терапия поливалентным иммуноглобулином человека по схеме, указанной в протоколе III уровня без предварительной оценки уровня содержания в крови IgM, IgG, IgA. Наиболее хорошие результаты при использовании пентаглобина получены в раннюю фазу шока («теплый шок») и у пациентов с тяжелым сепсисом и диапазоном тяжести состояния 20-25 баллов по шкале APACHE II.
Введение комбинации IgM, IgG, IgA (Иммуноглобулин человеческий нормальный тм; Пентаглобин тм, Интраглобин тм, Октагам тм, Габриглобин тм, Интратект тм). оказывают положительное воздействие в ранние стадии септического шока. Более доступными в настоящее время являются иммуноглобулины для внутривенного введения российского производства [Shafazand S., 2005; Ерюхин И.А., 2006].
Ø Противогрибковая терапия.
Применение противогрибковых средств обосновано при наиболее тяжёлых формах госпитальных инфекций, в ходе мощного антибактериального воздействия, приводящего к подавлению инфекции и развитию грибковых штаммов. Эволюция бактериальных инфекций указывает на увеличение частоты грибковых поражений брюшины [Boos C., 2005; van der Voort P.H., 2007]. Наиболее современными противогрибковыми средствами в настоящее время считаются флуконазол, амфотерицин (Дифлазонтм; Дифлузолтм; Дифлюкантм; Микосисттм; Флузолтм; Флукозантм; Флукозидтм; Флуконазолтм; Флукоралтм; Флукориктм; Флунолтм; Флюмиконтм.
Ø Поддержание объёма циркулирующей крови под контролем ЦВД.
Основными результатами инфузионной терапии является устранение волемических расстройств, улучшение микроциркуляции, устранение тканевой гипоксии, устранение дисбалланса между тканевой и межтканевой гипергидратацией, снижение гиперкоагуляции. Применение коллоидных и кристаллоидных растворов обосновано в различных комбинациях, основанных на индивидуальном подходе [Ерюхин И.А., 2006].
Ø Инотропная поддержка.
Отсутствие достаточного положительного эффекта от инфузионной терапии является показанием к применению адренэргических средств, среди которых наиболее известны Допаминтм, Добутаминтм, Добутрекстм, Норэпинефринтм. Показанием к применению этих средств являются: снижение среднего артериального давления до 60мм Hg, олигурия, снижение парциального давления кислорода до 65%. Доказан эффект применения этих препаратов при констатации тяжёлого сепсиса и септического шока [Ерюхин И.А., 2006; Савельев В.С., 2006].
Ø Коррекция функции дыхания.
Борьба с расстройствами дыхания проводится методами респираторной поддержки, среди которых важнейшим является искусственная вентилляция лёгких, ингаляции кислорода. Клинико-лабораторные характеристики (определяются Lung Injury score (LIS)) определяют деление расстройств дыхательной системы на острое повреждение лёгких и острый респираторный дистресс-синдром. Показаниями к искусственной вентиляции лёгких является тахипноэ 35 в минуту и выше, цвет кожных покровов, снижение парциального давления кислорода ниже 70мм Hg, энцефалопатия [Багдатьев В.Е., 1996; Ерюхин И.А., 2006].
Ø Снижение гемокоагуляции.
Новые методы снижения гемокоагуляции и профилактики тромбоза глубоких вен внедрены в последние 5-6 лет более широко. Наиболее известным методами профилактики венозных тромбозов является введение низкомолекулярных гепаринов. Методы коррекции гемокоагуляции основаны на исследованиях, указывающих на роль антитромбина III и протеина С в развитии процесса гемокоагуляции. Введение активированного протеина С приводит к выраженному снижению риска летальности при тяжёлом сепсисе [Галстян Г.М., 2004].
Ø Терапия и профилактика острого повреждения желудка.
