Ситуационные задачи по черепным нервам

 

Задача 1. В клинику поступил больной N с жалобой на полную потерю обоняния. После

проведенного исследования было исключено заболевание слизистой оболочки полости носа

(более частой причины потери обоняния). Дополнительное исследование головного мозга

показало наличие опухоли, локализованной на нижней поверхности лобной доли полушария большого мозга.

Укажите возможную причину нарушения обоняния, ответ обоснуйте с анатомической точки зрения.

Ответ к задаче №1. Опухоль лобной доли может придавливать к основанию черепа обонятельную луковицу и обонятельный тракт, расположенные на нижней поверхности лобной доли полушария головного мозга что ведёт к нарушению проведения нервных импульсов по обонятельному пути.

Задача 2. В клинику доставлен больной N с прогрессирующим ростом опухоли гипофиза. 11аряду с сопутствующими данному заболеванию симптомами наблюдалась полная двухсторонняя слепота. Укажите наиболее вероятную причину потери зрения. Ответ обоснуйте с анатомической точки зрения.

Ответ к задаче 2. Полное разрушение зрительного перекреста, отсюда нарушение проводимости зрительных трактов. Зрительный перекрест расположен на основании мозга кпереди от серого бугра над областью турецкого седла. Гипофиз располагается в гипофизарной ямке на дне турецкого седла. Близкое расположение зрительного перекреста и гипофиза может стать вероятной причиной разрушения зрительного перекреста вследствие давления на него растущей опухоли гипофиза.

Задача 3. В клинику поступил больной N с жалобой на нарушение зрения. При осмотре пациента был выявлен характерный симптомокомплекс: расходящееся косоглазие, опущение верхнего века, ограничение движения глаза вверх, внутрь и вниз, расширение зрачка, нарушение реакции зрачка на свет, аккомодацию и конвергенцию.

Укажите наиболее вероятную причину, вызвавшую указанный комплекс симптомов.

Ответ обоснуйте с анатомической точки зрения.

Ответ к задаче 3. Поражение глазодвигательного нерва (III пара черепных нервов). Расходящееся косоглазие вызвано выключением функции медиальной прямой мышцы глазного яблока (получает двигательную анимальную иннервацию от глазодвигательного нерва, и вращает глазное яблоко внутрь). При этом неповреждённая латеральная прямая мышца, иннервируемая отводящим нервом (VI пара черепных нервов), отклоняет глазное яблоко кнаружи.

Опущение века зависит от выключения мышцы, поднимающей верхнее веко (получает двигательную анимальную иннервацию от глазодвигательного нерва), благодаря чему преобладает тонус антагониста - круговой мышцы глаза, иннервируемой лицевым нервом.

Расширение зрачка происходит следствие парасимпатической иннервации и потери тонуса сфинктера зрачка (получает парасимпатическую иннервацию от глазодвигательного нерва, от его добавочного ядра) и преобладания тонуса дилататора зрачка, иннервируемого за счет симпатических волокон из внутреннего сонного сплетения.

Нарушение реакции зрачка на свет связано с поражением проведения парасимпатических импульсов.

Задача 4. В клинику обратился больной N с жалобой на двоение в глазах. Причём характерно, что двоение происходит только при взгляде под ноги, например, когда спускается вниз по лестнице. Укажите предварительный диагноз. Ответ обоснуйте с анатомической точки зрения.

Ответ к задаче 4. Двустороннее поражение блокового нерва (IV пара черепных нервов).

Двоение при взгляде вниз объясняется параличом верхней косой мышцы, которая

поворачивает глазное яблоко вниз и латерально. Эта мышца получает двигательную

анимальную иннервацию от блокового нерва. В тонусе остаётся нижняя прямая мышца,

вращающая глазное яблоко вниз и кнутри, получающая иннервацию от глазодвигательного нерва (III пара черепных нервов).

Задача 5. В клинику обратился больной N с жалобой на нарушение зрения. После осмотра больного и анамнеза был поставлен предварительный диагноз: двухстороннее поражение отводящего нерва (VI пара черепных нервов).

Какую клиническую картину вероятнее всего увидел врач? Ответ обоснуйте с анатомической точки зрения.

