Профилактика кровотечений

ПРОФИЛАКТИКА КРОВОТЕЧЕНИЙ

Прогнозировать кровотечение следует по группам риска:

- экстрагенитальная патология;

- осложнения беременности;

- гестоз (хроническая стадия ДВС-синдрома);

- многорожавшие;

- крупный плод;

- многоводие;

- многоплодие;

- слабость родовой деятельности.

Для прогнозирования кровотечения в группах риска требуется обсле­дование женщин во время беременности:

- анализ крови на содержание тромбоцитов;

- определение коагуляционного потенциала крови;

- рациональное ведение родов.

Профилактика кровотечений в последовом и раннем послеродовом пе­риодах осуществляется введением утеротоников в зависимости от группы риска:

- группу минимального риска составляют женщины без отягощенного соматического анамнеза. Кровотечение, возможно, связано со стрессовой ситуацией и различной реакцией организма на стресс. Профилактика крово­течения в этой группе проводится введением утеротоников внутримышечно после рождения последа: окситоцин, простагландины;

- группа повышенного риска. Внутривенное введение окситоцина во втором периоде родов и в течение 30-40 мин после родов или метилэргомет- рина 1 мл (5 ME) в 20 мл физиологического раствора (5 % раствор глюкозы) внутривенно струйно в момент прорезывания головки;

- в группе большого риска необходимо сочетать внутривенное капель­ное введение окситоцина и одномоментное введение метилэргометрина. На­рушение гемостаза в родах выявляют следующим образом:

1. Проба по Ли-Уайту (из вены в пробирку берут кровь и отмечают, через какое время свернется кровь).

Норма по Ли-Уайту:

- первый период 6-7 мин;

- второй период 5-6 мин;

- третий период 5 мин;

- ранний послеродовый период 4 мин.

2. Определение свертывающего потенциала на предметном стекле по методу Фолиа: на предметное стекло наносят 2-3 капли крови из пальца больной и отмечают, через сколько минут свернется кровь.

 

Нормы:

- первый период родов 3-5 мин;

- второй период родов 1-3 мин;

- третий период 1-3 мин.

Беременные, входящие в группу риска по кровотечениям, до начала родов должны быть обеспечены кровезамещающими препаратами и кровью.

Современные средства инфузионно-трансфузионной терапии позво­ляют воздействовать на различные звенья гемостаза. Борьба с острой кровопотерей в акушерстве должна быть комплексной, поэтапной с учетом объема кровопотери, реакции организма. Проведение её следует осуществлять с ла­бораторным и клиническим контролем.

Правильно поэтапно проведенная инфузионно-трансфузионная тера­пия при острой массивной кровопотере в ряде случаев позволяет избежать наиболее радикального и крайне нежелательного способа остановки кровоте­чения - удаления матки. Таким образом, проблема акушерских кровотечений заключается в их успешной профилактике, рациональном лечении и своевре­менном переходе на хирургические методы остановки кровотечения при про­должающемся кровотечении и безуспешности консервативных мероприятий по его остановке. Одним из методов профилактики акушерских кровотечений на современном этапе является разумный подход к проведению кесарева се­чения, так как наиболее часто массивные кровотечения наблюдаются при абдоминальном способе родоразрешения.

 

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Роженица С., 32 лет, переведена в родильное отделение из отделения патологии беременности, где находилась в течение 20 дней по поводу вне­запно повторяющихся кровяных выделений из половых органов в ночное время, не сопровождающихся болью. Тридцать минут назад, вместе с нача­лом родовой деятельности, появились незначительные кровяные выделения из половых путей. Беременность сроком 36 недель.

Данные анамнеза. Наследственность не отягощена. В детстве болела скарлатиной, взрослой - бронхитом.

Менструации с 12 лет, продолжительностью 3 дня, через 4 недели, безболезненные, умеренные. Половая жизнь с 23 лет, брак первый. Беремен­ность шестая. Первая беременность закончилась физиологическими родами, три последующие - артифициальными абортами без осложнений, пятая - самопроизвольным выкидышем в сроке беременности 16 недель.

