2021-12-25
111
Глава IX
Существующая взаимосвязь между состоянием здоровья и характером питания в конечном итоге привела к развитию особого направления лечебных мероприятий, призванных компенсировать энергетические потери и купировать метаболический дисбаланс при тяжёлых заболеваниях. Это направление представляет собой научно-обоснованную систему диагностических и лечебных мероприятий, направленных на поддержание необходимых метаболических и структурных процессов в организме, обеспечивающих должный гомеостаз и адаптационные резервы. Поддержание жизни больного, перенёсшего операцию по поводу распространённого перитонита, предотвращение и устранение возникающей при перитоните полиорганной дисфункции, возможность проведения многократных хирургических вмешательств невозможны без целенаправленной адекватной интенсивной терапии, обеспечивающей оптимальный транспорт кислорода, адекватную коррекция белковой недостаточности и полноценное обеспечение резко возросших в условиях перитонита энергетических потребностей организма. Эти направления лечения реализуются с помощью инфузионной терапии и нутритивной поддержки [Шестопалов А.Е., Луфт В.М., 2003; Лейдерман И.Н., 2005].
Белково - энергетический гомеостаз в условиях адекватного кислородного режима является основой для толерантности к различным видам агрессии и фактором преодоления многих патологических состояний [Secor V.H., 1996]:
Ø Механическое повреждение тканей (ожоги, краш-синдром, хирургическое вмешательство);
Ø Глобальный дефицит перфузии (шок, остановка кровообращения);
Ø Региональный перфузионный дефицит (сосудистая травма, тромбоэмболия);
Ø Наличие ишемизированных / некротических тканей (инфаркт миокарда, панкреатит);
Ø Микробная инвазия (иммунодефициты, хирургия/травма, экстрагоспитальное инфицирование, нозокомиальное инфицирование);
Ø Выброс эндотоксина (грам-негативный сепсис, кишечная транслокация);
Ø Абсцессы (интраабдоминальные, интракраниальные).
Наименее изученной частью комплекса универсальных патофизиологических сдвигов, характеризующих критическое состояние при перитоните и абдоминальном сепсисе, остается метаболическая составляющая. Наиболее часто в литературе упоминается о таких особенностях обмена веществ при системной воспалительной реакции, как гиперметаболизм, неадекватное потребление энергосубстратов и пластического материала, белковый катаболизм, резистентность к экзогенному введению обычных (натуральных) питательных веществ - макро и микронутриентов [Cerra F.,1997]. Эволюция взглядов на метаболизм стрессовых реакций позволила сформировать новые представления о комплексных изменениях в обмене энергии, липидов, протеинов, углеводов, возникающих при синдроме системного воспалительного ответа. Особенности метаболизма при абдоминальном сепсисе современные исследователи объединяют в единый синдром гиперкатаболизма-гиперметаболизма («аутоканнибализма») [Cerra F., 1989; 1990; Лейдерман И.Н., 1997]. Синдром гиперметаболизма-гиперкатаболизма - это неспецифическая системная ответная реакция организма на повреждение различной этиологии, характеризующаяся дисрегуляторными изменениями в системе «анаболизм-катаболизм», резким увеличением потребности в донаторах энергии и пластического материала, росте реальной энергопотребности и параллельным развитием патологической толерантности тканей организма к «обычным» нутриентам. Данный синдром сопровождает наиболее тяжёлые проявления энтеральной недостаточности и связанного с ней сепсиса. Результатом возникновения синдрома является развитие резистентной к стандартной нутритивной терапии тяжелой белково-энергетической недостаточности вследствие постоянного преобладания катаболического типа реакций преобразования основных питательных веществ Гиперметаболизм - это ситуация, характеризующаяся высокой потребностью организма в энергии. Гиперкатаболизм: состояние, характеризующееся повышенными потерями белка. При этом, совокупность нарушений в белковом и энергетическом обмене приводит к разбалансировке и существенным изменениям транспорта кислорода и окислительных реакций, органной энергетики и перфузии. Существенно меняется направленность и выраженность целого ряда важнейших биохимических процессов, развивается грубая белково-энергетическая недостаточность.
Основной целью нутритивной поддержки является коррекция комплекса расстройств белково-энергетического обмена при абдоминальном сепсисе, к наиболее ярким характеристикам которого относят гиперкатаболизм-гиперметаболизм [Лейдерман И.Н., 2003].
Согласно данным отчета, представленным «Европейской Ассоциацией Парентерального и Энтерального Питания» (ESPEN, 2004), частота развития нутритивной недостаточности у хирургических больных различного профиля колеблется в диапазоне 30-50 %. Установлены её последствия:
Ø Развитие ранних и поздних послеоперационных раневых осложнений;
Ø Инфекционные нозокомиальные осложнения (пневмония, уроинфекция, синуситы);
Ø Увеличение времени заживления послеоперационной раны;
Ø Нарушение структуры и функции желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде;
Ø Формирование в ближайшем послеоперационном периоде синдрома вторичной полиорганной дисфункции;
Ø Увеличение длительности искусственной вентиляции легких в послеоперационном периоде;
Ø Рост медикаментозной нагрузки на пациента за счет антибиотиков, препаратов крови, анальгетиков, расходных и перевязочных материалов;
Ø Увеличение длительности пребывания больных в отделениях интенсивной терапии и в хирургическом стационаре;
Ø Повторная госпитализация вследствие возникших осложнений;
Ø Существенное увеличение затрат на лечение больного.
