Кровотечения во II половине беременности, в 1 и II периодах родов

КРОВОТЕЧЕНИЯ ВО II ПОЛОВИНЕ БЕРЕМЕННОСТИ, В 1 И II ПЕРИОДАХ РОДОВ

Наиболее частыми причинами кровотечений во второй половине бе­ременности являются предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, реже - разрыв матки.

Предлежание плаценты

Частота предлежания плаценты составляет 0,4-0,6 % от общего числа родов. Группой риска по развитию предлежания плаценты являются женщи­ны, имеющие врожденную или приобретенную патологию матки: пороки развития, гипоплазию, воспалительные, дистрофические заболевания, истми- ко-цервикальную недостаточность. В норме плацента должна располагаться в области дна или тела матки, по задней стенке, с переходом на боковые стен­ки. По передней стенке плацента располагается значительно реже. Очевидно, это обусловлено генетически, потому что передняя стенка матки подвергает­ся большим изменениям, чем задняя. Расположение плаценты по задней стенке предохраняет ее от случайных травм.

Предлежание плаценты возникает при прикреплении ее частично или пол­ностью в области нижнего сегмента матки. Кровотечение во время беременности при гтредлежании плаценты возникает в 34 % случаев, во время родов - в 66 %.

Возникновение предлежания плаценты связывают с нарушением нида- ционной функции трофобласта или с патологическими изменениями в слизи­стой оболочке матки, нарушающими нормальную децидуальную реакцию эн­дометрия. В первом случае из-за запоздалого появления ферментативных про­цессов в трофобласте оплодотворенная яйцеклетка не может своевременно привиться в области дна матки, приобретая имплантационную способность в нижних отделах матки, где и прививается. Во втором - из-за патологических изменений, вызванных хроническим воспалительным процессом в эндометрии, опухолями (миома матки), Рубцовыми изменениями после абортов, операций на матке (кесарева сечения, консервативной миомэктомии, перфорации матки), также нарушается имплантация оплодотворенной яйцеклетки.

Классификация. Наиболее часто используется следующая классифика­ция степеней предлежания плаценты: центральное, боковое и краевое. Может наблюдаться низкое прикрепление плаценты, когда плацентарная площадка находится в нижнем сегменте матки, но нижний край ее на 7-8 см не доходит до внутреннего зева (переходное состояние от краевого предлежания плацен­ты до физиологического расположения ее в матке).

Существует и более простая классификация, при которой центральное предлежание детского места называют полным, а боковое и краевое - непол­ным, или частичным.

Полное предлежание плаценты диагностируется, когда внутренний зев канала шейки матки полностью закрыт плацентой и при влагалищном иссле­довании плодные оболочки не определяются.

Частичное предлежание плаценты диагностируется, когда за внутрен­ним зевом шейки матки, наряду с плацентарной тканью находятся плодные оболочки. Степень предлежания можно точно определить при открытии ма­точного зева не менее чем на 3-4 см.

Низкое прикрепление плаценты - ситуация, при которой нижний край плаценты располагается на расстоянии менее 7 см от внутреннего зева, но не захватывает область внутреннего зева.

По мере роста матки возможна миграция плаценты. В конце II триме­стра беременности 50 % плаценты локализуется в нижнем сегменте матки. В первой половине беременности рост плаценты опережает рост матки. К кон­цу II триместра и в начале III триместра, наоборот, по мере формирования нижнего сегмента матки плацента мигрирует кверху. Миграция плаценты более выражена при расположении ее на передней стенке.

Вследствие недостаточного развития децидуальной оболочки в облас­ти нижнего сегмента матки часто возникает плотное прикрепление плаценты (placenta adhaerens) или истинное её приращение (placenta increta, или placenta percreta). В результате плотного прикрепления и приращения процесс от­слойки плаценты в третьем периоде родов нарушается, что способствует раз­витию кровотечения. Нижний сегмент матки, где прикрепляется плацента, представляет собой губчатую, пещеристую ткань, которая легко травмирует­ся при хирургических вмешательствах, плохо сокращается в раннем послеро­довом периоде, являясь дополнительным источником кровотечения.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП)

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) - отслойка её до рождения плода, т.е. во время беременности или ро­дов (в первом и втором периодах). Данная патология представляет опасность для здоровья, а иногда и для жизни женщины; она крайне опасна и для плода.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, по данным литературы, встречается в 0,4-1,4 % наблюдений.