По поводу настоящей беременности состоит на диспансерном учете в женской консультации с 10 недель. В сроке 33 недели беременности ночью во время сна внезапно началось кровотечение. Бригадой скорой помощи бе­ременная была доставлена в родильное отделение, где кровотечение трижды повторялось с интервалом 3-5 дней. Каждый раз оно было кратковременным, по 7-10 мин, но с увеличивающейся кровопотерей - 50-70-100 мл.

Объективно. Телосложение правильное. Кожа и слизистые оболочки бледные. Температура - 36,6 °С, пульс - 86 в 1 мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД - 110/60; 110/65 мм рт.ст. Со стороны внут­ренних органов патологических отклонений не выявлено. Отеков нет.

Живот увеличен за счет беременности, окружность - 96 см, высота стояния дна матки - 38 см. Положение плода продольное, в области дна мат­ки пальпируется баллотирующая крупная часть округлой формы. Предлежа­щая часть плода - крупная, неправильной формы, подвижная высоко над вхо­дом в малый таз. Сердцебиение плода выслушивается справа выше пупка, 136 уд/мин, ясное, ритмичное. Схватки средней силы, через 5-6 мин по 30-35 с. Воды не изливались, выделения из половых путей кровяные в небольшом количестве. Размеры таза: 25-28-30-20 см.

При развернутой операционной бережно произведен осмотр с помо­щью зеркал и влагалищное исследование.

Данные влагалищного исследования. Во влагалище находятся сгустки крови. Слизистая влагалища и шейки матки без видимых патологических изменений. Шейка матки укорочена до 0,5 см, цервикальный канал пропуска­ет свободно 2 пальца, полностью перекрыт толстой, губчатой тканью с шеро­ховатой поверхностью, плодные оболочки не определяются. Мыс не достига­ется. После влагалищного исследования кровотечение усилилось, кровопоте­ря достигла 400 мл и продолжается.

Вопросы

1. Диагноз.

2. Клинические данные, подтверждающие диагноз.

3. Причины, обусловливающие кровотечение при беременности и во время родов.

4. Какую опасность для матери представляет данная акушерская ситуация?

5. Тактика ведения родов.

 

Задача 2

Роженица X., 29 лет, доставлена в приемное отделение перинатального центра с жалобами на небольшое кровотечение из половых путей и сильную постоянную боль в животе. Регулярная родовая деятельность началась 6 ча­сов назад. Срок беременности 39 недель.

Данные анамнеза. В детстве перенесла корь, взрослой - аппендэкто- мию, грипп. Последние 2 года страдает гипертонической болезнью с частыми подъемами АД до 145/90, 135/90 мм рт.ст. Менструации с 13 лет, установи­лись сразу, продолжительностью 3 дня, через 30 дней, безболезненные, обильные. Половая жизнь с 25 лет. Беременность третья: первая закончилась срочными родами, вторая - артифициальным абортом без осложнений. Во время настоящей беременности с 10-недельного срока отмечались подъемы АД до 150/90; 145/90 мм рт.ст.

В первом и втором триместрах беременности госпитализировалась в отделение патологии беременности роддома для профилактического лечения гипертонической болезни. В последние две недели беспокоят головная боль и быстрая утомляемость.

Объективно. Общее состояние роженицы удовлетворительное. Тело­сложение правильное. Кожа и слизистые оболочки розовые, отеков нет. Тем­пература тела - 36,6 °С. АД 140/90; 145/90 мм рт.ст., акцент 11 тона на аорте. Пульс 86 в 1 мин. ритмичный, удовлетворительного наполнения. Со стороны лег­ких и других внутренних органов патологических изменений не выявлено. Дизу- рических явлений нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Показатели крови и мочи без патологических отклонений.