Ответ к задаче 5. Сходящееся косоглазие при взгляде вперёд вследствие паралича латеральной прямой мышцы и преобладания тонуса медиальной прямой мышцы, получающей иннервацию от глазодвигательного нерва. Ограничение движения глазного яблока кнаружи. Движения кнаружи лишь ограничены, поскольку функция верхней и нижней косых мышц не страдает. Верхняя косая мышца вращает глазное яблоко и зрачок вниз и латерально, получает иннервацию от блокового нерва. Нижняя косая мышца вращает глазное яблоко и зрачок вверх и латерально, получает иннервацию от глазодвигательного нерва.

Задача 6. В клинику обратился больной N с жалобой по поводу затруднения при жевании. При осмотре больного наблюдается следующая картина: челюсть в покое и при открывании рта отклоняется в правую сторону, ограничено боковое движение челюсти влево. Справа снижен тонус жевательной мускулатуры при напряжении, обнаруживается её гипотрофия. Никаких других патологий установлено не было.

Укажите, поражение какого нерва может быть причиной указанного заболевания. Ответ обоснуйте с анатомической точки зрения.

Ответ к задаче 6. Поражение двигательных соматических волокон тройничного нерва справа, односторонний паралич жевательных мышц на стороне поражения.

Отклонение челюсти в сторону поражения происходит за счёт превалирования тонуса медиальной и латеральной крыловидных мышц слева, функция которых не страдает. При одностороннем сокращении крыловидные мышцы смещают нижнюю челюсть в противоположную сторону. Паралич крыловидных мышц объясняет и ограничение движения в здоровую (левую) сторону. Нарушение функции приводит к гипотрофии мышц.

Задача 7. В поликлинику обратился пожилой мужчина с жалобой на приступообразные боли в правой половине лица. Боль локализуется обычно в области глазницы, распространяется в височную и лобную область, корень носа. Болевые ощущения не имеют склонности к иррадиации в другие области. При пальпации обнаруживается болезненность в точке, соответствующей надглазничной вырезке справа. Никаких других патологий обнаружено не было.

Укажите, поражение какого нерва может быть наиболее вероятной причиной данного заболевания. Ответ обоснуйте с анатомической точки зрения.

Ответ к задаче 7. Поражение I ветви тройничного нерва справа (невралгия, синдром раздражения). Болезненность объясняется тем, что нерв чувствительный, проводит болевую чувствительность к коже лба, верхнего века, внутреннего угла глаза, корня носа, волосистой части головы до венечного шва, слёзной железе. Одна из его крупных ветвей - лобный нерв - проходит через надглазничную вырезку, здесь при невралгии прощупывается надглазничная болевая точка.

Задача 8. В поликлинику обратился пожилой мужчина с жалобой на приступообразные боли в левой половине лица. При опросе больного установлено, что приступы начинаются постепенно в форме зуда, давления или жжения кожи определенной части области лица чаще кожи лба корня носа, внутреннего угла глаза. На этом фоне болевой синдром приступообразно усиливается и длится долго. Начавшись в одном месте, боль распространяется в область рта от верхней губы к виску, в подбородочную область, отсюда к зубам нижней челюсти, наружному уху. Однако боль не распространяется на противоположную половину лица. При пальпации обнаруживается болезненность в надглазничной точке, средней точке клыковой ямки, точке, соответствующей подбородочному отверстию. Никаких иных симптомов выявлено не было.

На основании данного анамнеза укажите, поражение какого нерва или нервов может

быть наиболее вероятной причиной заболевания. Ответ обоснуйте с анатомической точки зрения.

Ответ к задаче 8. Поражение чувствительных волокон тройничного нерва (невралгия) слева. Области распространения повышенной болезненной чувствительности соответствуют зонам кожной иннервации тройничным нервом. Болезненные точки соответствуют месту выхода трёх главных ветвей тройничного нерва: лобного (ветви глазного нерва), подглазничного (ветви верхнечелюстного нерва), подбородочного (ветви нижнечелюстного нерва).

 

Задача 9. В неврологическое отделение больницы доставлен больной с диагнозом воспаление околоушной железы (паротит) слева. При осмотре пациента наблюдалась следующая клиническая картина. Носогубная складка на левой половине лица сглажена, рот перекошен в противоположную сторону. Наблюдается неполное смыкание на больной стороне ротовой щели с подтеканием слюны. Больной не может задуть свечу, свистнуть. При попытке закрыть глаза на левой стороне глаз не закрывается полностью «заячий глаз».

