Ситуационные задачи по спинномозговым нервам

 

Задача 1. Больной N поступил в травматологическое отделение с переломом хирургической шейки правой плечевой кости. При осмотре обнаружено, что наряду с клиническими проявлениями перелома у больного отсутствует чувствительность кожи верхнего отдела заднелатеральной области плеча. Кроме того, больной не может отводить плечо до горизонтального уровня и выполнять вращение плеча кнаружи из-за паралича дельтовидной и малой круглой мышц.

Укажите, повреждение какого нерва произошло во время перелома. Ответ обоснуйте с анатомической точки зрения.

Ответ к задаче 1. При переломе хирургической шейки плечевой кости произошло

повреждение подмышечного нерва. Подмышечный нерв выходит из подмышечной полости

вместе с одноименной артерией через четырехстороннее отверстие, огибая сзади

хирурническую шейку плечевой кости. Подмышечный нерв обеспечивает иннервацию

дельтовидной и малой круглой мышц. Конечная ветвь подмышечного нерва — верхний

латеральный кожный нерв плеча, иннервирует кожу дельтовидной области и верхнего отдела заднелатеральной области плеча.

Задача 2. Больной N поступил в травматологическое отделение с диагнозом: перелом тела левой плечевой кости в средней трети. Наряду с клиническими проявлениями перелома больной не может совершать активные разгибательные движения кистью. При разогнутой в локтевом суставе руке нарушена супинация предплечья вследствие паралича мышцы супинатора (при согнутой руке супинация возможна вследствие действия двухглавой мышцы плеча).

Укажите, повреждение какого нерва произошло во время перелома. Ответ обоснуйте с анатомической точки зрения.

Ответ к задаче 2. При переломе тела плечевой кости в средней трети произошло повреждение лучевого нерва. Лучевой нерв проходит в плече-мышечном канале. Проходя в канале, нерв огибает плечевую кость и непосредственно прилежит к ней в борозде лучевого нерва. Именно этот факт и может привести к повреждению лучевого нерва костными отломками при переломе тела плечевой кости в средней трети. Описанный симптомокомплекс подтверждает предположительный диагноз повреждение лучевого нерва. Именно этот нерв иннервирует всю заднюю группу мышц предплечья (мышцы обеспечивают разгибание кисти в лучезапястном суставе и супинацию предплечья.

Задача 3. Больной N упал на улице на левый локтевой сустав. Обратился в травматологическое отделение, госпитализирован с переломом медиального надмыщелка левой плечевой кости. При осмотре наряду с клиникой перелома отмечается потеря кожной чувствительности IV и V пальцев левой кисти, нарушена функция межкостных мышц и мышц возвышения мизинца (гипотенар). Больной не может удерживать предметы между отдельными пальцами, схватывать предметы и удерживать их. Кисть имеет вид «когтистой лапы».                  

Укажите, какой нерв вероятнее всего повреждён у больного. Ответ обоснуйте с анатомической точки зрения.

Ответ к задаче 3. У больного повреждён локтевой нерв. Локтевой нерв по своему ходу огибает медиальный надмыщелок плечевой кости сзади, проходя в борозде локтевого нерва. Здесь локтевой нерв расположен непосредственно под кожей и может быть поврежден при переломе медиального надмыщелка.

Описанный симптомокомплекс подтверждает предположительный диагноз - повреждение локтевого нерва. Прежде всего, характерным для повреждения локтевого нерва является паралич тыльных и ладонных межкостных мышц III и IV червеобразных мышц. Так как эти мышцы сгибают проксимальные фаланги при одновременном разгибании средних и дистальных фаланг, то при их параличе происходит обратное явление – благодаря преобладанию функции мышц разгибателей наступает гиперекстензия проксимальных фаланг и в то же время сгибание средних и дистальных фаланг. Вследствие этого пальцы обращены когтеобразно к ладони (когтистая кисть). При этом нарушено также приведение и отведение пальцев (функция межкостных мышц).

     Задача 4. Выполняя плевральную пункцию больному N, по поводу правостороннего экссудативного плеврита, врач ввел иглу по нижнему краю VII ребра но лопаточной линии.

Повреждение каких анатомических образований, расположенных в борозде ребра, возможно

в данном случае? Ответ обоснуйте с анатомической точки зрения.

Ответ к задаче 4. В данном случае возможно повреждение межреберного сосудисто-нервного пучка, расположенного в борозде ребра. При этом вероятность повреждения межреберного нерва наиболее высока, так как он расположен ниже вены и артерии, почти не

прикрыт ребром и, следовательно, более подвержен различным травматическим воздействиям.