По результатам исследований первого и второго уровня (мета-анализы и рандомизированные контролируемые проспективные исследования (РКПИ)), качественная ранняя нутритивная поддержка у больных в критических состояниях позволяет добиться:
Ø Сокращения частоты нозокомиальных пневмоний на 20-25%;
Ø Сокращение частоты раневых инфекций 15-40%;
Ø Сокращение сроков искусственной вентиляции легких (после 6 суток ИВЛ частота нозокомиальных пневмоний возрастает в 10 раз и более);
Ø Сокращение сроков пребывания в ОРИТ на 3-4 суток;
Ø Сокращение сроков пребывания в стационаре в среднем на 25%;
Ø Сокращение расхода препаратов крови на 15-30%;
Ø Снижение послеоперационной и реанимационной летальности на 8-15% (ожоги, политравма, ПОН, онкохирургия);
Ø Повышение уровня качества жизни пациента.
Для составления программы искусственного питания необходимо оценить степень нутритивной недостаточности больного, потребность его в энергии и пластическом материале. Чем выраженнее степень питательной недостаточности, тем более осторожно проводится стартовая терапия (таблица 9.1).
Таблица 9.1 Степени нутритивной недостаточности
| Показатель | Легкая | Средняя | Тяжелая |
| Альбумин, г/л | 35-30 | 30-25 | < 25 |
| Трансферрин, г/л | 2,0-1,8 | 1,8–1,6 | < 1,6 |
| Лимфоциты, /мкл | 1800-1500 | 1500-800 | < 800 |
| Дефицит массы тела, % от исходной массы тела | 11-20 | 21-30 | > 30 |
| Индекс масса-рост (кг/м2) | 19-17,5 | 17,5-15,5 | < 15,5 |
Мониторинг истинной энергопотребности и потребности в донаторах пластического материала (белке, аминокислотах) является важным звеном в последовательности действий, позволяющих корректно определить потребности больного, избегая как неадекватного питания, так и гипералиментации. Для определения степени гиперметаболизма и гиперкатаболизма могут быть применены различные методики, в частности, непрямая калориметрия и расчетные уравнения. Расчёт респираторного коэффициента (RQ) проводится путём расчёта отношения выделенной углекислоты к потребленному организмом кислороду за единицу времени (VCO2 / VO2) - величины, характеризующей процессы окисления энергетических субстратов в организме [AKE Recommendations: Enteral and Parenteral Support in Adults. 2000] (таблица 9.2).
Ø окисление белков (г) = 6,25× азот мочи;
Ø окисление углеводов = (-2,56×азот мочи) - (2,91×VO2) + (4,12×VCO2);
Ø окисление жиров (г) = (-1,94×азот мочи) + (1,69×VO2) - (1,69×VCO2).
Суммарное уравнение непрямой калориметрии:
Ø Энергопотребность (ккал/сутки) =3,941×VO2 (л/сутки) + 1,106×VCO2 (л/сутки) - 2,17× азот суточной мочи (г/сутки);
Суточную энергопотребность можно рассчитать по упрощенному уравнению:
Ø Энергопотребность (ккал/сутки)=1.44×4,9× потребление кислорода (л/сутки).
Таблица 9.2 Трактовка значений дыхательного коэффициента (RQ)
| Более 1,0 | Преобладает липогенез |
| 1,0 | Утилизация углеводов |
| 0,74 - 0,85 | Утилизация углеводов и жиров |
| 0,7 | Утилизация жиров |
Ряд авторов указывает на минимальную (не более 15%) ошибку при использовании расчетных уравнений и подчеркивают, что непрямая калориметрия имеет ряд ограничений у больных в критических состояниях, таких как: FiO2 не более 60%, отсутствие потерь газовой смеси из дыхательного контура, стабильные параметры вентиляции и увлажнения газовой смеси, стабильные уровни мочевины и бикарбоната сыворотки крови [Бахман А.Л.,2001].
Расчёт энергопотребности может проводиться в соответствии с уравнениями Ли, Айртона-Джонса, Харриса-Бенедикта (таблица 9.3). Однако большая часть авторов подчеркивает существенные отклонения (от 70 % до 140%) при использовании данных расчетных уравнений и показателях метаболического мониторинга [Cotres V.,1989; Weissman C., Kemper M., 1986]. В результате ряда исследований был выявлен целый ряд ограничений, которые могут повлиять на точность измерений энергопотребности с помощью расчетных уравнений (математические ошибки, этнические особенности больного, влияние методов интенсивной терапии на уровень обмена, осложнения основного заболевания).
Таблица 9.3
Расчетные уравнения для определения истинной энергопотребности
| Уравнения | Принцип расчета для взрослых пациентов |
| Уравнение Харриса-Бенедикта | мужчины: ERRE = 66,47 + (13,75×вес) + (5,0×рост) - (6,76×возраст); женщины: ERRE = 655,1 + (9,56×вес) + (1,85×рост) - (4,68×возраст); Полученную килопотребность покоя (ERRE) умножают на коэффициент в зависимости от клинической ситуации (травма, сепсис, ожоги и т.д.) |
| Уравнение Ли | ERRE=13,88×вес(кг)+4,16×рост(см)-3,43×возраст-112,4×пол+54,34 Для мужчин - 0, для женщин – 1. |
| Уравнение Айртона-Джонса (при ИВЛ) | ERRE = 1925 - 10×возраст(годы) + 5×вес(кг) + 281×пол + 292 × травматический фактор + 851×ожоговый фактор Пол: 0 для женщин и 1 для мужчин; При наличии травмы, травматический коэффициент равен 1, при отсутствии – 0; При наличии ожога, ожоговый коэффициент равен 1, при отсутствии – 0. |
Поэтому у наиболее тяжелой категории пациентов ОРИТ, по-видимому, целесообразно прибегать к использованию измерения потребления кислорода (VO2) и экскреции углекислоты (VCO2) для определения истинной потребности в небелковых калориях и белке, чтобы избежать развития как белково-энергетической недостаточности, так и последствий гипералиментации - термогенеза, перегрузки малого круга кровообращения, десинхронизации с аппаратом при проведении искусственной вентиляции легких [McClave S., 2001; 2002].
