2021-12-25
793
Наиболее частой причиной развития мочевого перитонита является повреждение мочевого пузыря с нарушением целостности его стенки и экстравазацией мочи в свободную брюшную полость [Устименко Е.М., 1978; Пытель Ю.А., 1985; Люлько А.В., 1996; Лопаткин Н.А., 1998]. Согласно литературным данным, повреждения мочевого пузыря встречаются довольно редко. С развитием техники и механизации транспорта они стали более частыми; часты повреждения при участии в военных действиях [Шапошников Ю.Г., 1986; Мак-Каллах Д.Л., 1997]. По данным Соболева И.И. (1954), во время Великой Отечественной войны ранения мочевого пузыря составили 19,3% огнестрельных повреждений мочеполовых органов. По данным О.М.Русанова (1949), доля изолированных повреждений мочевого пузыря во время Великой Отечественной войны - 23,1%, а сочетанных - 76,9%. В мирное время наблюдаются преимущественно закрытые повреждения мочевого пузыря, которые делятся на внутрибрюшинные и внебрюшинные [Пытель Ю.А., Золотарев И.И., 1985; Вайнберг З.С., 1997; Тиктинский О.Л., 1998; Игнатьев В.Г., 2000].
|
|
|
Особую группу составляют так называемые иатрогенные повреждения, которые связаны с различными лечебными и диагностическими манипуляциями. Так, в литературе описаны случаи перфорации мочевого пузыря с развитием мочевого перитонита при проведении лапароскопии [Croitl H., Horbach T., 1995], ультрасонографии [Glass R.B., Rushton H.G., 1991], экскреторной урографии [Brijs S., 1993], гидравлической дистензии мочевого пузыря, использовавшейся как метод лечения интерстициального цистита [Higson R.H., 1978]. В последнем случае, из 128 проведенных лечебных процедур авторы у семи больных получили иатрогенный разрыв мочевого пузыря. Yasunada Y. (1989) описывают перфорацию мочевого пузыря у 52 летней женщины во время операции геморроидэктомии.
Частота повреждений мочевого пузыря среди всех абдоминальных травм колеблется, по данным различных авторов, от 6,2 до 12% [Устименко Е.М., 1987; Вайнберг З.С., 1997]. По данным Ю.Г.Шапошникова (1986), внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря наблюдались в 8% случаев, а внебрюшинные - в 8,2% от общего числа больных с закрытой травмой живота. По данным В.П.Дьяконова (1970), из числа лиц, получивших травму мочевого пузыря, внебрюшинный разрыв его наблюдался в 53,2%, внутрибрюшинный - у 41,1%, смешанный вид повреждений - у 5,7 % больных. Разрыв мочевого пузыря возник в результате бытовой травмы у 43,9%, транспортной - у 42,1%, производственной - у 12% и спортивной - у 2% пострадавших. Среди больных с разрывом мочевого пузыря и мочевым перитонитом преобладают мужчины в возрасте от 20 до 50 лет [Киселев В.В., 1967; Игнатьев В.Г., 2000; Ceglecki J., Liwadsky M., 1994; Hadded F.S., 1994]. Однако, травматический разрыв мочевого пузыря возможен у лица любого пола и возраста, поскольку эти факторы не влияют на реализацию его механизма возникновения по типу «гидравлического удара» [Пытель Ю.А., 1985; Мак-Каллах Д.Л., 1997; Лопаткин Н.А., 1998].
|
|
|
Располагая опытом лечения 119 больных с мочевым перитонитом, мы установили, что за последние 10 лет частота случаев мочевого перитонита увеличилась в 2,3 раза. В 66% случаев мочевой перитонит развился у лиц работоспособного возраста. Среди разновидностей травм наиболее высока доля бытовых травм (66,4%) и иатрогенных повреждений (20,2%). Частота автотранспортных и производственных травм значительно ниже, соответственно – 9,2% и 4,2% (таблица 6.9).