Укажите наиболее вероятную причину данной клинической картины. Ответ обоснуйте с анатомической точки зрения.

Ответ к задаче 9. Периферический паралич мимических мышц в результате поражения двигательных соматических волокон лицевого нерва слева. Лицевой нерв (VII пара черепных нервов) содержит двигательные соматические волокна, иннервирующие мимические мышцы. Выйдя из черепа (лицевого канала) через шилососцевидное отверстие, нерв проходит в толщу околоушной железы и образует здесь околоушное сплетение, из которого выходят конечные ветви к мимической мускулатуре.

Воспаление околоушной железы вызвало поражение лицевого нерва и как следствие паралич мимических мышц на стороне поражения нерва. Характерной картиной для паралича мимических мышц является: перекос лица в здоровую сторону за счёт преобладания тонуса мышц противоположной стороны, сглаженная носогубная складка, неполное смыкание ротовой щели с подтеканием слюны на стороне повреждения. Невозможность смыкания глазной щели на стороне повреждения зависит от преобладания тонуса мышцы, поднимающей верхнее веко (получает иннервацию от глазодвигательного нерва) над тонусом круговой мышцы глаза.

Задача 10. В больницу доставлен больной с предварительным диагнозом - поражение ствола лицевого нерва (VII пара черепных нервов). Помимо типичного для указанной патологии паралича мимических мышц у больного наблюдалось расстройство вкусовых ощущений передних 2/3 языка.

Укажите наиболее вероятное место расположения очага поражения лицевого нерва.

Ответ обоснуйте с анатомической точки зрения.

Ответ к задаче 10. Поражение лицевого нерва в лицевом канале выше отхождения его

ветви - барабанной струны. Барабанная струна является вкусовым нервом для передних 2/3 языка. При указанном месте повреждения нерва нарушается проводимость не только по двигательным соматическим волокнам, но и по чувствительным вкусовым, проходящим в составе барабанной струны.

      Задача 11. В поликлинику с жалобой на плохое самочувствие обратилась женщина средних лет. Она жалуется на приступообразные боли в боковых отделах глотки и нёбной миндалине справа. Боли всегда начинаются с корня языка или нёбной миндалины, распространяются на нёбную занавеску, глотку, иррадиируют в ухо. Боль провоцируется приемом пищи, особенно горькой. Иногда она может возникать даже при малейшем движении глотки. При дополнительном обследовании было обнаружено, что шиловидный отросток у данной больной справа ненормально удлинён и достигает даже ложа соответствующей миндалины.

Укажите, поражение какого нерва или нервов может стать причиной данного заболевания. Ответ обоснуйте с анатомической точки зрения.

Ответ к задаче 11. Поражение правого языкоглоточного нерва (IX пара черепных нервов), что очевидно вызвано механическим раздражением нерва длинным шиловидным отростком, в непосредственной близости с которым нерв проходит после выхода из черепа через ярёмное отверстие.

Обоснованием для диагноза является и наличие боли в областях, получающих болевую чувствительную иннервацию от ветвей языкоглоточного нерва (глотка, нёбная миндалина, нёбная занавеска). Иррадиация боли в ухо объясняется прохождением ветви языкоглоточного нерва барабанного нерва - через барабанный каналец височной кости в барабанную полость с образованием чувствительного барабанного сплетения. Горькая пища провоцирует боль, поскольку вкусовые сосочки языка, воспринимающие горький вкус, (желобоватые сосочки) располагаются у корня языка и получают вкусовую чувствительность от языкоглоточного нерва.

Задача 12.В поликлинику обратился мужчина с жалобой на тянущие боли в области шеи и плечевого сустава справа. При дополнительном исследовании было обнаружено, что голова больного наклонена в левую сторону с одновременным поворотом лица в правую сторону.

Наклон головы в правую сторону с одновременным поворотом лица в левую сторону практически невозможен. Лопатка на правой стороне своим нижним и верхним углом стоит выше, чем на левой стороне, отстает от грудной клетки. Медиальный край лопатки располагается по отношению к позвоночному столбу криво. Правая рука свисает вдоль туловища и кажется несколько длиннее левой. Больной с трудом поднимает отведённую правую руку выше горизонтального уровня.