По мнению большинства европейских и северо-американских экспертов, энергетическая потребность колеблется в пределах 25-35 ккал/кг/сутки [AKE Recommendations: Enteral and Parenteral Support in Adults. 2000; Бахман А.Л., 2001]. При этом важное для эффективного синтеза эндогенного белка метаболическое соотношение [небелковые калории/общий азот] варьирует в диапазоне 1 грамм азота к 110-130 килокалориям. Углеводы не должны вводиться в дозе более 6 г/кг/сутки, иначе может развиваться спонтанная гипергликемия и активизируются процессы катаболизма скелетной мускулатуры. В последнее время в странах Европы не рекомендуют использование сорбита или ксилита у взрослых и детей в связи с зарегистрированными случаями острого некроза печени и развития острой печеночной недостаточности после внутривенного применения подобных растворов [AKE Recommendations: Enteral and Parenteral Support in Adults. 2000]. Суточная нагрузка липидами составляет 0,5-1 г/кг/сутки [Nitenberg G.,2000; Uehara M.,1999]. При парентеральном введении жировых эмульсий рекомендуют режим круглосуточного введения. Также ряд авторов рекомендует применять жировые эмульсии II поколения типа МСТ/ЛСТ, которые демонстрируют более высокую скорость утилизации из кровеносного русла и окисления у реанимационных больных с гипоальбуминемией и гипопротеинемией по сравнению с жировыми эмульсиями первого поколения [Adolph M., 2001; Smirniotis V., 1998]. Преимущества жировых эмульсий второго и третьего поколения МСТ/ЛСТ, Омега-3-жирных кислот перед жировыми эмульсиями первого поколения (ЛСТ) [Шестопалов А.Е., 2001]:
Ø Более эффективный источник энергии;
Ø Больший протеин-сберегающий эффект;
Ø Высокая скорость утилизации триглицеридов (в 1,8 раза);
Ø Предотвращают липидную перегрузку;
Ø Не подавляют иммунную систему;
Ø Благоприятно влияют на газообмен и легочную гемодинамику;
Ø Снижают выброс провоспалительных простагландинов.
Потребность в белковых субстратах в виде общей нагрузки азотом составляет 0,20-0,35 г/кг/сутки, что соответствует потребности в белке 1,5-2 г/кг/сутки. Прежде всего, это касается протоколов раннего и позднего начала энтерального зондового питания [Nitenberg G.,2000; Hawker W.H., 2000]. Раннее энтеральное питание рассматривается как более дешевая альтернатива полному парентеральному питанию, которое не является более эффективным.
Существуют орган-специфические энтеральные смеси. К ним относят смеси для больных с сахарным диабетом (тип Диабет), для больных с почечной недостаточностью (тип Ренал), для больных с энтеральной недостаточностью и явлениями дизбиоза (тип Файбер), а также для больных с печеночной и дыхательной недостаточностью (тип Гепа и тип Пульмо).
Наиболее перспективным следует рассматривать применение для зондового питания энтеральных диет, обогащенных пищевыми волокнами (пребиотиками) - типа Файбер. В последние годы обсуждается использование в программах энтерального и парентерального питания высоких доз таких фармаконутриентов как: глутамин, аргинин, орнитин альфа-кетоглутарат, омега 3 жирные кислоты. Однако результаты пока различаются при оценке показателей, характеризующих частоту осложнений и клинический исход [Nitenberg G.,2000; Лейдерман И.Н., 2003].
Проведены мультицентровые исследования, имеющие высокую доказательную силу, которые продемонстрировали снижение летальности, частоты развития инфекционных осложнений и продолжительности госпитализации, а также снижение затрат на лечение при парентеральном введении дипептидов глутамина. Результатом таких исследований послужило включение препаратов глутамина в рекомендации и стандарты Европейской Ассоциации парентерального и энтерального питания, рекомендации Канадского комитета по созданию рекомендаций и протоколов в клинической практике интенсивной терапии, Австрийского общества клинического питания.
Омега (ω) -3-жирные кислоты – незаменимая жирная кислота, получаемая из рыбьего жира. При недостатке ω-3-жирных кислот создаются условия для дефицита противовоспалительных цитокинов, и значительного преобладания провоспалительных цитокинов. В современных исследованиях показано, что внутривенное введение ω-3-жирных кислот у больных с абдоминальным сепсисом приводит к снижению летальности, длительности нахождения больных в стационаре, что сопровождалось увеличением концентрации антивоспалительных эйкозаноидов и снижало выражанность «капилярной утечки».
Короткоцепочечные жирные кислоты - ацетат, пропионат, бутират являются энергетическим субстратом для колоноцитов и эпителиоцитов, которые образуются при ферментации пищевых волокон, поступающих в организм в составе специализированных энтеральных смесей. В литературе показано влияние короткоцепочечных жирных кислот на противовоспалительное действие в слизистой оболочке кишечника у больных с перитонитом, сепсисом, синдромом энтеральной недостаточности, а также улучшение эпителиальной пролиферации и дифференцировки слизистой, увеличение кровотока в тонкой и толстой кишке, усиление перистальтики кишечника, улучшение всасывания глюкозы.
Большинство российских и зарубежных экспертов приводят аналогичные ограничения и противопоказания к проведению нутритивной поддержки при критических состояниях [AKE Recommendations: Enteral and Parenteral Support in Adults. 2000; Бахман А.Л., 2001]:
Ø Рефрактерный шок (доза допмина более 15 мкг/кг/мин и САД <90 мм рт ст);
Ø Непереносимость сред для проведения нутритивной поддержки;
Ø Тяжелую некупируемую артериальная гипоксемию (РaO2 <60 мм.рт.ст);
Ø Грубую некорригированную гиповолемию;
Ø Декомпенсированный метаболический ацидоз.
