2021-10-20
90
РДА входит в структуру шизофренического дефекта психики и занимает особое место, т.к. отличается от всех аномалий развития наибольшей сложностью и дисгармоничностью, как клинической картины, так и психологической структуры нарушений. Термин аутизм (от греч. autos – сам) ввел в 1912 году Э. Блейлер для обозначения особого вида мышления, которое регулируется эмоциональными потребностями человека и не зависит от реальной действительности.
Происхождение аутизма может быть различным. В легкой степени он может встречаться при конституционных особенностях психики (акцентуация характера, психопатия), а так же в условиях хронической психической травмы (аустическое развитие личности). А может выступать как грубая аномалия психического развития (ранний детский аутизм).
РДА или синдром Каннера – это аномалия психического развития, состоящая главным образом в субъективной изолированности ребёнка от внешнего мира. Под названием «синдром РДА» впервые описан Л. Каннером в 1943 году. Независимо от Каннера синдром был описан в 1944 году Г. Аспергером. В настоящее время наиболее значимыми в клинической картине синдрома Каннера считаются следующие признаки:
1. Аутизм как предельное («экстремальное») одиночество ребёнка, формирующее нарушение его социального развития вне связи с уровнем интеллектуального развития.
2. Стремление к постоянству, проявляемое как стереотипные
занятия, сверхпристрастие к различным объектам, сопротивление изменениям в окружающем.
3. Особая характерная задержка и нарушение развития речи, также вне связи с уровнем интеллектуального развития ребёнка.
4. Раннее проявление (до 2,5 лет) патологии психического развития (эта патология в большей степени связывается с особым нарушением психического развития, чем его регрессом).
В России первое описание органического аутизма было представлено в 1967 С.С. Мнухиным с соавторами; описание РДА типа Каннера в 1970, 1974 Г.Н.Пивоваровой и В.М.Башиной, Каганом В.Б. и 1982; РДА в круге постприступной шизофрении в 1975 году М.Ш.Вроно, В.М.Башиной и другими.
Детский аутизм считали в СССР разновидностью детской шизофрении поэтому лечили его медикаментозно в психиатрических стационарах, и прошло почти 30 лет, пока не наступило ясное осознание того, что эта практика неэффективна, что аутизм прежде всего есть нарушение развития, и детям с аутизмом необходима комплексная, прежде всего психолого-педагогическая помощь. Объективная сложность выбора методического подхода, обусловлена, прежде всего, такими факторами, как исключительный клинический полиморфизм аутизма, множественным характером этиологии, неясностью патогенеза, различной динамикой, всепроникающим характером нарушений, затрагивающим все стороны личности ребёнка.
Очень нелегко сделать правильный выбор еще и потому, что в настоящее время известно несколько десятков подходов: например, в брошюре английского национального аутистического общества (NAS) “Approachestoautism” (1993) приведены краткие аннотации около 60 подходов к коррекции аутизма, хотя по современным представлениям этот перечень явно неполон. Приведенные подходы очень различны по характеру предлагаемых воздействий (от музыкотерапии до лечения солями магния и витамином В6), уровню научной обоснованности, выдвигаемым целям и задачам и многими другим особенностям.
Первое, что представляется необходимым сделать для облегчения ориентировки в этом разнообразии подходов к коррекции детского аутизма – попытаться их систематизировать
В коррекционной работе всегда ставится цель добиться для человека с аутизмом свободной и независимой жизни, что на практике означает научить возможно большему числу способов адекватного взаимодействия с окружающим миром. В традициях российской специальной педагогики принято использовать комплексное вмешательство, то есть сочетание медицинских и психолого-педагогических методов.
Главные принципы: использовать медикаментозные средства только в тех случаях, когда без них нельзя обойтись; не пытаться вылечить аутизм, но смягчить симптомы, мешающие работе педагога и психолога, снять по возможности сопутствующую симптоматику.
Среди психолого-педагогических методических подходов к коррекции аутизма можно выделить две группы:
· основные, которые позволяют овладеть навыками общения, бытовыми, учебными, профессиональными, трудовыми и другими практическими навыками, которые необходимы в реальной жизни; использование одного из таких подходов является необходимым условием организации обучения, но этого не всегда достаточно;
· вспомогательные методы создают условия для реализации основных, что иногда необходимо, но никогда не бывает достаточным (кроме немногих легких случаев в сочетании с адекватными условиями воспитания и обучения, прежде всего в семье).