Профилактика острого повреждения слизистой оболочки желудка (Ранитидинтм, Квамателтм, Омезтм) [Гельфанд Б.Р., 2003; Савельев С.В., 2006]. Необходимость применения противоязвенных препаратов диктуется возможностью стрессовых повреждений слизистой гастро-дуоденальной зоны и риском образования язв, в том числе осложнённых кровотечением и перфорацией.
Ø Методы стимуляции моторно-эвакуаторной функции кишечника.
Восстановление моторно-эвакуаторной функции кишечника зависит от эффективности работы вегетативной нервной системы. Медикаментозное воздействие на парасимпатическую нервную регуляцию функции кишечника, реализующуюся усилением перистальтики желудочно-кишечного тракта. По данным Catchpole (1969), тормозящее влияние симпатической части вегетативной нервной системы на моторику кишечника осуществляется a-рецепторами (преимущественно влияет на желудок и тонкую кишку) и β-рецепторами (оказывают действие на толстую кишку). Оптимальное влияние на моторику кишечника возникает не в результате стимуляции моторики, а при снятии с нее тормозных влияний [Catchpole, 1969; Дедерер Ю.М., 1971].
Ацетилхолин – синаптический медиатор, передающий нервное возбуждение до вегетативных узлов, парасимпатических и двигательных окончаний. Побочным действием данного препарата является снижение артериального давления и остановка сердца. Для профилактики и лечения пареза кишечника в послеоперационном периоде его рекомендуют применять М.М.Ковалев (1985), С.А.Шалимов (1985), Б.Д.Черняк (1986). Они предлагают вводить ацетилхолина хлорид интраперитонеально - через дренажи-ирригаторы, установленные во время операции в брюшную полость или через интестинальный зонд. Доза препарата 200 мг на 200 мл изотонического раствора натрия хлорида. Его вводят медленно, в течение 20-30 мин. Для повышения эффективности авторы рекомендуют вводить хлорид ацетилхолина после симпатической блокады
Ацеклидин – холиномиметическое вещество, стимулирующее преимущественно м-холинореактивные системы организма. Повышает тонус и усиливает сокращение желудка, кишечника, мочевого пузыря. При передозировке наблюдаются брадикардия, гипотензия, гиперсаливация, бронхоспазм, миоз и понижение внутриглазного давления. Антагонистом ацеклидина являются атропин и другие холинолитики. При парезе желудка и кишечника вводят 1-2 мл 0,2% раствора подкожно. Кратность введения - до 3 раз с промежутками 30-40 мин [Томащук И.П., 1991].
Наиболее известны и широко распространены ингибиторы холинэстеразы (антихолинэстеразные вещества) – вещества, инактивирующие холинэстеразу (фермент, разрушающий ацетилхолин) и приводящие к накоплению ацетилхолина, выделяющегося в окончаниях холинергических нервов и усиливающие его действие перистальтику кишечника. Эффективность этой группы препаратов уменьшается при развитии воспаления стенки кишки.
Прозерин тм – антихолинэстеразный препарат короткого действия. Оказывает на гладкие мышцы такое же действие, как и ацеклидин. Однако, действие препарата непродолжительно. При передозировке препарата или повышенной чувствительности к нему могут отмечаться побочные явления: гиперсаливация, миоз, понос, частое мочеиспускание, подергивание мышц языка и скелетных мышц, общая слабость. Для снятия этих нежелательных эффектов применяют атропин или другие холинолитические препараты. Прозерин вводят подкожно в дозе 1 мл 0,05 % раствора 1-2 раза в сутки или внутривенно в дозе 1-2 мл 0,05% раствора. Возможна комбинация прозерина и питуитрина.
Калимин тм (пиридостигмина бромид) антихолинэстеразный препарат короткого действия. Обладает менее выраженным, но более продолжительным, чем у прозерина терапевтическим эффектом.