Классификация. До настоящего времени единой классификации преж­девременной отслойки нормально расположенной плаценты не существует. В зависимости от степени (площади) отслойки выделяют частичную (прогрес­сирующую и не прогрессирующую) и полную отслойку нормально располо­женной плаценты. Не прогрессирующую отслойку плаценты иностранные авторы называют хронической отслойкой плаценты.

По степени тяжести клинической картины различают легкую, средней тяжести и тяжелую ПОНРП. Тяжесть патологии зависит от кровопотери, ве­личина которой обусловлена площадью и скоростью отслойки плаценты.

В зависимости от вида кровотечения различают три его формы;

- наружное, или видимое, кровотечение, при котором наблюдается выделение крови из влагалища;

- внутреннее, или скрытое, кровотечение, при котором кровь распола­гается между плацентой и стенкой матки (ретроплацентарная гематома);

- комбинированное, или смешанное, кровотечение, при котором кро­вотечение частично видимое и частично скрытое.

Диагноз ПОНРП поставить очень сложно, потому что к схваткам при­соединяются потуги, тонус матки значительно повышен, и чаше всего диаг­ноз ставится после рождения плода, на основании выделения вслед за плодом темных кровяных сгустков.

При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты в первом периоде родов возникают боли в области матки, не совпадающие со схватками, матка между схватками не расслабляется или плохо расслабляет­ся, из половых путей выделяются кровяные сгустки. В родах ПОНРП может развиться у рожениц с дискоординированной родовой деятельностью, воз­никшей на фоне гестоза, гипертонической болезни, то есть когда имеется предпосылка к патологии сосудов, в результате чрезмерной родостимуляции, когда недостаточно контролируется введение утеротоников. При постановке диагноза преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты в первом периоде родов кесарево сечение выполняется в экстренном порядке для остановки кровотечения. Родоразрешение через естественные родовые пути допустимо крайне редко: у повторнородящих при отсутствии нараста­ния гипоксии плода и полном раскрытии маточного зева. Для укорочения периода изгнания выполняют перинеотомию. Быстрое завершение родов возможно наложением акушерских щипцов.

При проведении кесарева сечения по поводу отслойки нормально распо­ложенной плаценты, как во время беременности, так и во время родов, необхо­димо внимательно осмотреть не только переднюю, но и заднюю поверхность матки для выявления кровоизлияний под серозную оболочку (матка Кувелера). Фактически диагноз матки Кувелера устанавливают во время кесарева сечения.

При наличии матки Кувелера («шоковая матка») после кесарева сече­ния, как правило, показана экстирпация матки без придатков в связи с опас­ностью кровотечения в послеоперационном периоде вследствие гипокоагу- ляции, связанной с ДВС-синдромом, и гипотонии матки. Ограничиваться надвлагалищной ампутацией матки в этой ситуации нецелесообразно из-за часто возникающего кровотечения из культи шейки матки и необходимости релапаротомии и удаления культи шейки матки.

Во втором периоде родов при выявлении отслойки нормально распо­ложенной плаценты и наличии условий для родоразрешения через естествен­ные родовые пути (полное раскрытие шейки матки, предлежащая часть плода в полости таза) проводят срочное родоразрешение путем наложения акушер­ских щипцов; при тазовом предлежании плода - его экстракцию; в отсутст­вие условий для вагинального родоразрешения - кесарево сечение. Во всех случаях родоразрешения через естественные родовые пути после рождения плода необходимы ручное удаление последа (если его отслойка была непол­ной) и обследование матки. Ручное обследование матки, кроме того, способ­ствует хорошему её сокращению.