Живот овальной формы, болезненный при пальпации в области дна матки слева, где отмечается небольшое выпячивание. Окружность живота - 105 см, высота стояния дна матки - 34 см. Положение плода продольное, предлежит головка - большим сегментом во входе в малый таз. Сердцебие­ние плода слева ниже пупка, глухое, 170 уд/мин. Схватки продолжительно­стью 35-40 с через 4-5 мин, хорошей силы. Размеры таза: 26-29-31-21 см.

Данные влагалищного исследования. Слизистая влагалища - без види­мых патологических изменений. Во влагалище - сгустки крови в небольшом количестве. Влагалище рожавшей, шейка матки сглажена, раскрытие маточ­ного зева почти полное. Плодный пузырь цел, напряжен даже вне схваток. Головка плода большим сегментом во входе в малый таз. Плацентарная ткань не определяется. Мыс не достигается.

Вопросы

1. Диагноз.

2. Клинические признаки, подтверждающие диагноз.

3. Причины, вызывающие данное осложнение.

4. Какую опасность для матери и плода представляет данное осложнение?

5. Тактика ведения родов.

 

Задача 3

Больная В., 45 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на по­явление контактных кровяных выделений из половых путей в течение 2 месяцев.

Анамнез: наследственность не отягощена. В анамнезе пять беременно­стей: две из них закончились нормальными родами; три - искусственными абортами без осложнений. Пятая беременность наступила в 38 лет. Послед­ний раз на осмотре у гинеколога была 6 лет назад.

Данные осмотра при помощи зеркал: наружные половые органы раз­виты правильно, влагалище - рожавшей. Шейка матки гипертрофирована. На передней губе имеется мелкобугристая опухоль в виде «цветной капусты» размерами 2x2 см, кровоточащая при дотрагивании до нее инструментом.

Влагалищное исследование: шейка матки гипертрофирована, плотная, подвижная. Тело матки не увеличено. Область придатков без особенностей.

Ректальное исследование: надвлагалищная часть шейки матки не­сколько уплотнена, но не увеличена. В малом тазу опухолевые образования и инфильтраты не определяются.

Вопросы

1. Поставьте диагноз.

2. Можно ли было поставить правильный диагноз, и при каких условиях?

3. Что необходимо сделать для уточнения диагноза?

4. Какой метод лечения может быть выбран для данной больной?

 

Задача 4

Больная О., 25 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на схваткообразные боли внизу живота и кровяные выделения из половых путей.

Анамнез: наследственность не отягощена; в детстве перенесла корь и краснуху, в 14 лет - вирусный гепатит А. Менструации с 13 лет, установи­лись сразу, по 3-4 дня, через 30 дней, безболезненные. Последняя менструа­ция - 2 месяца назад. Половая жизнь с 20 лет, брак первый, зарегистрирован. Гинекологические заболевания отрицает. Беременностей не было.

Объективно: телосложение правильное. Кожа и видимые слизистые физиологической окраски. Температура - 36,7 °С, пульс - 88 в 1 мин, удовле­творительных качеств. АД I 10/60 мм рт.ст. Со стороны внутренних органов патологических изменений не выявлено.

Данные влагалищного исследования: наружные половые органы развиты правильно. При осмотре шейки матки при помощи зеркал - патологии не вы­явлено. Кровяные выделения из цервикального канала - в небольшом количе­стве. Шейка матки длиной до 3 см, цервикальный канал пропускает 1 п/п.

Бимануально: матка увеличена до 8-9 недель беременности, мягкова­той консистенции, подвижная, несколько болезненная. Придатки не пальпи­руются. Своды свободные, глубокие.

Вопросы

1. Диагноз.

2. Клинические данные, подтверждающие диагноз.

3. Дифференциальная диагностика.

4. Лечение.

 

Задача 5

Роженица К., 27 лет, доставлена в родильный стационар бригадой ско­рой помощи, с жалобами на кровяные выделения из половых путей.