Дефицит внутриклеточной жидкости (15-18%) при тяжелом перитоните не позволяет адекватно корригировать метаболические нарушения [Ерюхин И.А., 2003; Гельфанд Б.Р., 2006]. При этом, устранение клеточной дегидратации необходимо рационально сочетать с восполнением объема циркулирующей плазмы, восстановлением ионно-электролитных, коллоидно-осмотических отношений и нормального распределения жидкости между различными секторами – внутрисосудистым, интерстициальным, внутри- и внеклеточным. Нарушения состояния питания, обусловленные абдоминальным сепсисом и операционным стрессом, в значительной части случаев удается устранить с помощью искусственного лечебного питания. Применение парентерального и энтерального зондового питания в раннем послеоперационном периоде у данной категории больных позволяет добиться уменьшения осложнений, несостоятельности анастомозов и послеоперационной летальности. В настоящее время необходимость нутритивной поддержки в процессе лечения не вызывает сомнений. Обсуждается только способ доставки нутриентов – парентеральный или энтеральный, которые обладают как достоинствами, так и недостатками [Ерюхин И.А., 2003; Гельфанд Б.Р., 2006].
Исследования переваривающей и всасывающей способности тонкой кишки в условиях перитонита и кишечной непроходимости показали, что в 1-е сутки после восстановления перистальтики кишечника градиент усвоения питательных веществ из просвета тонкой кишки составляет 20%, на 2-3 сутки - 30-60%, а на 4-е сутки - 85% и более. Следовательно, другим быстро развивающимся перспективным направлением является раннее энтеральное зондовое питание, которое целесообразно уже начинать в 1 сутки после операции с введения полисубстратных мономерноэлектролитных смесей с постоянным и близким к химусу ионным составом.
В наших медико-экономических условиях наибольшее распространение получили глюкозо-электролитные растворы, приготавливаемые путем добавления 5 г сухой глюкозы к 1 л солевого раствора, который играет роль кишечного диализатора. Состав среды может быть расширен за счет белковых препаратов: 200-250 мл гидролизина, 100-200 мл аминопептида или 200-250 мл аминокровина. Необходимое количество жиров компенсируется введением 200-250 мл липофундина, интралипида или липосорбита. Введение раствора осуществляется частыми каплями (до 100-120 л/мин) 3-4 раза в сутки. В первый день вводится до 1500 мл взвеси, во второй – до 2000 мл. В 1000 мл приготовленной таким образом полисубстратной мономерно-электролитной смеси содержится 2,5 г азота (17,5 г условного белка), 2,3 г дисахаридов, 5 г глюкозы и 15 г липидов, что составляет 233 ккал. Ю.Л.Шальков (1980) предлагал начинать зондовое кормление смесью следующего состава: гидролизин - 250 мл, липофундин - 250 мл, раствор Рингера-Локка - 250 мл, глюкоза 10% - 250 мл. Ш.И.Каримов (1984) получил хорошие результаты от интестинального введения смеси, состоящей из 150 мл аминопептида, 40 г сухой плазмы, 25 г крахмала и 1000 мл дистиллированной воды с добавлением к ней солевой навески: натрия - 220 мг%, калия - 79 мг%, кальция - 40 мг%, хлора - 420 мг%.
Современная концепция парентерального питания – технология «все в одном» была впервые разработана С.Solasson в 1974 году. Сегодня появилась реальная возможность практического внедрения технологии «все в одном» в отечественную медицину. Использование двух и трех компонентных мешков для парентерального питания, где уже подобраны необходимые количества и метаболически верные соотношения аминокислот, глюкозы, липидов и электролитов имеет целый ряд принципиальных преимуществ перед использованием изолированной инфузии макронутриентов:
Ø Высокая технологичность, удобство и простота применения;
Ø Одновременное и безопасное введение всех необходимых нутриентов;
Ø Оптимально сбалансированный состав;
Ø Снижение риска инфекционных осложнений;
Ø Возможность добавлять необходимые микронутриенты (витамины, микроэлементы);
Ø Экономически менее затратная технология;
Правила проведения парентерального питания
Ø Донаторы энергии (углеводы и/или липиды) должны вводиться параллельно с донаторами пластического материала (аминокислотами), желательно через У-образный переходник.
Ø Скорость инфузии жировых эмульсий составляет: 10% - до 100мл в час, 20%- не более 50мл в час.
Ø Гиперосмолярные растворы следует вводить в центральную вену.
Ø Инфузионные системы для полного парентерального питания меняют каждые 24 часа.
Полисубстратные мономерно-электролитные смеси позволяют подготовить кишечник к пищеварению и всасыванию, но они лишь частично компенсируют энергетические и пластические потребности организма. Поэтому уже на вторые сутки от начала зондового энтерального питания рекомендуется использовать сбалансированные питательные смеси, содержащие основные питательные вещества в виде моно- и олигомеров, компоненты которых всасываются в кишке без предварительного расщепления, а также смеси из натуральных пищевых продуктов (энпиты).
Глубокие нарушения переваривающей и всасывательной функций тонкой кишки при перитоните служат основанием для более широкого использования таких смесей, как Vivonexтм, Vivonex-NHтм, Flexicalтм, Vitalтм. Калорийность 1000 мл каждой смеси составляет около 1000 ккал.
Перед назначением питательных смесей рекомендуется проведение тестового исследования переваривающей и всасывательной функции тонкой кишки [Jim S. Т., 1981; Sauderstedt S., 1985]. Считается, что в случаях угнетения всасывания ниже 50% энтеральный путь введения питательных веществ остается блокированным.