Таблица 6.9. Причины мочевого перитонита
| Вид травмы мочевого перитонита | Число больных | % |
| Бытовая травма | 66,4 | |
| Производственная травма | 4,2 | |
| Автотравма | 9,2 | |
| Иатрогенная травма | 20,2 | |
| Итого |
При травматическом разрыве мочевого пузыря факторами, способствующими разрыву, являются нейрогенная дисфункция мочевого пузыря [Ottesen M., 1993]; опухоли с изъявлением, причем в ряде случаев опухолевая перфорация пузыря с развитием мочевого перитонита является первым симптомом бластоматозного процесса в мочевом пузыре [Martinez Jabaloyas J.M., 1994; Yoshimoto T., 1995; Nakao M., 1999]. Описаны случаи перфорации мочевого пузыря у больного с фасциитом передней брюшной стенки [Rogers C.J., 1996]. У больных с хроническим циститом на фоне сахарного диабета описаны случаи самопроизвольного разрыва мочевого пузыря [Rodriguez A., 1995]. Самопроизвольные разрывы мочевого пузыря встречаются значительно реже травматических. Описаны случаи разрывов мочевого пузыря у больных через несколько лет после проведения лучевой терапии органов малого таза [Meyer K., 1993; Steinert M., 1997], вследствие заболеваний и травм спинного мозга [Rogers C.J., 1996], во время беременности [Heyns C.F., 1989], в состоянии алкогольного опьянения без реализации механизма травмы [Slaton J.W., 1994; Munshi I.A., 1999].
В литературе имеется обширный информационный материал о самопроизвольных разрывах мочевого пузыря с перитонитом, которые наблюдались, как утверждают авторы, у больных с исходно здоровым мочевым пузырем и без видимой причины, причем как у мужчин, так и у женщин [Jagielak D., 1993; Haddet F.S., 1994; Tabaru A., 1996; Тиктинский О.Л., 1998]. По мнению ряда авторов, предшествующий этиологический фактор в этих случаях установить не представлялось возможным [Киселев В.В., 1967]. По мнению Л.Д.Василенко (1939), самопроизвольные разрывы мочевого пузыря могут быть объяснены неустойчивостью патологически ослабленной стенки пузыря. Поэтому термин «самопроизвольный» или «спонтанный» разрыв мочевого пузыря, по-видимому, свидетельствует о несостоятельности применяющихся методов исследования и должен реже использоваться в клинической практике.
Позднее поступление больных в клинику обусловлено особенностями течения мочевого перитонита, которые отличаются от симптоматики перфоративных перитонитов другой этиологии, когда в первые часы заболевания возникает клиническая манифестация перитонита. Мочевой перитонит имеет стёртую симптоматику, развивается постепенно, на начальных этапах не сопровождается явными признаками перфорации полого органа и интоксикации [Киселев В.В.,1967; Люлько А.В., 1996; Лопаткин Н.А., 1998].
Как показали наши наблюдения, клиническое течение перитонита при разрывах мочевого пузыря значительно отличается от симптоматики при перфоративных перитонитах другой этиологии, поскольку реакция брюшины на воздействие мочи не соответствует аналогичной реакции при воздействии кишечного содержимого (таблица 6.10).
Для раннего распознавания мочевого перитонита большое значение имеет комплексная оценка симптомов. Некоторые из них (тошнота, рвота, вздутие живота и его участие в акте дыхания) являются проявлением реакции брюшины на раздражение, но каждый отдельный симптом имеет своё диагностическое значение. Анализ одного из первых сигнальных симптомов о «катастрофе» в брюшной полости показал, что в I стадию мочевого перитонита боль в животе отмечали 65,5% больных. Во II, III и IV стадии процесса болевой синдром имел место уже у 90% пациентов. По данным В.А.Попова (1985), удельный вес тошноты и рвоты при немочевом перитоните колеблется от 59 до 77%, причем частота их находится в прямой зависимости от тяжести патологического процесса. По нашим данным, при мочевом перитоните частота этих симптомов составляет 13,7% и 10,25% соответственно.