Убретид тм (дистигмина бромид) – антихолинэстеразный препарат длительного действия. Вызывает длительное повышение тонуса гладкой и поперечно-полосатой мускулатуры, усиливает перистальтику кишечника. Однако действие его может сопровождаться усилением секреции потовых и слюнных желез, умеренным расширением периферических сосудов, брадикардией. Препарат вводят внутримышечно 1 раз в сутки в дозе 0,5 - 1мг.
Для стимуляции кишечника применяют адреноблокаторы.
Пирроксан тм оказывает α-адреноблокирующее действие, влияет на периферические и центральные адрено-реактивные системы. Побочные действия: гипотензия, брадикардия, боль в области сердца. Препарат вводят подкожно или внутримышечно по 1-3 мл 1 % раствора 1-3 раза в сутки. Для лечения пареза кишечника его рекомендуют использовать А.И. Нечай, М.С. Островская (1977), С.А. Шалимов с соавторами (1985).
Бутироксан тм - α-адреноблокатор, близкий по структуре и действию к пирроксану. Его 1% раствор вводят подкожно или внутримышечно в дозе 1-2мл до 4 раз в сутки. Для лечения пареза кишечника его рекомендуют использовать Шанин Ю.Н. (1978), Назаров Ю.И. (1989), Бондаренко В.А., (1986); SugawaraT., (1986); Novacesan P., (1987).
Анаприлин тм (обзидан, индерал, пропранолол) оказывает β-адреноблокирующее действие, приводящее к снижению артериального давления. Анаприлин выпускается в таблетках только для употребления per os, обзидан и индерал – в таблетках и ампулах по 1 и 5 мл 0,1% раствора. Для лечения пареза кишечника его вводят внутривенно или внутримышечно медленно по 3-5 мл, 4-6 раз в сутки. По мнению С.А.Шалимова (1985), обзидан блокирует отрицательное влияние катехоламинов на кишечную стенку, способствует более раннему восстановлению моторной функции кишечника, предотвращает язвенные поражения слизистой оболочки пищевого канала, уменьшает тропность гемоглобина к кислороду. При бронхиальной астме применение препарата не рекомендуется.
Аминазин тм – относится к нейролептикам, хотя также обладает свойствами α-адреноблокатора. По данным А.И.Нечай (1977), Ю.Л.Шалькова (1980), аминазин обладает большой активностью в восстановлении перистальтики. Его рекомендуют применять по 1 мл 2,5% раствора 2 раза в сутки. Большого применения в клинике не получил в связи с множеством побочных эффектов.
В отличие от адреноблокаторов симпатолитики тормозят передачу адренэргического возбуждения путем уменьшения количества медиатора, поступающего к симпатическим нервным окончаниям.
Симпатолитический эффект Орнида тм связан с блокированием выделения норадреналина из пресинаптических нервных окончаний, что уменьшает влияние нейромедиатора на адренорецепторы. Сам препарат непосредственно на эти рецепторы действия не оказывает. Орнидтм используют для лечения пареза кишечника в комплексе с другими методами [Усиков Ф.Ф., 1977; Черпак Б.Д., 1986; Petri G., 1971]. Побочные действия: гипотензия, общая слабость, чувство жара, набухание слизистой оболочки носа, временное ухудшение зрения, боль в икроножных мышцах. Орнид вводят внутривенно или внутримышечно по 0,5-1мл 5 % раствора 2-3 раза в сутки.
Октадин тм (изобарин, исмелин, гуанетидин) рекомендован для купирования функциональной непроходимости кишечника в работах Ю.В. Балтайтиса (1974), В.П.Юрженко (1974). По их данным, изобарин является эффективным блокатором афферентных кишечно-кишечных тормозных рефлексов, которые вызывают паралитическую непроходимость кишечника. После операции препарат вводят через желудочный зонд по 25 мг 3 раза в день. При сопутствующей гипертензии дозу изобарина удваивают. У больных, которым вводили октадин, ранний послеоперационный период протекал легче, чем при использовании других методов стимуляции кишечника. Ни у одного больного не отмечалось вздутия живота, нарушений дыхания и гемодинамики. Перистальтика кишечника восстанавливалась рано.