Замена зондового питания осуществляется путём постепенного введения так называемых модульных смесей. С их помощью диеты подбираются в соответствии с характером метаболических расстройств и функциональным состоянием желудочно-кишечного тракта. Из белковых модулей чаще используются Abbuzonтм и Protefonтм, из углеводных и липидных – Maltrinexтм, Caloreenтм, Liprocilтм. При благоприятном течении заболевания и раннем восстановлении двигательной функции тонкой кишки (2-3-и сутки после операции) вместо модульных смесей можно использовать энпиты. К настоящему времени Институтом питания РАМН разработаны и внедрены более 20 разновидностей энпитов, обладающих высокой биологической ценностью и сбалансированностью. При различных видах кишечной непроходимости целесообразно чередовать введение белковых питательных смесей (Оволакттм, Инпинтантм) с жировыми эмульсиями (Интралипидтм и Липофундинтм). В течение суток вводится от 2000 до 3000 ккал. Для достижения постоянного поступления питательной смеси в кишку можно использовать специально сконструированные насосы типа Перфузор или Инфузомат. Продолжительность зондового питания часто не превышает 2-3 сут. После удаления энтерального зонда необходимо назначение лечебной диеты.
Современным трендом в использовании медикаментов, модульных смесей, энпитов, комбинаций растворов является неукоснительное выполнение инструкций к их применению для энтерального введения. Применяемые в настоящее время методы лечения распространённого перитонита и связанных с ним синдромов характеризуются как адекватной, так и чрезмерной агрессивностью. Индивидуализация применения этих методов сталкивается с отсутствием технической оснащённости, отсутствием достаточной для проведения лечебных мероприятий квалификации медперсонала, а также с отсутствием повсеместной качественной методической работы по этому направлению.
Нутритивная поддержка рассматривается в качестве метода, предотвращающего развитие тяжелого истощения (белково-энергетической недостаточности) на фоне выраженного гиперкатаболизма и гиперметаболизма, синдрома энтеральной недостаточности.
Приводим рекомендуемый комплексный протокол парентерального питания и нутритивной поддержки, представленный в результате исследований Д.А.Левит, И.Н.Лейдерман (таблицы 9.4, 9.5, 9.6):
Ø Протокол I уровня: перитонит.
Потребность больного в макро и микронутриентах. Энергетическая потребность колеблется в пределах 25-35 ккал/кг/сутки. При этом важное для эффективного синтеза эндогенного белка метаболическое соотношение небелковые калории / общий азот варьирует в диапазоне 1г азота к 110-130 ккал. Углеводы не должны вводится в дозе более 6 г/кг/сутки, иначе может развиваться спонтанная гипергликемия, произойти активация процессов катаболизма скелетной мышцы. Начиная с 2000 г., в ряде европейских стран не рекомендуется внутривенное применение сорбита и ксилита в связи с риском развития и/или прогрессирования печеночной недостаточности.
Суточная нагрузка липидами составляет 0,5-1 г/кг/сутки. При парентеральном введении жировых эмульсий рекомендуют режим круглосуточного введения. Ряд авторов рекомендует также применять жировые эмульсии 2 поколения типа МСТ/ЛСТ, которые демонстрируют более высокую скорость утилизации из кровеносного русла и окисления у больных с тяжелым сепсисом. Потребность в белковых субстратах в виде общей нагрузки азотом может составлять 0,20-0,35 г/кг/сутки, что соответствует потребности в белке 1,5-2 г/кг/сутки. Обсуждается использование более высоких, чем среднесуточные, концентраций микронутриентов (витамины B1, B6, А, С, Е, микроэлементы - цинк и селен). Однако каких-либо убедительных доказательств об эффективности подобных подходов в клинике до настоящего времени не получено. Раннее начало нутритивной поддержки в сроки 24-48 ч более эффективно, чем ее использование с 4-5 суток интенсивной терапии.
Ø Показания к проведению при разлитом перитоните:
Послеоперационное или патологическое повреждение пищевода, желудка, толстого и тонкого кишечника, поджелудочной железы, не позволяющее питаться обычной пищей.
Длительная искусственная вентиляция легких более 24 ч.
Энцефалопатия - менее 13 баллов по шкале Глазго (GCS).
Индекс массы тела менее 20 или высокий риск развития питательной недостаточности.
Гипопротеинемия менее 60 г/л или гипоальбуминемия менее 30 г/л.
Ø Противопоказания:
Рефрактерный шоковый синдром (доза допмина более 15 мкг/кг/мин при САД менее 90 мм рт. ст.).
Непереносимость сред для проведения нутритивной поддержки.
Тяжелая некупируемая артериальная гипоксемия.
Грубая некорригированная гиповолемия.
Декомпенсированный метаболический ацидоз.
Раннее энтеральное питание рассматривается как более физиологичная и дешевая альтернатива полному парентеральному питанию. Однако именно при разлитом перитоните, вследствие выраженного пареза желудка и кишечника, возможности энтерального питания существенно ограничены.
Ø Доступы для проведения энтерального питания:
назогастральный зонд,
назоинтестинальный зонд (кончик зонда 20-40 см за связкой Трейца),
энтеростома (по показаниям).
Примечание: при сбросе по назогастральному зонду до 1200 мл в сутки энтеральное питание может проводиться в назоинтестинальный зонд с одновременным дренированием желудка назогастральным зондом. Доказано, что применение для зондового питания энтеральных диет, обогащенных растворимыми пищевыми волокнами (типа Файбер) существенно снижает частоту диареи (8% - 32%, р<0,001) [Heyland D., 1998].