|
|
|
Таблица 6.10. Частота симптомов мочевого перитонита (%)
| Симптомы | Стадия перитонита (классификация В.К.Гостищева (1992)) | Итого | |||
| I | II | III | IV | ||
| Боль в животе | 65,5 | 89,5 | 88,8 | ||
| Тошнота | 10,3 | 15,8 | 18,1 | - | 13,7 |
| Рвота | 10,3 | 10,53 | 9,1 | 11,1 | 10,25 |
| Вздутие живота | 20,6 | 26,3 | 9,1 | 11,1 | 20,5 |
| Болезненность при пальпации передней брюшной стенки | 55,1 | 11,1 | 63,2 | ||
| Положительный симптом Щеткина-Блюмберга | 65,5 | 68,1 | 33,3 | 63,2 | |
| Расстройство мочеиспускания | 89,6 | 91,2 | 93,2 | ||
| ЧСС >100 /мин | 65,5 | 75,4 | 72,7 | 88,8 | |
| Отсутствие стула, неотхождение газов | 27,5 | 45,6 | 36,4 | 66,6 | |
| Брюшная стенка не участвует в акте дыхания | 13,8 | 19,3 | 22,7 | 44,4 | 20,5 |
| ЧДД > 25 /мин | 27,5 | 24,6 | 40,9 | 66,6 | 31,6 |
Частота встречаемости таких важных симптомов, как болезненность при пальпации передней брюшной стенки и симптом Щеткина-Блюмберга составляет, по нашим данным, 63,2%. При более детальном анализе установлено, что болезненность при пальпации передней брюшной стенки наиболее ярко выражена при II стадии патологического процесса и встречается в 80% случаев, а в терминальную стадию лишь в 11,1%. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга одинаково часто наблюдается в первые три стадии мочевого перитонита. Выраженное снижение частоты диагностики данного симптома, как и в предыдущем случае, отмечалось в IV стадию [Чирков А.Н., 2002].
Отсутствие стула наблюдалось у 41% больных с мочевым перитонитом. Частота симптома нарастает по мере прогрессирования заболевания. Признаками дисфункции сердечно-сосудистой и дыхательной систем являются увеличение ЧСС до 100 и более в минуту, и ЧДД до 25 и более. Расстройство мочеиспускания зафиксировано у 93,2% пациентов, причем частота его находится в прямой зависимости с тяжестью перитонита. Почти все больные предъявляли жалобы на задержку мочеиспускания при наличии упорных и болезненных позывов, с выделением небольших порций мочи с кровью (симптом В.А.Оппеля - «ложная кровавая анурия»). Информативность этого симптома на фоне других патогномоничных признаков не позволяет усомниться в наличии травмы мочевого пузыря.
|
|
|
Таблица 6.11
Показатели артериального давления и ЧСС у больных с мочевым перитонитом
| Стадии перитонита (классификация В.К.Гостищева (1992)) | Показатели | ||
| САД (мм рт.ст.) | ДАД (мм рт.ст.) | ЧСС /мин | |
| I | 131,2±2,6 | 80,7±1,65 | 91,3±1,65 |
| II | 125,8±5,63 | 69,2±4,67 | 101,5±2,35* |
| III | 114,0±6,5 | 73,3±2,89 | 115,08±3,85* |
| IV | 100,0±10,0 | 60,0±10,0 | 127,0±6,45 |
| Уровень статистической значимости по отношению к предыдущей стадии *p<0,05 | |||
В сложном многообразии патофизиологических сдвигов, возникших в ответ на раздражение брюшины при мочевом перитоните, особое место занимают расстройства гемодинамики, появляющиеся вследствие нервно-рефлекторных, гуморальных и метаболических изменений (n=101). Как свидетельствуют представленные данные, выявлена зависимость между прогрессированием течения мочевого перитонита и нарастающими расстройствами центральной гемодинамики (таблица 6.11). Отсутствие отклонений ЧСС и артериального давления от нормальных значений в первую стадию связаны с компенсацией основных витальных функций организма.