Ганглиоблокаторы - препараты, прерывающие эфферентную дугу тормозного рефлекса на уровне симпатических и парасимпатических ганглиев. При этом наступает резкое угнетение импульсации в постганглионарных волокнах. Эффект стимуляции связан в первую очередь с блокадой резко напряженной симпатической вегетативной нервной системы.
Среди препаратов этой группы наиболее часто применяется Диколин тм (или димеколинтм) по 0,5 мл 1% раствора внутримышечно 3-4 раза в сутки, Пентамин тм – по 0,5 мл 2-3 раза в сутки и малые дозы Бензогексония тм (0,2 мг/кг), так как большие дозы могут блокировать передачу возбуждения в интрамуральных нервных образованиях кишки [Нечай А.И., 1977; Тарбаев Д.З., 1982]. В.В. Костюченко (2000) рекомендует первую дозу ганглиоблокаторов ввести до операции, предпринимаемой по поводу механической кишечной непроходимости и перитонита, через три часа, если операция затягивается, повторить введение в той же дозе, следующую дозу ввести сразу же после операции, а затем применять ганглиоблокаторы каждые 6-8 ч на протяжении 3-4 суток с подключением для усиления фармакологической симпатической блокады препаратов с различными точками приложения (бутироксан, аминазин, пропранолол).
Гипертонический (10%) раствор натрия хлорида вводится внутривенно по 50 - 100 мл. Эффективность его при выраженном парезе не очень велика и продолжительна, а также вслед за усилением моторики кишечника может наступить ее угнетение [Рябов Г.А., 1984].
Внутривенное введение 1% раствора Калия хлорида является практически обязательным мероприятием. Ионы калия играют большую роль в процессе сокращения мышечных волокон, в том числе гладких мышц, а гипокалиемия является одной из важнейших причин пареза кишечника. Введение калия необходимо осуществлять с известной предосторожностью (контроль диуреза, уровня калия плазмы, контроль сердечного ритма). Доза вводимого раствора весьма вариабельна и зависит от его потерь с мочой. В ряде случаев доза препарата в пересчете на сухую массу достигает 12-14 г в сутки. Безусловно, препараты калия вводят только в растворах глюкозы с инсулином или с белками. Скорость введения такого раствора должна быть ограничена.
Питуитрин тм – гормональный препарат получают из задней доли гипофиза крупного рогатого скота. Оказывает тонизирующее действие на гладкие мышцы кишечника. Основными действующими веществами являются окситоцин и вазопрессин. Первый вызывает сокращение гладких мышц матки и кишечника, второй – сужение капилляров и повышение артериального давления. Под влиянием окситоцина повышается проницаемость мембран гладкомышечной клетки, увеличивается поступление в нее ионов калия. Питуитрин вводят подкожно или внутримышечно по 1мл 1–2 раза в день; 1 мл препарата содержит 5 ЕД. Ввиду кратковременности действия питуитрина его можно вводить повторно через 15 -30 мин. В связи с кратковременностью действия этот препарат рекомендуют использовать в комбинации с ингибитором холинэстеразы - прозерином [Рябов Г.А., 1984; Томашук И.П., 1991].
Сорбитол тм из группы осмодиуретиков оказывает дегидротационное, холекинетическое и антитоксическое действие. Рядом авторов [Волкова Ц.Д.,1972; Филатов А.Н., 1974; Головченко Ю.А., 1977] на большом клинико-экспериментальном материале доказано также влияние сорбитола на перистальтику кишечника. Установлено, что стимулирующее действие сорбитола обусловлено усилением секреции желчи, а также фармакологическим воздействием его на преганглионарные образования, регулирующие сокращения ворсинок кишечника. Сорбитол является также мощным средством дезинтоксикации, он улучшает реологические свойства крови, микроциркуляцию, функцию печени, почек. При парезе кишечника сорбитол вводят внутривенно по 150-300 мл 20% раствора 3 раза в сутки.