Ø Показания для назначения олигомерных энтеральных смесей:
Непереносимость полисубстратных энтеральных смесей.
Выраженные явления мальабсорбции.
Синдром короткой кишки; После длительного периода голодания.
Ø Противопоказания к проведению энтерального питания:
Сброс по назогастральному зонду более 1200 мл.
Наличие дренирующего (до илеоцекального угла) назоинтестинального зонда.
Непереносимость составляющих энтеральной смеси.
Продолжающееся кровотечение из отделов ЖКТ.
Множественные перфорации кишечника;
Диарея более 6 раз в сутки.
Таблица 9.4. Пример протокола нутритивной поддержки при перитоните №1
| Сутки | Лечебная программа |
| 1-2 | Коррекция острой гиповолемии, расстройств водно-электролитного и кислотно-основного обмена. Дренирование отделов желудочно- кишечного тракта, при наличии показаний - кишечный лаваж. |
| 2-3 | Энтерально: ЭПС типа Стандарт - 250-500мл Парентерально: Аминокислоты 10 %-15%-500 мл, Жировая эмульсия МСТ/ЛСТ 20% - 250 + глюкоза 20% - 500мл |
| 3-4 | Энтерально:ЭПС типа Стандарт - 500-1000мл Парентерально:Аминокислоты 10-15%-500, Жировая эмульсия МСТ/ЛСТ 20% - 250 + глюкоза 20%-500мл |
| 4-5 | Энтерально: ЭПС типа Стандарт (Файбер) - 1000-1500 мл Парентерально: Аминокислоты 10 %-15% -500 мл, Жировая эмульсия МСТ/ЛСТ 20% - 250 + глюкоза 20%-500 мл |
| 5-6 | Энтерально:ЭПС типа Стандарт (Файбер) - 1500-2000мл Парентерально:Аминокислоты 10-15% -500 мл, Жировая эмульсия МСТ/ЛСТ 20%-250 |
| 6-7 | Энтерально: ЭПС типа Стандарт (Файбер) - 2000-2500мл |
| Примечание: ЭПС-энтеральная безлактозная полисубстратная смесь: Нутризон СтандартТМ (Энергия), Нутрикомп СтандартТМ (Файбер), Нутриэн СтандартТМ (Остео), БерламинТМ. Олигомерные энтеральные смеси: ПептаменТМ, Нутриэн ЭлементальТМ. Аминокислоты 10-15%: Аминоплазмаль ЕТМ 10-15%, НеонутринТМ 10-15%, Аминостерил КЕТМ 10%, НутрифлексТМ. Жировые эмульсии: Липофундин МСТ/ЛСТТМ, ЛиповенозТМ. Дипептид аланин-глутамина: ДипептивенТМ. | |
Ø Показания к проведению парентерального питания:
Невозможность проведения энтерального питания.
Объем энтерального питания менее 1500 мл в сутки (или 2000 ккал и/или 70 грамм белка).
Сброс по назогастральному зонду более 1200 мл.
Ø Показания к добавлению в растворы аминокислот дипептида аланина-глутамина (рекомендуемая дозировка - более 20 г глутамина в сутки):
Длительность парентерального питания более 3 суток и тяжесть состояния больного по шкале АРАСНЕ-II 25 баллов и более;
Тяжелая степень катаболизма - суточные потери азота с мочой более 25 г.
Ø Противопоказания к проведению парентерального питания.
Достаточный объем энтерального питания (2000 мл/сутки и более).
Непереносимость компонентов (жиров, аминокислот, микронутриентов).
Рефрактерный шок;
Грубая гиповолемия;
Декомпенсированный метаболический ацидоз.
Таблица 9.5. Пример протокола нутритивной поддержки при перитоните №2
| Сутки | Лечебная программа |
| мономерная смесь, включающая 400 мл 5% раствора глюкозы, 400 мл 0,9% раствора NaCl, 40 мл 5% раствора KCl, 10 мл 10% раствора CaCl2, 50 мл 50% раствора NaHCO3. | |
| объем мономерной смеси увеличить до 2 л, добавить 200 мл раствора аминокислот (например, аминостерилТМ, гепастерил АТМ, неонутринТМ). | |
| объем мономерной смеси уменьшить до 1 л, чередовать ее введение с введением 5% раствора полисубстратной питательной смеси (например, нутризонТМ) в объеме 1 л. | |
| 5 и более | постепенно увеличить объем полисубстратной питательной смеси до 2 л, ее концентрацию до 15-20%. |
| Примечание: если нет вышеперечисленных противопоказаний, ослабление или отсутствие шумов кишечной перистальтики не является противопоказанием для раннего энтерального питания. Способ введения - через желудочный зонд капельно в течение 4-6 ч с перерывами на 2-3 ч. | |
Ø Протокол II уровня: абдоминальный сепсис.
Реализуется протокол I уровня с учетом того, что:
суточная потребность в белках - 2,0 г/кг массы тела,
суточная потребность в калориях - 30-40 ккал/кг массы тела,
суточная потребность в витаминах - полуторная.
Дополнительно: при необходимости (энергопластические потребности только энтеральным питанием не обеспечиваются) проводится смешанное (энтеральное и парэнтеральное) питание.
Ø Пример схемы дополнительного парэнтерального питания:
Линия №1: раствор аминокислот (5% - 500мл).
Линия №2: глюкоза 10% 500мл, KCl 7,5% 20мл, KH2PO2 6,8% 10 мл, MgSO4 20% 5мл, NaCl 7,5% 30мл.
Одновременно вводят два инфузионных раствора. Каждая пара флаконов вводится в течение 8 ч (три замены пар инфузионных растворов в сутки), что обеспечивает ежесуточно 900 ккал. Учитывая низкую осмолярность раствора (588 мосм/л), возможно его введение в периферические вены.