Чтобы исключить разрывы мягких тканей родовых путей, необходим ос­мотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал. Одновременно назначают сокрашаюшие матку средства (окситоцин, метилэргометрин) для предупреждения кровотечения в раннем послеродовом периоде. При появлении позднего послеро­дового кровотечения показано дополнительное введение утеротонических средств (окситоцин, простагландин) внутривенно или в шейку матки на фоне коррекции гемостаза. При отсутствии эффекта производится экстирпация матки.

Профилактика ПОРНП сводится к своевременной диагностике и лече­нию гестоза, артериальной гипертензии беременных, заболеваний почек, антифосфолипидного синдрома. Значительную роль в профилактике прежде­временной отслойки нормально расположенной плаценты играет правильное ведение родов, своевременное вскрытие плодного пузыря, дозированное вве­дение утеротонических средств.

Разрыв шейки матки

Разрыв шейки матки клинически проявляется ярко-алыми кровяными вы­делениями из половых путей различной интенсивности у женшин с быстрыми родами. Разрыв шейки матки начинается после раскрытия маточного зева на 5-6 см, в момент продвижения головки по родовому каналу. Разрыв шейки матки может быть бессимптомным из-за тампонирующего действия продвигающейся головки. При слабости родовой деятельности, как и при тазовом предлежании, разрыва шейки матки не бывает. Диагноз устанавливается при осмотре мягких родовых путей в послеродовом периоде. Особенностью восстановления целост­ности шейки матки при разрыве 3 степени является необходимость наложения шва на верхний угол раны под контролем пальца, для исключения разрыва ниж­него сегмента матки. Профилактика разрыва шейки матки основана на терапии созревания шейки матки во время беременности, тщательном обезболивании родов введением спазмолитиков в первом периоде родов или проведением дли­тельной перидуральной анестезии.

Разрыв матки

Группу риска составляют женщины с дискоординированной родовой деятельностью, с крупным плодом, при необоснованном чрезмерном исполь­зовании утеротоников, недостаточном введении спазмолитиков.

Начавшийся разрыв матки характеризуется беспокойным поведением женщины на фоне родовой деятельности, жалобами на очень болезненные схватки и непроходящую боль вне схваток. Появляются кровяные выделения из влагалища. Отмечается нарастание симптомов внутриутробной гипоксии плода. При совершившемся разрыве матки очень быстро развивается тяжелое состояние женщины, связанное с травматическим и геморрагическим шоком, наступает интранатальная гибель плода. Иногда имеет место стертая сим­птоматика разрыва матки.

Начавшийся разрыв матки может быть связан с несостоятельностью рубца на матке. Роды должны быть закончены операцией кесарева сечения.

При разрыве матки во втором периоде, когда головка плода находится на тазовом дне, необходимо наложение акушерских щипцов или извлечение плода за тазовый конец. Затем производится экстирпация матки без придатков.

 

КРОВОТЕЧЕНИЯ В III ПЕРИОДЕ РОДОВ

Роды всегда сопровождаются кровопотерей, так как плацента имеет гематохориальный тип строения. Отделение плаценты обусловлено несоот­ветствием объема полости матки и плацентарной площадки.

Отделение плаценты и выделение последа чаще всего происходит во время первых 2-3 схваток в течение 10-15 мин после рождения плода, хотя она может отделиться от стенок матки и в момент рождения плода. Сократи­тельная способность матки для своевременного и полного отделения плацен­ты должна быть такой же, как и в первом периоде родов. По канонам класси­ческого акушерства, плацента могла отделяться в течение 2 ч после рождения плода. Современное акушерство допускает продолжительность нормального последового периода до 30 мин.

К факторам, обеспечивающим гемостаз в матке, относят:

1. Ретракцию миометрия - самый главный фактор, определяющий со­кратительную способность матки.