Таблица 6.12
Показатели центральной гемодинамики при мочевом перитоните
| Стадии перитонита (классификация В.К.Гостищева (1992)) | СОС (мл) | МОС (мл) | ПСС (дин/сек/см-5) |
| Все больные | 46,89±1,48 | 4181,4±436,2 | 2148,6±136,8 |
| I | 48,02±1,18 | 4340,25±104,35 | 1923,42±93,7 |
| II | 46,48±1,68 | 4190,42±103,92 | 2207,236±97,43* |
| III | 42,85±1,501+ | 4050,64±208,0 | 2144,0±136,0 |
| IV | 34,8±3,971+ | 3236,67±430,791+ | 2939,34±390,061+ |
| *p<0,05 по отношению к предыдущей стадии; +p<0,05 по отношению к первой стадии | |||
Начиная со II стадии заболевания, по мере нарастания явлений интоксикации наступают изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, коррелирующие с тяжестью мочевого перитонита (таблицы 6.11, 6.12).
Полученные данные отражают ранее высказанные предположения об истощении механизмов компенсации при длительном течении перитонита и ухудшении реологических свойств крови. Нарушения гемодинамики неизбежно приводят к развитию гипердинамического и гиподинамического синдромов (таблица 6.13). Дисэлектролитемия и увеличение содержания мочевины является маркерами нарастания полиорганной дисфункции.
Таблица 6.13
Типы и частота нарушений гемодинамики при мочевом перитоните
| Типы гемодинамики | Стадии перитонита (классификация В.К.Гостищева (1992)) | |||
| I | II | III | IV | |
| Гиперкинетический | 23% | 31% | 62% | 63% |
| Эукинетический | 50% | 44% | - | - |
| Гипокинетический | 27% | 25% | 38% | 37% |
| Итого: | 100% | 100% | 100% | 100% |
Проведенные нами исследования показали, что в первую стадию перитонита преобладают больные с эукинетическим типом кровообращения (50%), вторая половина больных пришлась на долю гиперкинетического и гипокинетического синдромов (23% и 27% соответственно). Достоверных изменений при II стадии не наблюдалось, но по мере прогрессирования процесса отмечался неуклонный рост пациентов с гиперкинетическим синдромом (до 63%) на фоне исчезновения эукинетического типа (таблица 6.13).
Таблица 6.14
Состояние клеточного иммунитета у больных с мочевым перитонитом
| Показатель | Единицы | Контроль | Стадии перитонита (классификация В.К.Гостищева (1992)) | ||
| I | II | III | |||
| Т- клетки | % | 68,3±2,48 | 54,67±1,76* | 47,3±2,91* | 32,67±0,67* |
| ×109/л | 1,28±0,045 | 0,72±0,018* | 0,78±0,027* | 0,47±0,01* | |
| В- клетки | % | 20,2±1,76 | 18,3±1,15 | 18,67±1,2 | 16,67±1,7 |
| ×109/л | 0,38±0,035 | 0,284±0,012 | 0,31±0,014 | 0,24±0,032* | |
| *p<0,05 по отношению к контролю | |||||
По нашим данным, у больных с мочевым перитонитом наблюдаются существенные изменения клеточного и гуморального иммунитета. Установлено, что при прогрессировании патологического процесса наблюдалось углубление нарушений в системе клеточного звена иммунитета (таблица 6.14).
Изменение количественного состава отдельных популяций лимфоцитов сопровождалось дисиммуноглобулинемией (таблица 6.15). Отмечалась также негативная динамика фагоцитарной активности нейтрофилов, увеличение уровня циркулирующих иммунных комплексов.
