Медикаментозное

Цель медикаментозного лечения – уменьшение выраженности симптомов, повышение социальной активности. Терапия назначается с учетом преобладающего клинического синдрома. Возможна комбинация препаратов с различным механизмом действия для достижения оптимального эффекта.

Препараты для купирования боли: препараты первой линии (согласно Рим- IV) – спазмолитики и мятное масло (по 250–750 мг 2–3 раза в сутки в капсулах с энтеральным покрытием).

Спазмолитики подразделются на нейротропные и миотропные.

1.  нейротропные препараты действуют на этапе проведения нервного импульса: М-холинолитики: неселективные (атропин, платифиллин) и селективные (гиосцина бутилбромид); нейротропные спазмолитики с множественным механизмом действия (тримебутина малеат);

2.  миотропные препараты действуют непосредственно на гладкомышечные клетки: неселективные: ингибиторы фосфодиэстеразы ФДЭ 4 (папаверина гидрохлорид, дротаверина гидрохлорид, альверин), донаторы оксида азота (нитраты); селективные: блокаторы натриевых каналов (мебеверина гидрохлорид) и блокаторы кальциевых каналов (пинаверия бромид, отилония бромид), аналог холецистокинина (гимекромон), оказывающий максимальный эффект на уровне желчных протоков и сфинктера Одди;

3.  Комбинированные препараты.

В рекомендациях Рим-IV в качестве спазмолитических средств указаны:

•   Отилония бромид: 40–80 мг 3–4 раза/сут;

•   Мебеверин: 135 мг 3 раза/сут, оказывая спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру толстой кишки, приводит к уменьшению интенсивности абдоминальной боли, улучшению качества жизни

Кроме того, Российскими экспертами рекомендованы:

•   Блокаторы М-холинорецепторов: гиосцина бутилбромид (10-20 мг 3 раза в день). Может использоваться в форме суппозиториев;

•   Антагонисты кальциевых каналов: пинаверия бромид (50 мг 3-4 раза в день);

•   Агонисты периферических опиоидных рецепторов: тримебутина малеат (100-200 мг 3 раза в день) способствует уменьшению интенсивности боли в животе, нормализации частоты дефекации и консистенции кала.

Для лечения СРК успешно применяются:

•   Альверина цитрат (1 капсула 2-3 раза в день) – оказывает миотропное спазмолитическое действие;

•   Симетикон (1-2 капсулы 3-5 раз в день) – способствует абсорбции газа через слизистую оболочку кишечника и ускоряет транзит газов (1-2 капсулы 3-5 раз в день).

В качестве препаратов второй очереди для устранения болей у пациентов с СРК в рекомендованы антидепрессанты, что связано с нарушением центральных механизмов болевой чувствительности и регуляции моторики кишечника, наличием сопутствующих расстройств настроения. Антидепрессанты могут сочетаться со спазмолитиками.

1.  Трициклические антидепрессанты: дезипрамин (25–100 мг в сутки); амитриптилин (10–50 мг в сутки).

2.  Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: пароксетин (10–40 мг ежедневно); сертралин (25–100 мг ежедневно); циталопрам (10–40 мг ежедневно).

Препараты для купирования диареи:

•   Лоперамида гидрохлорид (2–4 мг; при необходимости - титрование дозы до 16 мг/сут), связывается с опиоидными рецепторами, снижает тонус и перистальтику кишечника, увеличивает время пассажа содержимого по кишечнику, уменьшает количество позывов на дефекацию, не влияет на абдоминальную боль. Применяется коротким курсом;

•   Рифаксимин (550 мг 3 р/сут 14 дней) – невсасывающийся антибиотик, назначается с учетом изменений микробного пейзажа кишечника при СРК. Приводит к купированию диареи и уменьшению вздутия живота;

•   Пробиотики: препараты, содержащие лакто- и бифидобактерии. Препарат должен иметь оболочку, обеспечивающую беспрепятственную доставку бактерий в кишку, а также содержать не менее 1 млрд. бактериальных клеток. Эффект от терапии пробиотиками оценивается не менее, чем через 4 недели.

•   Смектит диоктаэдрический (по 1-2 пакета (3-6 г) 3-4 раза в день) – адсорбирующее и противодиарейное средство.

Препараты для купирования запора.

Классификация слабительных средств:

1.  Увеличивающие объем кишечного содержимого:

а)  пищевые волокна (отруби, микроцеллюлоза, морская капуста, псиллум);

б)  осмотические: олигосахариды (лактулоза, лактитол); полиэтиленгликоль; спирты (сорбитол, маннитол, глицерин); солевые слабительные (сернокислая магнезия и др.);

2.  Стимулирующие: антрагликозиды (препараты сенны, крушины, ревеня); производные дифенилметана (бисакодил, натрия пикосульфат); касторовое масло; гидроокиси жирных кислот; желчные кислоты;

3.  Размягчающие: вазелиновое и другие минеральные масла.

Основные принципы применения слабительных средств: комбинация препаратов с различным механизмом действия; учет данных анамнеза о ранее применявшихся средствах и их эффективности; вспомогательные мероприятия –местнораздражающие средства (суппозитории с глицерином); оптимальным эффектом слабительного считается устранение всех симптомов запора и удобство применения пациентом.

Псиллум (10г в сутки, максимально до 30г в день, раздельный прием) – не всасывается, увеличивает объем и улучшает консистенцию кишечного содержимого;

Осмотические слабительные (полиэтиленгликоль (макрогол 4000) по 10-20г (1-2 пакета в день в 1-2 приема), замедляет всасывание воды, увеличивая объем кишечного содержимого; лактулоза. Возможны нежелательные эффекты (метеоризм, диарея).

Учитывая роль микробного пейзажа кишки в регуляции моторики, рекомендованы препараты комплексного действия (нормализация моторики ЖКТ, состава кишечной микрофлоры) – лактитол;

Бисакодил (5 мг на ночь; курс лечения не более 10-14 дней) - стимулирует хеморецепторы толстой кишки, усиливая ее моторику;

Энтерокинетик (прукалоприд – прокинетик из группы агонистов 5-НТ4-рецепторов в дозе 1-2 мг 1 раз в сутки) рекомендован женщинам с СРК-з при отсутствии эффекта слабительных средств.

 

При отсутствии эффекта от гастроэнтерологических препаратов, наличии в анамнезе у пациента психотравмы, подозрениях на психопатологию рекомендуется консультация психиатра. При СРК применяются психотерапевтические методики: когнитивная поведенческая терапия, мультикомпонентная психотерапия, динамическая психотерапия, гипнотерапия. Возможно проведение психотерапии по телефону.