2. Гемокоагуляционный фактор - процессы тромбообразования сосу­дов плацентарной площадки (они не касаются других систем органов). Про­цессы тромбообразования обеспечивают плазменные факторы, форменные элементы крови, биологически активные вещества.,

3. Тканевые факторы.

4. Сосудистые факторы.

По мнению многих авторов, плацента, околоплодные воды и другие эле­менты плодного яйца также участвуют в процессе тромбообразования. В пользу данного предположения говорит развитие синдрома диссеминированного внут- рисосудистого свертывания (ДВС) при эмболии околоплодными водами и анте­натальной гибели плода, если плод рождается более чем через 10 дней после смерти. Летальность при эмболии околоплодными водами достигает 80 %.

К кровотечению в последовом и раннем послеродовом периоде могут привести нарушения в любом звене гемостаза. Нормальная кровопотеря со­ставляет не более 400 мл. Кровопотеря. превышающая 0,5 % от массы тела женщины, считается патологической и требует восполнения.

Отделение плаценты происходит от центра (образование ретроплацен- тарной гематомы) или с края, отсюда и клиническое различие в течении третьего периода родов. Если плацента отделяется от центра, то кровь будет в оболочках и кровяных выделений до рождения последа не будет. Отделе­ние плаценты с краю сопровождается кровяными выделениями из половых путей на фоне признаков отделения плаценты.

Группы риска по развитию кровотечения

Исходя из основного механизма гемостаза - мышечной ретракции, можно выделить 3 группы риска.

1. Нарушение сократительной способности матки до начала родов, вы­званное:

- аномалиями развития, воспалительными заболеваниями (эндомет­рит), опухолями (миома), дистрофическими изменениями в матке;

- перерастяжением миометрия у беременных с крупным плодом, мно- говодием, многоплодием;

- напичием экстрагенитальной патологии (эндокринной, сердечно­сосудистой, почечной и др.) у беременной.

2. Нарушение сократительной способности матки в процессе родов возможно при:

- аномалиях родовой деятельности (чрезмерная родовая деятельность, слабость родовой деятельности);

- чрезмерном применении спазмолитических препаратов;

- травматических повреждениях (матки, шейки матки, влагалища).

3. Нарушение процессов прикрепления и отделения плаценты и ано­малии расположения плаценты при:

- предлежании плаценты (полном или неполном);

- преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты (развивается в родах);

- плотном прикреплении плаценты и истинном приращении плаценты;

- задержке частей последа в полости матки;

- спазме внутреннего зева при отделившейся плаценте.

Кровотечения в последовом периоде обусловлены нарушением про­цессов отделения плаценты и выделения последа.

Различают 2 фазы в течении последового периода родов:

- отделение плаценты;

- выделение последа.

Нарушение процесса отделения плаценты

Нарушение процесса отделения плаценты наблюдается у женщин со слабостью родовой деятельности, при плотном прикреплении и истинном приращении плаценты. Плотное прикрепление плаиенты возникает, когда ворсины хориона не выходят за пределы компактного слоя децидуальной оболочки. Выделяют полное или неполное плотное прикрепление плаценты в зависимости от протяженности.

Истинное приращение наблюдается в тех случаях, когда ворсины про­никают в мышечную оболочку матки вплоть до серозы, что иногда может стать причиной разрыва матки. Истинное приращение встречается с частотой 1:10000 ролов. Бывает полное и неполное истинное приращение плаценты в зависимости от протяженности.

Если имеется полное истинное приращение и полное плотное прикре­пление плаценты, то кровотечения не бывает, поскольку вся плацентарная площадка плотно прикреплена к мышечной стенке матки или врастает в нее. При частичном истинном приращении часть плаценты отделяется от стенки матки, и возникает кровотечение в последовом периоде.

Кровотечение в последовом периоде может развиться и при задержке частей последа, когда часть плаценты отделяется и выделяется, а несколько долек или кусочек оболочки остаются в полости матки и препятствуют со­кращению матки.

Нарушение выделения последа

Нарушение выделения последа может быть при гипотонусе матки, спазме внутреннего зева. Причиной спазма может стать неправильное при­менение в последовом периоде средств, сокращающих мускулатуру матки.