Ø Протокол III уровня: тяжелый сепсис у больного перитонитом.
Реализуется протокол II уровня с учетом того, что:
суточная потребность в калориях - 40-45 ккал/кг массы тела,
тонкий («слипающийся») зонд для питания устанавливается в начальные отделы тощей кишки с помощью фиброгастроскопа.
Дополнительно проводится интенсивная энтеральная терапия, включающая:
введение в желудочный зонд суспензии альмагеля по 10мл 6 раз в сутки,
введение в кишечный зонд энтеросорбента (энтеродезтм по 10мл 8 раз в сутки), энтерального субстратного антигипоксанта (когитумтм по 10мл 3 раза в сутки вне приема энтеросорбента), пролонгированного блокатора кальциевых каналов (амлодипинтм по 5 мг 2 раза в сутки вне приема энтеросорбента),
в качестве полисубстратной питательной смеси предпочтительнее гиперкалорические смеси (Нутризон-Энергиятм с пищевыми волокнами),
при наибольшей тяжести состояния нутритивная поддержка обеспечивается полным парэнтеральным питанием.
Таблица 9.6. Пример протокола нутритивной поддержки при перитоните №3
| Сутки | Лечебная программа | Ценность |
| Парентерально: жировая эмульсия 20% 500 мл + аминокислоты 10% 1000 мл + глюкоза 20% - 500мл + инсулин 20ед, ДипептивенТМ 20% 150мл | Энергия – 1800 ккал Белок – 100 г | |
| Парентерально: жировая эмульсия 20% 500 мл + аминокислоты 10% 1000 мл + глюкоза 20% - 500 мл + инсулин 20 ед, ДипептивенТМ 20% 150 мл | Энергия – 1800 ккал Белок – 100 г | |
| Энтерально: ЭПС 500 мл капельно – 50 мл/ч Парентерально: жировая эмульсия 20% 250 мл + аминокислоты 10% 1000 мл + глюкоза 20% - 500 мл, ДипептивенТМ 20% 150 мл | Энергия – 1800 ккал Белок – 120 г | |
| Энтерально: ЭПС 1000 мл капельно – 75-80 мл/ч Парентерально: жировая эмульсия 20% 250 мл + аминокислоты 10% 500 мл + глюкоза 20% - 500 мл, ДипептивенТМ 20% 150 мл | Энергия – 2100 ккал Белок – 90 г | |
| Энтерально: ЭПС 1500 мл капельно – 100 мл/ч Парентерально: аминокислоты 10% 500 мл + глюкоза 20% - 500 мл | Энергия – 2100 ккал Белок – 110 г | |
| Энтерально: ЭПС 2000 мл капельно – 125 мл/ч Парентерально: аминокислоты 10% 500 мл | Энергия – 2200 ккал Белок – 130 г | |
| Энтерально: ЭПС 2000 мл капельно – с калорийностью 1,5 ккал/мл 125 мл/ч – 150 мл\ч | Энергия – 3300 ккал Белок – 120 г | |
| Примечание: жировые эмульсии 2 и 3 поколения – липофундин, липоплюс, СМОФлипид. ЭПС – энтеральные питательные смеси стандартные с пищевыми волокнами: Фрезубин Оригинал с ПВ, нутрикомп диабет, нутрикомп Файбер, Диазон. | ||
Ø Пример схемы полного парэнтерального питания:
Раствор аминокислот (15% - 500мл), глюкоза 20% 1000мл, жировая эмульсия 20% 500мл, KCl 7,5% 30мл, KH2PO2 6,8% 40 мл, MgSO4 20% 15 мл, глюконат Са 7,5% - 90мл. Все питание подается в одном пластиковом пакете через центральный венозный катетер с максимально медленной скоростью. Энергетическая ценность 2100 ккал.
Важным аспектом комплексной интенсивной терапии тяжелого сепсиса у больного перитонитом является постоянный контроль уровня гликемии и инсулинотерапия. Высокий уровень гликемии и необходимость в инсулинотерапии являются факторами неблагоприятного исхода у больных с диагностированным сепсисом. В связи с этим необходимо стремиться к поддержанию уровня гликемии в пределах 4,5-6,1 ммоль/л. При уровне гликемии более 6,1 ммоль/л должна проводиться инфузия инсулина в дозе 0,5-1,0 Ед/час для поддержания нормогликемии (4,4-6,1 ммоль/л). Контроль концентрации глюкозы - каждые 1-4 часа в зависимости от клинической ситуации.
Ø Протокол IV уровня: септический шок у больного перитонитом.
Нутритивная поддержка не проводится. Продолжает реализовываться комплекс интенсивной энтеральной терапии в соответствии с протоколом III уровня.
Ø Особенности нутритивной поддержки при критических состояниях.
При полноценном парентеральном питании и отсутствии нутритивной поддержки в критических ситуациях возникает атрофия слизистой, эрозии и язвы, усиливается бактериальная транслокация. При энтеральной недостаточности потребность энтероцитов в притоке нутриентов сохраняется, несмотря на нарушения моторной и всасывательной функции кишечника. Поэтому раннее энтеральное питание (первые 24-48 часов после операции) направлено преимущественно на питание энтероцитов, сохранение барьерной функции кишечника и устранение его дисфункции. Нутриенты также способствуют улучшению кровообращения в кишечной стенке и нормальному заживлению анастомозов.