Анамнез: наследственность не отягощена. В детстве перенесла ветря­ную оспу и эпидемический паротит. Беременность третья: первая беремен­ность закончилась родами живым доношенным плодом, мужского пола мас­сой 3250 г, длиной 50 см. Вторая беременность - артифициальным абортом, без осложнений. Срок данной беременности 38-39 недель. Со слов женщины, дома она потеряла около 400 мл крови.

Объективно: кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледны; пульс 100 в I мин, слабого наполнения и напряжения. АД - 100/60 мм рт.ст. По­ложение плода продольное, предлежит головка. Сердцебиение плода арит­мичное, глухое до 160 уд в мин. Матка в тонусе, пальпация резко болезненна. Родовой деятельности нет.

При развернутой операционной произведено влагалищное исследование.

Данные влагалищного исследования: шейка матки длиной до 3 см, ка­нал закрыт, из цервикального канала - темные кровяные выделения в уме­ренном количестве.

Вопросы

1. Диагноз.

2. Клинические данные, подтверждающие диагноз.

3. Дифференциальная диагностика.

4. Какую опасность для матери представляет данная акушерская ситуация?

5. Тактика ведения беременной.

 

Задача 6

Больная Г., 26 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на скудные кровяные выделения из половых путей в течение 2 часов.

Анамнез: наследственность не отягощена. Менструации с 13 лет, установи­лась сразу, по 3-4 дня, через 28 дней. Последняя менструация - 3 месяца назад.

Данные общего и акушерского исследования: женщина правильного телосложения, рост - 170 см, масса тела - 80 кг. Температура тела - 36,3 °С, пульс - 72 в мин, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения; АД 110/70; 110/75 мм рт.ст. Со стороны внутренних органов патологических из­менений не выявлено.

Данные влагалищного исследования: матка увеличена до 16 недель бе­ременности, плотноватой консистенции, своды укорочены. Выделения кро­вяные в небольшом количестве с пузырьками.

Вопросы

1. Диагноз.

2. Клинические данные, подтверждающие диагноз.

3. Что необходимо сделать для подтверждения диагноза?

4. Дифференциальная диагностика.

5. План ведения и лечения.

 

Задача 7

Беременная М., 37 лет, доставлена в приемное отделение роддома бри­гадой скорой помощи в тяжелом состоянии.

Со слов мужа, беременная планировала роды на дому. Роды повтор­ные, в срок. Три часа назад излились околоплодные воды. Два часа назад бы­ли интенсивные и болезненные схватки, которые внезапно прекратились. При этом появились резкие боли внизу живота, общая слабость, кратковре­менная потеря сознания, после чего была вызвана бригада скорой помощи.

Объективно: общее состояние тяжелое. Сознание спутанное. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, лицо покрыто холодным потом. Пульс 120 в мин. нитевидный. АД 80/50 мм рт.ст. ОЖ - 112 см; ВДМ - 42 см. Живот вздут, пальпация резко болезненна. Контуры матки не пальпи­руются. Через переднюю брюшную стенку легко пальпируются части плода. Сердцебиение плода не прослушивается.

Вопросы

1. Диагноз.

2. Клинические данные, подтверждающие диагноз.

3. Причины кровотечения при беременности и во время родов.

4. Какую опасность для матери представляет данная акушерская ситуация?

5. Тактика ведения роженицы.

 

Задача 8

Роженица А., 28 лет, поступила в родильный стационар во 2 периоде родов, роды в срок.

Анамнез: наследственность не отягощена. В детстве перенесла кок­люш, бронхит. Менструации с 12 лет, установились сразу, по 3-4 дня с ин­тервалом 30 дней. Беременность первая. Срок беременности по дате послед­ней менструации - 39-40 недель, по данным ультразвукового исследования гениталий - 38-39 недель.

Объективно: телосложение правильное. Рост 160 см, масса тела 74 кг. Температура тела - 36,7 °С, пульс ритмичный, 82 в мин, хорошего наполне­ния и напряжения. Кожа и видимые слизистые оболочки розового цвета. Жи­вот овоидной формы, увеличен за счет беременности, окружность живота - 98 см, высота стояния дна матки - 35 см. Положение плода продольное, пред­лежит головка. Сердцебиение плода до 140 ударов в мин, ритмичное, выслу­шивается слева ниже пупка.