В группе прокинетиков Цизаприд тм (координакстм, перистилтм) стимулирует тонус и моторику кишечника за счет возбуждения серотониновых рецепторов (5-НТ4), способствует высвобождению ацетилхолина из холинэргических нейронов мезентериального нервного сплетения и повышает чувствительность к нему м-холинорецепторов гладкой мускулатуры кишечника. Антихолинэстеразные препараты и м-холиномиметики усиливают эффект данного средства. Применяют его по 5-10 мг или по 10 мл суспензии 3-4 раза в сутки.
Церукал тм (метоклопрамид) – регулирует перистальтику желудка и проксимальных отделов тонкой кишки. Вводится внутривенно или внутримышечно по 10мг 3-4 раза в сутки.
Мотилиум тм (домперидон) – увеличивает продолжительность перистальтики антрального отдела желудка и 12-перстной кишки. Вводится по 20 мг или по 20 мл суспензии 3-4 раза в сутки.
Двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада (введение 0,25% раствора новокаина по 60–80 мл с обеих сторон) является одним из наиболее доступных и действенных способов ликвидации пареза кишечника. С одной стороны, новокаин блокирует большое количество элементов симпатической части вегетативной нервной системы, расположенных в паранефральной клетчатке, с другой – вызывает слабое раздражение вегетативных нервов. Это слабое раздражение устраняет спазм кишечника, а при парезе нормализует его тонус.
При интраоперационном применении новокаиновая блокада корня брыжейки тонкой, поперечно-ободочной кишки блокируется большое количество элементов симпатической вегетативной нервной системы в верхнебрыжеечном и солнечном сплетении. По данным Ю.М.Дедерера (1971), при блокаде брыжейки кишки усиление тонуса и перистальтики было выражено в большей степени, чем при поясничной новокаиновой блокаде. Для пролонгирования эффекта интраоперационной блокады возможно применение продолженной (пролонгированной) брыжеечной блокады по Мелькумову-Лубенскому, которая проводится через микроирригатор, установленный во время операции. При этом, введение препарата может осуществляться как фракционно, так и постоянно капельно в количестве до 200 мл в сутки [Гатауллин Н.Г., 1966; Шорох Г.П., 1986] или 100 – 150 мл 0,25% новокаина 4 раза в сутки [Моржиков А.С., 1990].
Перидуральная блокада блокирует преганглионарные симпатические нервы, передние и задние корешки спинного мозга, в результате чего наблюдается блокада, как тормозной эфферентной симпатико-адреналовой системы, так и патологической афферентной импульсации кишечно-кишечных тормозных рефлексов, а также достигается оптимальное обезболивание. Предпочтение должно быть отдано методике, связанной с установкой тонкого катетера в эпидуральное пространство на уровне ThIV [Семеникин А.А., 1986; Condon R., 1986; ScheininB., 1987]. Это позволяет продлить действие симпатической блокады на необходимый отрезок времени. Положительное значение перидуральной анестезии связано не только со снижением симпатического гипертонуса, но и с эффективным устранением боли в послеоперационном периоде, что позволяет активизировать больного и избежать многих легочных осложнений [Дольников Н.А., 1977; Ишимов Ш.С., 1981]. Катетеризацию перидурального пространства производят на уровне IX–XI грудных позвонков с помощью иглы для спинномозговой пункции и тонкого полихлорвинилового катетера.
Усиление перистальтики толстой кишки может быть достигнуто применением различных по составу клизм [Дедерер Ю.М., 1971].
Ø Клизма очистительная, сифонная, с фурацилином или отваром ромашки.
Ø Клизма, по Огневу: 30 - 40 мл гипертонического (10%) раствора хлорида натрия; 30 – 40 мл 3% раствора перекиси водорода; 20 – 40 мл раствора глицерина.