Укажите, поражение какого нерва или нервов вероятнее всего может стать причиной данной клинической картины. Ответ обоснуйте с анатомической точки зрения.

Ответ к задаче 12. Поражение правого добавочного нерва (XI пара черепных нервов), повлекшее за собой паралич грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц на стороне поражения.

Обоснованием диагноза служит вынужденное положение головы пациента. Наклон головы в левую (здоровую) сторону с одновременным поворотом лица вправо (сторону поражения) происходит за счёт превалирования функции здоровой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Плечевой пояс (лопатка, ключица) на стороне поражения опущен вследствие паралича трапециевидной мышцы, отсюда правая рука кажется немного длиннее левой. В норме трапециевидная мышца действует на грудино-ключичный сустав, отводит руку выше горизонтального уровня, приближает лопатку к позвоночному столбу. В результате того что плечевой пояс на стороне поражения опущен, правая рука висит.

Задача 13. В неврологическое отделение доставлен больной. При осмотре выявлена следующая клиническая картина: членораздельная речь нарушена, движения языка ничтожны, язык практически неподвижно лежит на дне полости рта, нарушено глотание.

Укажите, поражение какого нерва или нервов вероятнее всего может быть причиной данной клинической картины. Ответ обоснуйте с анатомической точки зрения.

Ответ к задаче 13. Произошло повреждение подъязычного нерва XII (пара черепных нервов), который иннервирует мышцы языка.

Задача 14. Какие нервы вероятнее всего могут быть затронуты воспалительным

процессом в области пещеристого синуса твердой оболочки головного мозга? Дайте анатомическое обоснование.

Ответ к задаче 14. Воспалительным процессом могут быть затронуты III, IV, VI пары

черепных нервов, соответственно глазодвигательный, блоковый и отводящий нервы.

Глазодвигательный и блоковый нерв проходят в боковой стенке пещеристого синуса.

Отводящий нерв прободает твердую оболочку головного мозга и проходит в полости

пещеристого синуса рядом с внутренней сонной артерией, непосредственно контактируя с

венозной кровью. Близкое расположение к очагу воспаление может вовлечь в этот процесс и проходящие здесь у казанные нервы.

Задача 15. У больного выявлен паралич всех скелетных мышц глаза, за исключением латеральной прямой и верхней косой. Признаки расстройств парасим­патической иннервации глаза отсутствуют. Поражение какого нерва или нервов вероятнее всего можно предположить? Нет ли возможности анатомически уточнить локализацию повреждения?

Ответ к задаче 15. Поражение верхней и нижней ветви глазодвигательного нерва. Верхняя ветвь, содержащая в своем составе только двигательные анимальные (соматические) волокна, иннервирует верхнюю прямую мышцу глазного яблока и мышцу, поднимающую верхнее веко. Её поражение ведёт к параличу указанных мышц.

Нижняя ветвь глазодвигательного нерва содержит как двигательные соматические волокна, так и двигательные парасимпатические волокна. Двигательные соматические волокна иннервируют нижнюю и медиальную прямые, а также нижнюю косую мышцу глазного яблока. Парасимпатические волокна иннервируют мышцу, суживающую зрачок и ресничную мышцу, осуществляющую аккомодацию.

Поскольку признаки расстройства парасимпатической иннервации глаза отсутствуют, то можно предположить, что повреждение нижней ветви произошло ниже отхождения от этой ветви глазодвигательного корешка, содержащего парасимпатические волокна. При таком уровне повреждения нарушается проводимость по двигательным соматическим волокнам, а проводимость по парасимпатическим волокнам не нарушается.

Задача 16. При операции по поводу зоба щитовидной железы в случае случайного повреждения нижнего гортанного нерва может внезапно произойти резкое нарушение дыхания. Укажите наиболее вероятную причину нарушения дыхания. Ответ обоснуйте с анатомической точки зрения.

Ответ к задаче 16. Повреждение нижнего гортанного нерва приводит к параличу

внутренних мышц гортани (всех мышц гортани за исключением перстне-щитовидной, которая

относится к наружным мышцам гортани). На фоне нарушения функции всех внутренних

мышц гортани начинает преобладать функция перстне-щитовидной мышцы, суживающей

голосовую щель.