Данные влагалищного исследования: шейка матки сглажена, края тон­кие. податливые, открытие маточного зева полное.

На высоте одной из потуг родился живой, доношенный мальчик с мас­сой 3550 г, длиной 52 см. Закричал сразу, крик громкий. Кожные покровы розовые. Оценки по шкале Апгар 7-8 баллов. Через 20 мин после отделения плаценты и выделения последа матка стала дряблой, из родовых путей одно­моментно выделилось около 350 мл крови, кровотечение продолжается.

Вопросы

1. Диагноз.

2. Клинические данные, подтверждающие диагноз.

3. Дифференциальная диагностика.

4. Какую опасность для матери представляет данная акушерская ситуация?

5. Тактика ведения и лечения больной.

Задача 9

Больная Г., 26 лет, обратилась к врачу женской консультации с жало­бами на кровяные выделения из половых путей в небольшом количестве, схваткообразные боли внизу живота в течение суток.

Анамнез: наследственность не отягощена. Перенесенных детских ин­фекций не помнит. Менструации с 12 лет, установились сразу, по 3-4 дня с интервалом в 26 дней. Последняя менструация - 3 месяца назад. Половая жизнь с 20 лет, брак первый, зарегистрирован. Беременность четвертая: пер­вая беременность закончилась нормальными родами; 2 и 3-я - артифициальными абортами, без осложнений.

Объективно: телосложение правильное. Кожа и видимые слизистые обо­лочки физиологической окраски. Температура тела 36,8 °С. Пульс - 84 в мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД - 120/80 мм рт.ст. Со стороны внутренних органов патологических изменений не выявлено.

Данные влагалищного исследования: шейка матки укорочена, наруж­ный зев приоткрыт. Тело матки увеличено до 11-12 недель беременности, мягковатой консистенции, подвижное, малоболезненное. Придатки, параметрии без особенностей. Выделения из цервикального канала - кровяные, в умеренном количестве.

Вопросы

1. Диагноз.

2. Клинические данные, подтверждающие диагноз.

3. Дифференциальная диагностика.

4. Возможные причины кровотечения при беременности и во время родов.

5. Тактика ведения и лечения больной.

 

Задача 10

Больная Д., 28 лет, госпитализирована в гинекологическое отделение с жалобами на схваткообразные боли внизу живота, обильное кровотечение из половых путей в течение двух часов.

Анамнез: наследственность не отягощена. В детстве болела корью и краснухой. Менструации с 15 лет, установились сразу, по 5 дней с интерва­лом в 30 дней, безболезненные. Последняя менструация - 4 месяца назад. Беременность вторая: первая беременность закончилась нормальными рода­ми два года назад.

Объективно: телосложение правильное. Кожа и видимые слизистые оболочки умеренно бледны. Температура тела - 36,6 °С. Пульс - 88 в мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД - 110/70 мм рт.ст. Со стороны внутренних органов патологических изменений не выявлено.

Данные влагалищного исследования: шейка матки укорочена до 0,5 см, мягкая, пропускает 2 пальца, во влагалище - плацентарная ткань, сгустки крови. Тело матки увеличено до 15-16 недель беременности, плотноватой консистенции, подвижное, умеренно болезненное. Придатки, параметрии - без особенностей. Выделения кровяные, обильные.

Вопросы

Диагноз.

Клинические данные, подтверждающие диагноз.

Дифференциальная диагностика.

Тактика ведения и лечения больной.

 

Задача 11

Беременная Ю., 25 лет, обратилась к врачу женской консультации в 9 ч утра с жалобами на острые боли внизу живота и кровяные выделения из половых путей, которые начались около двух часов ночи.