Раннее энтеральное питание начиналось с метаболической «реанимации» кишечника - введением с помощью инфузомата или энтерального насоса со скоростью не более 20-25 мл/час смеси Интестаминтм, содержащей глутамин, антиоксиданты и короткоцепочечные жирные кислоты. Каждые 4 часа проводилась аспирационная проба. Максимальный объем за первые сутки 300-500 мл. В дальнейшем переходили к введению полуэлементных смесей (Пептисорбтм, Пептаментм, Нутриэнтм, Элементальтм) или смесей с пищевыми волокнами (Нутрикомп Файбертм, Диазонтм) со скоростью 25-30 мл/час и аспирационной пробой каждые 6 часов. В дальнейшем скорость введения увеличивали на 15-25 мл/час в сутки при условии всасывания смеси. Эффективность раннего энтерального питания оценивалась по степени его усвоения и восстановления моторики кишечника и желудка. При изучении возможности применения малообъемного восстановления гемодинамики у гемодинамически нестабильных больных с распространенным перитонитом в комплексе подготовки к раннему энтеральному питанию мы исследовали группу из 29 больных в возрасте 24-65 лет. Все больные были оперированы по поводу распространённого перитонита (24 больных) или посттравматического перитонита, связанного с сочетанной травмой органов груди и живота (5 больных). У всех больных после операции отмечалась нестабильность гемодинамики с развитием через 12-16 часов артериальной гипотензии и снижением сатурации смешанной венозной крови по кислороду - рефрактерной к проводимой терапии. Тяжесть их состояния оценивалась в 39-56 (47,5±6,81) баллов SAPS II. Для коррекции гипотензии внутривенно вводилось по 4мл/кг 7,5% раствора хлорида натрия и раствора гидроксиэтилкрахмала (Венофундинтм) с последующей 6-часовой инфузионной терапией, включающей по показаниям дофамин для сохранения требуемого уровня гемодинамики.
Полученные результаты по стабилизации гемодинамики оценивались с позиций целевых значений для центрального венозного давления - 8-12 мм рт.ст, среднего артериального давления выше 65 мм Hg, стабилизации сатурации крови центральной вены (ScvO2) выше 70% и восстановления диуреза выше 0,5мл/кг/час. Всем больным при помощи искусственной вентиляции обеспечивалась стабильность 19 респираторных показателей, а также лабораторный мониторинг (плазменная концентрация натрия, калия, хлора, лактата, осмотическое давление крови, показатели кислотно-основного состояния, экскреция почками натрия и хлора). Питательная смесь с пищевыми волокнами (Нутрикомп Диабеттм) вводилась в объеме до 500 мл со скоростью до 25 мл/час, а эффективность её усвоения оценивались через сутки. До малообъемной ресусцитации кровообращения (ГР) у больных отмечалось выраженное снижение показателей гемодинамики, сатурации венозной крови по кислороду, олигурия или олигоанурия (таблица 9.7).
Инфузия ГР и коллоида первоначально приводила у всех больных к быстрому (в течение 10-15 минут) подъему САД до уровня, который через 30 минут соответствовал целевому значению, но у 12 больных был утрачен к концу первого часа, несмотря на продолжение инфузионной терапии. Это потребовало дополнительной инфузии дофамина (7-9 мкг/кг/мин), что привело к восстановлению САД/ДАД у 9 больных. Общий объем инфузий за 6 часов исследования в среднем составил 2640 ± 316 мл, за 24ч 4850 ± 280 мл. За этот период стабильные показатели САД/ДАД в рамках целевого значения были достигнуты у 25 больных при снижении уровня лактата. У 9 пациентов показатели центрального венозного давления только приблизились к целевому значению. В ответ на инфузию ГР у всех больных через 30-60 минут отмечалось достоверное повышение ScvO2 в среднем до 68%. К 6 часам ScvO2 стабилизировалась на уровне своего целевого значения у 23 (79%) больных, которым в последующем исследовании проводились пробы на всасывание. Проведенная 23 больным проба на всасывание у 12 из них оказалась положительной, что позволило начать им раннюю энтеральную терапию к концу первых суток после операции (52% включенным в исследование больным). Остальным 11 больным после проведенной с отрицательным результатом пробы на всасывание назначались прокинетики (метоклопромид) и по показаниям энтеральный лаваж. Следующая проба на всасывание у них проверялась через сутки после инфузии ГР. Она оказалась положительной у 7 больных. Оставшимся 4 больным с отрицательной пробой была повторно проведена инфузия ГР и гидроксикрахмала, что дало положительный эффект у 2 из них. Это позволило через 36-42 часа после операции начать ранюю нутритивную поддержку ещё 9 (39,1%) больным.
Таблица 9.7. Динамика показателей ЦВД, АД, ScvO2, лактата и диуреза
| Показатели | до ГР | после ГР | через 6 час |
| Центральное венозное давление (мм Hg) | 2,3 ± 0,89 | 6,8 ± 0,51 | 8,1 ± 0,82** |
| СрАД (мм Hg) | 59,4 ± 6,43 | 84,1 ± 2,33* | 87,2 ± 5,70* |
| ScvO2 (%) | 57,8 ± 4,41 | 68,4 ± 3,87** | 71,6 ± 1,24* |
| Лактат плазмы (ммоль/л) | 3,23 ± 0,64 | 2,72 ± 0, 81 | 1,93 ± 0,51** |
| Диурез (мл/кг/час) | 0,28 ± 0,07 | 1,8 ± 0,97* | 1,2 ± 0,26* |
| * р<0,01, **р<0,05, – достоверность различий от исходных величин | |||
Полученные результаты свидетельствуют, что малообъемное восстановление кровообращения у пациентов с нестабильной гемодинамикой при РП позволило большинству из них (79%) достичь стабилизации гемодинамики и оптимизации кислородного баланса. Это явилось основанием для начала ранней энтеральной терапии в первые (52%) и вторые (39%) сутки после операции, что значительно отличается от результатов, полученных при проведении общепринятой интенсивной терапии.