Таблица 6.15
Уровень фагоцитарной активности нейтрофилов, циркулирующих
иммунных комплексов и иммуноглобулинов при мочевом перитоните
| Показатели | Контроль | Стадии перитонита (классификация В.К.Гостищева (1992)) | ||
| I | II | III | ||
| Фагоцитарная активность нейтрофилов (%) | 56,0±2,3 | 50,0±3,06 | 42,67±2,4* | 34,67±1,76 * |
| Уровень циркулирующих иммунных комплексов (единицы оптической плотности) | 34,0±1,85 | 47,67±2,3* | 58,67±1,2* | 72,3±9,61* |
| G (г/л) | 15,55±0,74 | 7,85±1,67* | 14,52±0,67 | 9,21±0,94* |
| M (г/л) | 1,85±0,073 | 0,8±0,05* | 2,24±0,34 | 1,04±0,18* |
| A (г/л) | 2,47±0,069 | 1,81±0,08* | 1,44±0,21* | 2,71±0,51 |
| *p<0,05 по отношению к контролю | ||||
Уровень электролитов плазмы был изучен у 34 больных с мочевым перитонитом (таблица 6.16).
Таблица 6.16
Уровень электролитов плазмы крови при мочевом перитоните
| Показатели | Стадии перитонита (классификация В.К.Гостищева (1992)) | ||
| I (n=12) | II (n=11) | III (n=11) | |
| K+ (ммоль/л) | 4,306±0,178 | 4,878±0,277 | 5,064±0,2141* |
| Na+ (ммоль/л) | 138,82±1,052 | 138,19±1,122 | 134,24±1,0061* |
| Ca2+ (ммоль/л) | 2,42±0,136 | 2,33±0,266 | 2,5±0,3 |
| Уровень статистической значимости по отношению к первой стадии *p<0,05 | |||
При оценке полученных результатов установлено, что содержание калия, независимо от стадии перитонита, не выходит за рамки нормальных значений (3,5-5,5 ммоль/л). Имеется тенденция к гиперкалиемии по мере его прогрессирования. Содержание натрия в плазме крови также не выходило за пределы нормальных значений (135,0-145,0 ммоль/л). При более длительном дооперационном времени, соответствующем III стадии перитонита по В.К.Гостищеву, отмечен достоверный уменьшающийся тренд уровня натрия. Уровень кальция плазмы крови колебался в пределах нормальных значений. Полученные данные указывают на отсутствие выраженной дисэлектролитемии при мочевом перитоните. Вместе с тем, тенденция к гиперкалиемии и гипонатриемии при прогрессировании мочевого перитонита отмечалась.
Таблица 6.17
Уровень билирубина и мочевины в крови при мочевом перитоните
| Показатели | Стадии перитонита (классификация В.К.Гостищева (1992)) | ||
| I (n=12) | II (n=15) | III (n=13) | |
| Билирубин общий (мкмоль/л) | 18,5±1,65 | 14,65±2,89 | 32,2±3,68* |
| Билирубин непрямой (мкмоль/л) | 4,04±1,44 | 10,03±2,29* | 16,8±2,12* |
| Мочевина (ммоль/л) | 10,35±1,28 | 9,78±1,89 | 17,42±2,03* |
| Уровень статистической значимости по отношению к предыдущей стадии *p<0,05 | |||
Уровень билирубина и мочевины в периферической крови изучен у 40 пациентов (таблица 6.17). Однозначной зависимости от стадии перитонита не установлено. Достоверное увеличение билирубина установлено при III стадии перитонита. Прогрессирующая гипербилирубинемия является одним из маркеров полиорганной дисфункции. Динамика содержания мочевины заключалась в неизменности при I и II стадии перитонита и в существенном повышении уровня мочевины при III стадии.