Среди вспомогательных методов можно встретить иппотерапию, плавание с дельфинами, холдинг, различные методы эстето- и игротерапии и даже йогу. Использование только вспомогательных методов – одна из наиболее типичных ошибок.
Другими наиболее типичными проблемами являются:
· неадекватный выбор основного метода;
· неудачное сочетание методов.
Из основных психолого-педагогических подходов к коррекции аутизма в нашей стране наиболее известны и зарекомендовали себя как достаточно эффективные при работе с детьми с расстройствами аутистического спектра (autisticspectrumdisorders):
· Прикладной поведенческий анализ или Поведенческий подход (ABA) (ИварЛоваас).
· Эмоционально-уровневый подход, разработанный В.В.Лебединским, К.С.Лебединской, О.С.Никольской и другими авторами;
· ТЕАССН-программа.
Прикладной поведенческий анализ (АВА), начал разрабатываться в 60-х годах XX века в Калифорнии, его основоположник Ивар Ловаас. Ключевым для построения учебного процесса в ППА является понятие «обучение отдельными пробами». Каждая проба соотносится с трёхзвенной схемой поведения «инструкция взрослого – ответ ученика - обратная связь со стороны взрослого». Из таких отдельных проб и складывается обучение аутичного ребёнка самым различным навыкам. Одной из сильных сторон современного ППА является позитивная направленность обучения: обучающие задачи ставятся всегда в терминах «научить чему-то ученика», а «не избавить его от чего-либо».
Например: если ребёнок кричит и отталкивает учебный материал на занятиях, то его, прежде всего, обучают сообщать доступными ему средствами (речь, жесты, карточки) о том, что он устал и требует перерыва. Однако, если педагог предполагает, что при помощи крика ученик пытается уйти от учебной ситуации, то продолжают заниматься, выполняя задание до конца. При этом облегчается учебная задача, поставленная перед учеником, для того чтобы задание было успешно завершено, и ученик получил позитивный опыт его выполнения. Отработка навыка включает 10 повторений действия, навык считается усвоенным, если ученик 8 раз из 10 успешно выполнил задание.
Существенным для обучения по методике поведенческого анализа являются два понятия: подкрепление и помощь. Считается, что вопрос мотивации ученика к обучению – это вопрос правильно выбранных подкреплений.
Такая техника уместна при обучении тяжёлых аутичных и умственно отсталых детей, с массой поведенческих проблем. Однако, при обучении по технике ППА очень важно обращать внимание на осмысление происходящего вокруг ребёнка и на стимулирование его собственной инициативы в общении.
Авторы эмоционально-уровневого подхода признают первазивный характер расстройств при аутизме, однако наиболее существенными считают нарушения эмоциональной сферы. Ими разработаны представления об уровневой структуре аффективной сферы, которые являются теоретической базой этого подхода. Метод предполагает установление эмоционального контакта педагога с ребёнком, снятие с помощью различных конкретных методов страхов, агрессии, негативизма, стереотипий, развитие коммуникации и социального взаимодействия. Круг конкретных средств четко не обозначен, но на первом плане – игротерапия, специальные варианты психодрамы, эстетотерапия, которые используют, прежде всего, наиболее развитые возможности ребёнка. Предполагается, что создание мотивации к наиболее привлекательным видам деятельности повлечет за собой развитие и всех других сторон психики.
Использование таких средств, как расписание на основе фотографий или табличек с надписями допускается, но считается не более чем вспомогательным средством. Вопросам организации и социализации поведения достаточного внимания не уделяется.
На практике метод относительно эффективен при легких формах аутизма и умственной отсталости, в случае более тяжелых нарушений результаты достигаются, то не скоро и значительно более скромные.
Программа TEACCH (Лечение и обучение детей с аутистическими и другими нарушениями общения) была создана в 70-е годы доктором EricSchopler из Медицинской школы Чепел-Хилл при Университете Северной Каролины.