Тактика ведения последового периода заключается в правильной оценке бесконтактных признаков отделения плаценты: удлинение пуповин- ного остатка (положительный признак Альфельда), отклонение матки вправо, вверх и уплощение её (признак Шредера), втягивание пуповины при глубо­ком вдохе (признак Довженко).

Выделение последа проводят при появлении признаков отделения плаценты физиологическим путем (для чего предлагают женщине потужить- ся). При отсутствии эффекта отделение плаценты и выделение последа про­изводят наружными приемами Абуладзе, Гентера или Креде-Лазаревича.

При возникновении кровотечения в последовом периоде необходимо установить признаки отделения плаценты. Если плацента отделилась, то не­обходимо выделить послед наружными приемами, произвести наружный массаж матки, положить лед и тяжесть на живот. Затем оценить общее со­стояние роженицы и объем кровопотери. Если плацента не отделилась, то под внутривенным наркозом и на фоне продолжающейся внутривенной ин- фузии утеротоников необходимо приступить к операции ручного отделения плаценты и выделения последа. Приступать к этой операции необходимо при кровопотере в объеме 250 мл и продолжающемся кровотечении, никогда нельзя ждать объема кровопотери в патологическом количестве (более 400 мл). Крово­течение в последовом периоде может быть обильным. После выделения по­следа необходимо осмотреть и оценить целостность его и плацентарной тка­ни. Если кровопотеря не превышает физиологическую, то необходимо вести наблюдение за общим состоянием родильницы, продолжать введение утеро­тоников еще в течение 30-40 мин. Каждое ручное вхождение в полость матки равняется потере объёма циркулирующей крови в 1 л.

 

Если кровопотеря превысила физиологическую, то следует повторно оценить общее состояние родильницы и провести возмещение кровопотери:

- при кровопотере 400-500 мл ввести желатиноль, солевой раствор и окситоцин внутривенно;

- при кровопотере свыше 500 мл возникают гемодинамические нару­шения, которые вызывают необходимость инфузионной терапии.

Техника выполнения операции ручного отделения плаценты и вы­деления последа

1. Рука акушера вводится в полость матки.

2. Рука акушера находится между стенкой матки и плодными оболоч­ками. чтобы затем пилящими движениями дойти до плацентарной площадки, отделить ее от стенки матки и выделить послед.

3. Проводят осмотр мягких родовых путей и ушивают повреждения.

4. Повторно оценивают кровопотерю. Если кровопотеря до операции составляла 300-400 мл, то во время операции она увеличивается за счет трав­матических повреждений.

5. Провести возмещение кровопотери.

6. Продолжить внутривенное введение утеротоников.

При полном истинном приращении и полном плотном прикреплении пла­центы кровотечения нет. В современных условиях при отсутствии кровотечения наблюдение за признаками отделения плаценты продолжается в течение 30 мин после рождения плода. Если через 30 мин признаков отделения плаценты нет, то проводится операция ручного отделения плаценты и выделения последа.

Дальнейшая тактика определяется наличием или отсутствием кровоте­чения после выполнения операции ручного отделения плаценты и выделения последа. При наступлении гемостаза необходимо оценить кровопотерю, воз­местить её и далее действовать как при нормальных родах. Дифференциальный диагноз частичного истинного приращения или плотного прикрепления пла­центы возможен только при выполнении операции ручного отделения плацен­ты и выделения последа. При плотном прикреплении плаценты возможно от­деление плаценты от подлежащей мышечной ткани, что невозможно при ис­тинном приращении плаценты. В ходе проведения операции чрезмерные уси­лия с целью отделения плаценты при истинном приращении могут привести к очень сильному кровотечению. При истинном приращении плаценты единст­венным способом остановки кровотечения является надвлагалищная ампута­ция или экстирпация матки в зависимости от расположения плаценты, акушер­ского анамнеза и других условий, при которых выполняется операция.