Изменения со стороны мочи нами прослежены у 69 пациентов (таблица 6.19). Изучены величина удельного веса и уровень протеинурии, поскольку эти показатели дают представление о концентрационной способности почек и нивелируют наслоение воспалительного компонента. Содержание в моче 1% белка повышает ее удельный вес на 0,00026, а при 7% белка удельный вес увеличивается на 0,002 [Кассирский И.А., 1970]. При оценке полученных результатов установлено, что величина удельного веса мочи находилась в пределах нормы. Уровень протеинурии определялся тяжестью состояния больных и достоверно увеличивался в IV стадию. Появление белка в моче, особенно в избыточном количестве, связывают с вовлечением в процесс клубочков с нарушением их фильтрационной способности [Тареев Е.М., 1972].
Совокупная оценка полученных результатов дает основание считать, что прогрессирование мочевого перитонита сопровождается развитием полиорганной дисфункции через 48 часов после разрыва мочевого пузыря.
Обзорное рентгенологическое обследование брюшной полости (n=23) в вертикальном и горизонтальном положении не обладает высокой специфичностью и чувствительностью в отношении достоверного диагноза. Более информативным методом считается восходящая контрастная цистография [Кшикировский А.Н., Тютин П.А. 1984; Омельченко О.Б., 1990; Баранов Г.А.,1996; Бордаков В.Н. 1997; Перфильев В.В, 2001]. Применение ультразвукового исследования способствовало (n=28) уточнению диагноза, поскольку указывало на скопление большого объёма жидкости в брюшной полости. С целью окончательного подтверждения диагноза 7 больным была выполнена лапароскопия, подтвердившая подозрения на разрыв мочевого пузыря.
Таблица 6.18
Дооперационное время и стадии перитонита у оперированных больных
| Дооперационное время (ч) | Общее число больных | Возраст (г) | ||
| n | % | <60 | >59 | |
| До 6 | 14,3 | |||
| 6 – 12 | 28,6 | |||
| 12 – 24 | 26,1 | |||
| 24 – 48 | 21,0 | |||
| Свыше 48 | 10,0 | |||
| Итого | 100% | |||
| Стадии перитонита [Гостищев В.К., 1992] | ||||
| I | 24,4 | |||
| II | 44,5 | |||
| III | 21,0 | |||
| IV | 10,1 | |||
| Итого | ||||
Клинически важным, по нашему мнению, является наличие зависимости между степенью протеинурии и стадией процесса. Определяется четкая тенденция к нарастанию протеинурии по мере прогрессирования перитонита. Прямая функциональная зависимость может быть использована для прогнозирования исходов лечения при данной патологии.
Таблица 6.19
Уровень протеинурии и удельного веса мочи у больных с мочевым
перитонитом в зависимости от его стадийности
| Стадии перитонита, (В.К.Гостищев, 1992) | Уровень протеинурии (‰) | Удельный вес |
| I (n=17) | 0,423±0,023 | 1015±0,12 |
| II (n=25) | 0,46±0,04 | 1015,3±0,17 |
| III (n=19) | 0,51±0,020 | 1017,5±0,75* |
| IV (n=8) | 0,585±0,025* | 1024±0,8* |
| Уровень статистической значимости по отношению к предыдущей стадии *p<0,05 | ||
Одним из определяющих факторов, определяющих результаты лечения мочевого перитонита, является дооперационное время. Согласно нашим наблюдениям, более 30% пациентов оперировано не ранее, чем через сутки от получения травмы (таблица 6.18). Продолжительность дооперационного госпитального времени колебалась от 3 до 10 часов. Позднее поступление больных в клинику было обусловлено незначительными клиническими проявлениями в первые часы после травмы, и объяснялось локализацией мочи в нижних отделах брюшной полости, где реактивность брюшины несколько ниже [Пытель Ю.А., 1985]. Кроме того, в 24% случаев больные поступали в состоянии алкогольного опьянения, что затрудняло не только сбор анамнеза, но и клинические и диагностические мероприятия. В первые 12 часов был оперирован 51 пациент (42,85%), у которых преобладали автодорожные, иатрогенные и производственные травмы. В течение 12-24 часов после травмы оперирован 31 человек (26%), 24-48 часов - 25 (21%), свыше 48 часов - 12 человек (10,0%).