Концепция программы TEACCH заключается в сосредоточении внимания на аутистической личности и в разработке учебной программы на основе ее интересов, навыков и потребностей. Программа предполагает широкий корректирующий подход, включающий тщательную индивидуальную оценку для определения исходной позиции составления учебной программы. Индивидуальные учебные цели и стратегии достижения этих целей продолжают эволюционировать в течение всей жизни человека, исходя из индивидуальной оценки и измеряемых успехов. Практическая задача становится двойственной: дать клиенту возможно более широкий спектр навыков и, в то же время, структурировать пространство и время адекватно его особенностям.
Социализация специальной целью обучения не является, однако, благодаря предсказуемости и четкой пространственной организации происходящего уменьшаются проявления страхов, тревоги, агрессии и др., на основе механического научения, накопления определенного запаса стереотипов поведения приобретается какой-то набор навыков, достигается определенный уровень социализации.
Эта программа подчеркивает необходимость учебной поддержки с раннего детства до взрослого возраста. Она требует специальной подготовки учителей и последующей закрепляющей подготовки, а также сотрудничества с семьей и врачами.
Проект ТЕАССН придает особое значение сотрудничеству родителей и учителей и обеспечивает, таким образом, комплексность, где новые навыки закрепляются одновременно во всем окружении ребёнка.
Факторы, которые следует учитывать при выборе подхода:
1. Характер структуры дефекта: специфика каждого из подходов такова, что на первых этапах коррекции ставятся различные задачи, роль разных сфер психической деятельности считается ведущей. Поэтому представляется разумным применять эмоционально-уровневый подход при работе с детьми, у которых на первый план выступают аффективные нарушения, особенно, если они служат основным препятствием к общению и развитию. С другой стороны, при выраженной умственной отсталости, когда интеллектуальные нарушения играют не меньшую роль, чем эмоциональные и коммуникативные, при отсутствии у ребёнка страхов и сензитивности к контакту более логичным кажется использование поведенческих методик, которые позволяют формировать предпосылки для развития интеллекта.
2. Организационные возможности. Работа с использованием ТЕАССН-подхода и поведенческой терапии (в меньшей степени) требует определенной организации пространственной среды. Если нет возможности перемещать мебель, убирать из поля зрения ребёнка лишние предметы, подбирать подходящие материалы и пособия, то от систематического применения этих подходов в своей работе лучше отказаться.
Эмоционально-уровневый подход также предполагает создание особой среды, которая помогает ребёнку чувствовать себя комфортно, а педагогу – находить возможности для взаимодействия с ребёнком, но создать такую среду, как правило, легче.
3. Возраст ребёнка на момент начала коррекционной работы является важным фактором, влияющим на решение о том, применение какого подхода наиболее адекватно. В первую очередь, учитывается психический возраст, определять который желательно не только при помощи тестов, но и опираясь на качественный анализ особенностей развития каждого ребёнка, а также на уровень его социальной адаптации. Тот факт, что для сложных и осложненных форм аутизма характерно сочетание нескольких вариантов психического дизонтогенеза, делает задачу определения психологического возраста очень трудной. Весьма часто мы видим следующую картину: по своему аффективному развитию ребёнок находится на уровне 2-3 месяцев, по речевому развитию – на уровне года, по развитию зрительного восприятия – на уровне 4-х лет, по развитию моторики – на уровне 3-х лет; при этом физический возраст ребёнка – 5 лет. Если отставание аффективной сферы столь существенно, необходимо начинать коррекцию с применения эмоционально-уровневого подхода. Если нет возможности путем коррекции впрямую повлиять на эмоциональные нарушения, необходимо использовать более сохранные функции для максимально более полной реализации потенциальных возможностей ребёнка. При этом сохраняется возможность опосредованного воздействия на аффективную сферу.
4. Социальная ситуация развития. Чтобы решить, как работать с ребёнком, необходимо проанализировать, каковы реальные и потенциальные возможности его социальной адаптации. При знакомстве с семьей нужно попытаться сделать если не заключение, то хотя бы предположение о том, какое место занимает ребёнок в семье, каковы ожидания родителей. Позиция родителей в отношении ребёнка, требования, которые они к нему предъявляют, их готовность к сотрудничеству и участию в коррекционном процессе очень важны при выборе подхода.