          Задача 5. В приемное отделение больницы доставлен больной N с колото-резанной раной в верхней трети левого бедра. При осмотре обнаружено, что раневой канал начинается ниже середины паховой связки и идёт параллельно ей в латеральном направлении. Длина раневого канала около 2 см, глубина около 1,5 см. У больного нарушено разгибание левой нижней конечности в коленном суставе, отсутствует коленный рефлекс, снижена кожная чувствительность на передней поверхности бедра и переднемедиальной поверхности голени.

Укажите, повреждение какого нерва вероятнее всего можно предполагать у больного. Ответ обоснуйте с анатомической точки зрения.

Ответ к задаче 5. У больного поврежден бедренный нерв. На бедре бедренный нерв располагается под глубоким листком широкой фасции латерально от бедренных сосудов.

Сразу же под паховой связкой бедренный нерв веерообразно делится на конечные ветви: мышечные ветви, передние кожные ветви и подкожный нерв. Мышечные ветви иннервируют четырехглавую мышцу бедра, которая участвует в разгибании голени в коленном суставе.

Повреждение нерва приводит к параличу указанной мышцы и нарушению разгибания в коленном суставе. Нарушение чувствительности обнаруживается соответственно распространению чувствительных ветвей бедренного нерва. Передние кожные ветви иннервируют переднюю поверхность бедра, подкожный нерв - переднемедиальную поверхность голени и медиального края стопы.

Задача 6. У больного после оскольчатого перелома малоберцовой кости в области её верхней трети невозможно разгибание стопы (картина “падающей стопы"), опущен её латеральный край, больной передвигается, шлёпая стопой. Нарушена кожная чувствительность латеральной стороны голени и тыла стопы.

Поврсждсние какого нерва вероятнее всего можно предполагать? Дайте анатомическое

обоснование.

Ответ к задаче 6. Вероятно, повреждён общий малоберцовый нерв. Этот нерв проходит в верхнем мышечно-малоберцовом канале (верхняя треть голени), образованном малоберцовой костью и длинной малоберцовой мышцей. При оскольчатом переломе малоберцовой кости нерв может быть повреждён. На повреждение общего малоберцового нерва указывает и описанная клиническая картина.

Общий малоберцовый нерв в толще длинной малоберцовой мышцы делится на глубокий и поверхностный малоберцовый нерв. Глубокий малоберцовый нерв иннервирует переднюю группу мышц голени, которые разгибают стопу в голеностопном суставе. Повреждение его ведёт к параличу указанных мышц и как следствие этого невозможности совершать разгибание стопы. Однако тонус мышц участвующих в сгибании стопы, (задняя группа мышц голени), сохраняется.

Поверхностный малоберцовый нерв иннервирует латеральную группу мышц голени - короткую и длинную малоберцовые мышцы. Указанные мышцы сгибают стопу в голеностопном суставе, вращают внутрь и отводят. Паралич этих мышц, вызванный поражением нерва, приводит к тому, что латеральный край стопы опускается. Отсюда характерная клиническая картина «падающей стопы», больной передвигается, шлепая стопой. Нарушение кожной чувствительности латеральной поверхности голени и тыла стопы соответствует зоне кожной иннервации общего малоберцового нерва.

           Задача 7. У больного оскольчатый перелом средней трети плечевой кости со смещением осколка. Повреждение какого нерва при этом наиболее вероятно? Дайте анатомическое обоснование.

Ответ к задаче 7. Возможно повреждение лучевого нерва. Этот нерв проходит в плечемышечном канале, где прилежит к телу плечевой кости в борозде лучевого нерва. При переломе плечевой кости в средней её трети лучевой нерв может быть повреждён костными отломками.

           Задача 8. У больного оскольчатый перелом медиального надмыщелка плечевой кости, повреждение какого нерва при этом наиболее вероятно? Дайте анатомическое обоснование. Нарушение двигательной функции каких мышц при этом может произойти?

Ответ к задаче 8. Возможно повреждение локтевого нерва, который огибает медиальный надмыщелок плечевой кости сзади, проходя в борозде локтевого нерва. Здесь локтевой нерв располагается непосредственно под кожей и может быть повреждён при переломе медиального надмыщелка. При повреждении ствола локтевого нерва произойдёт нарушение функции мышц передней группы мышц предплечья: локтевого сгибателя запястья и частично (медиальной части) глубокого сгибателя пальцев. Кроме того, нарушится функция мышц гипотенара: короткого сгибателя мизинца, мышцы, отводящей мизинец, мышцы противопоставляющей мизинец. Будет наблюдаться нарушение функции и некоторых мышц тенара: мышцы, приводящей большой палец, глубокой головки короткого сгибателя большого пальца. Нарушится функция тыльных и ладонных межкостных мышц, III и IV червеобразных мышц.