Ø Клизма с гипертоническим раствором хлорида натрия (10% - 200 мл)
Ø Клизма, включающая: 100 мл вазелинового масла, 50 мл 3% раствора перекиси водорода, 200 мл гипертонического (10%) раствор хлорида натрия, 1000 мл мыльной воды.
Механизм действия всех этих средств заключается в механическом и химическом раздражении мышечной оболочки стенки толстой кишки [Дедерер Ю.М., 1971]. При операциях на толстой кишке применять клизмы можно лишь при правосторонней гемиколэктомии, при резекциях нисходящей и сигмовидной кишки клизму ставить нежелательно из-за опасности возникновения несостоятельности швов анастомоза. Методом выбора может быть заведение в прямую кишку газоотводной трубки. Среди клиницистов существуют различные схемы одномоментной стимуляции кишечника [Майоров М.И., 2003]:
Ø Введение внутримышечное прозерина, через 20 минут внутримышечное введение ганглиоблокатора, через 20 минут внутривенное введение 60-80 мл гипертонического (10%) раствора хлорида натрия, через 20 минут клизма по Огневу.
Ø Внутримышечное введение 1мл прозерина, через 15 минут внутривенное введение гипертонического (10%) раствора хлорида натрия, через 30 минут очистительная клизма.
Ø Внутривенное введение 2мл раствора Но-шпы, через 30 минут внутривенное введение 0,5мл 0,5% раствора прозерина, через 15 минут внутривенное введение 0,5мл 0,5% раствора прозерина, через 15 минут внутривенное введение 1,0мл 0,5% раствора прозерина, через 15 минут внутривенно 50мл гипертонического (10%) раствор хлорида натрия, через 15 минут очистительная клизма.
Для электростимуляции функции кишечника могут быть использованы аппараты «Абдонорм», «Эндотон», «Эффект-1» и ЭИ-1, ЭТМ-1, «Амплипульс», «СНИМ-1». При проведении сеансов электростимуляции активный электрод вводят через желудочный (дуоденальный) зонды или через прямую кишку, а индифферентный электрод укладывают на передней брюшной стенке. Уже через час у больного отмечается отхождение газов и кишечного содержимого [Вишневский А.А., 1973; Нечай А. И., 1975]. По данным Р.Х.Павлычева (1973), положительный клинический эффект после проведения электростимуляции кишечника в случаях с перитонитом и паралитической кишечной непроходимостью наблюдается в 87%. Ю.М.Гальперин (1975) считает, что электростимуляция, помимо непосредственного воздействия тока на нервно-мышечный аппарат кишечника, раздражает интерорецепторы кишечной стенки, оказывает влияние на вегетативные центры, причем этот центральный компонент 
действия электростимуляции является основным механизмом, обеспечивающим положительный клинический эффект. По другим данным, электростимуляция малоэффективна, не ускоряет сроков восстановления перистальтики, никак не влияет на гуморальные и местные факторы торможения перистальтики и никогда не станет «новой концепцией в течении илеуса» [Брискин Б.С., 1997].
Для первичной стимуляции кишечной моторики на фоне симпатической блокады или поддержания кишечной пропульсии у больных с паралитической кишечной непроходимостью в ряде клиник с успехом применяют «электронную таблетку» - автономный электростимулятор Пекарского–Агафонникова (производство Томского НИИ полупроводниковых приборов). Он представляет собой небольшую капсулу размерами 22×11 мм и состоит из изолирующей втулки и двух металлических полусфер, служащих электродами. Внутри капсулы расположен генератор импульсов и источник питания. Автономный электростимулятор включается, как только он смачивается жидким содержимым ротовой полости больного. Импульсы автономного электростимулятора в течение 1-1,5 суток поэтапно воздействуют на слизистую оболочку стенки желудка и тонкой кишки, вызывая ответную реакцию в виде перистальтической волны, которая продвигает стимулятор в дистальные отделы.