Согласно собственным данным, более 30% больных оперируется через сутки от начала заболевания. Продолжительность дооперационного госпитального этапа колебалась от 3 до 10 часов. Что касается выбора метода оперативного пособия при мочевом перитоните, то эти вопросы хорошо известны и, по-видимому, не требуют дополнительного освещения. В наших случаях всем больным была выполнена срединная лапаротомия, ушивание разрыва мочевого пузыря в сочетании с его декомпрессией и дренированием брюшной полости. Выбор метода декомпрессии определялся величиной повреждения и давностью перитонита. В 78% случаев операцию завершали наложением эпицистостомы; в остальных случаях отведение мочи осуществляли путем катетеризации мочевого пузыря. Как показали экспериментальные исследования, уже через 12 часов с момента развития перитонита в брюшной полости появляется фибрин и геморрагический выпот. Поэтому, при давности мочевого перитонита более 12 часов его следует расценивать как классический распространенный перитонит со всеми вытекающими последствиями и лечебной атрибутикой, которая применяется при данной патологии.
В общей сложности из 119 наблюдаемых нами больных летальные исходы имели место в 11 случаях (9,14%). Весьма важным представляется вопрос об уровне летальности в зависимости от периода наблюдения. До 1990 года из 36 больных с мочевым перитонитом неблагоприятные исходы имели место у 3 больных (8,3%), после 1990 года - соответственно из 83 пострадавших у 8 пациентов (9,6%).
Таблица 6.20
Дооперационное время и летальность у оперированных больных
| Дооперационное время (ч) | Летальность | |
| n | % | |
| До 6 | 5,8 | |
| 6 – 12 | 5,9 | |
| 12 – 24 | 9,6 | |
| 24 и более | 13,5 | |
В зависимости от сроков поступления в стационар градация летальности характеризовалась следующим образом. При 6 часовом госпитальном периоде летальность составила 5,8%, от 6 до 12 часов – 5,9%, от 12 до 24 часов – 9,6%. При поступлении более чем через сутки от начала заболевания в стационар из 37 поступивших умерли 5 (13,5%). Полученные данные свидетельствуют о том, что дооперационный период при данной патологии оказывает существенное влияние на уровень летальных исходов (таблица 6.20).
Таблица 6.21. Прогноз исходов лечения на основании МИП
| Баллы МИП | Стадии перитонита (классификация В.К.Гостищева (1992)) | Количество больных (летальность) | Вероятность летального исхода по МИП | |||
| I | II | III | IV | |||
| До 20 | 100 (2%) | 0% | ||||
| 20 – 29 | 14 (35,7%) | 29% | ||||
| 30 и более | - | - | 5 (80%) | 100% | ||
Весьма значимым, по нашему мнению является анализ уровня летальности при мочевом перитоните в зависимости от математической оценки его тяжести при помощи Мангеймского индекса перитонита. Полученные данные в основном подтверждают его прогностические возможности. Так, при величине данного показателя до 20 баллов летальность составила 2% (прогнозируемая летальность – 0%); от 20 до 29 баллов – 35,7% (прогнозируемая летальность -29%); 30 и более баллов – 80% (прогнозируемая летальность – 100%) (таблица 6.21).
Таким образом, повреждения мочевого пузыря, осложнившиеся мочевым перитонитом, сопровождаются высокой летальностью и приводят к значительной потере трудоспособности. По данным М.М.Мирсаматова (1969), летальность при этой патологии составляла 32,6%; по данным В.П.Дьяконова (1970) - 30,8%. Причина столь высокой летальности при интраперитонеальных разрывах мочевого пузыря обусловлена поздними сроками обращений больных за медицинской помощью и, соответственно, поздним оперативным вмешательством. В ряде случаев задержка операции связана с недостаточной компетентностью медицинского персонала, особенно при так называемом «спонтанном» разрыве мочевого пузыря.