Анамнез: наследственность не отягощена. В детстве перенесла коревую краснуху, эпидемический паротит. Менструации с 13 лет, установилась сразу, по 5 дней с интервалом в 30 дней. Последняя менструация 10 недель назад. Бере­менность третья: первая беременность закончилась самопроизвольным выкиды­шем в сроке 7-8 недель; вторая - нормальными родами 4 года назад.

Объективно: телосложение правильное. Рост 165 см, вес 70 кг. Кожа и видимые слизистые - бледные. Температура тела - 36,8 °С. Пульс - 83 в мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД - 110/70 мм рт.ст. Со стороны внутренних органов патологических изменений не выявлено.

Данные влагалищного исследования: при осмотре в зеркалах отмечает­ся выраженный цианоз слизистой влагалища и шейки матки. Шейка матки бочкообразной формы, со смещенным наружным зевом. Во время исследова­ния появились обильные кровянистые выделения из цервикального канала.

Бимануапьно: тело матки увеличено до 7-8 недель беременности, уме­ренно размягчено. Придатки не пальпируются, область их безболезненна.

Вопросы

1. Диагноз.

2. Клинические данные, подтверждающие диагноз.

3 Дифференциальная диагностика.

4. Тактика ведения и лечения больной.

 

Задача 12

Роженица Л., 28 лет, доставлена в родильный стационар в первом пе­риоде родов.

Анамнез: наследственность не отягощена. В детстве болела корью и скарлатиной. Менструации с 14 лет, установились сразу, по 5 дней с интерва­лом в 30 дней. Беременность первая.

Объективно: телосложение правильное. Кожа и видимые слизистые розового цвета. Температура тела 36,6 °С. Пульс 92 в мин, удовлетворитель­ного наполнения и напряжения. АД - 130/90 мм рт.ст. Со стороны внутрен­них органов патологических изменений не обнаружено. Схватки через 2 мин по 50 с. Положение продольное, предлежание головное, предлежащая часть прижата к входу в малый таз. Сердцебиение плода ритмичное, слева ниже пупка, до 140 ударов в мин.

Данные влагалищного исследования: шейка матки сглажена, края её тонкие, податливые, открытие маточного зева 7-8 см.

Через 30 мин после влагалищного исследования начались потуги, на фоне которых появились кровяные выделения из половых путей ярко алого цвета. На высоте одной из потуг родился живой доношенный плод женского пола, с оценками по шкале Апгар 7-8 баллов. Через 5 мин самостоятельно отделилась плацента и выделился послед со всеми оболочками. При осмотре плаценты патологических изменений не обнаружено.

Кровотечение продолжается, объем кровопотери 300 мл. При осмотре родовых путей обнаружен разрыв шейки матки, не доходящий I см до внут­реннего зева, и глубокие разрывы боковых стенок влагалища.

Вопросы

1. Диагноз.

2. Клинические данные, подтверждающие диагноз.

3. Дифференциальная диагностика.

4. Тактика ведения и лечения больной.

 

Задача 13

Роженица Н., 26 лет, находится в первом периоде родов 5 часов.

Анамнез: наследственность не отягощена. В детстве болела корью, краснухой и скарлатиной. Менструации с 13 лет, установились сразу, по 5 дней с интервалом в 30 дней. Беременность первая.

Объективно: телосложение правильное. Кожа и видимые слизистые обо­лочки физиологической окраски. Температура тела - 36,6 °С. Пульс 92 в мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД - 110/70 мм рт.ст.

Живот овоидной формы, увеличен за счет беременной матки. Окруж­ность живота 100 см, высота стояния дна матки 35 см. Положение плода про­дольное, предлежит головка. Сердцебиение плода 168 в мин, приглушенное, аритмичное, выслушивается слева ниже пупка.

Между схватками появились боли в правой подвздошной области, не совпадающие со схватками. Матка в тонусе, между схватками не расслабля­ется, болезненна при пальпации. Из половых путей появились сгустки крови.

Данные влагалищного исследования: шейка матки сглажена, открытие 3-4 см, плодного пузыря нет. Предлежит головка на 1 плоскости. Выделения кровяные в умеренном количестве.

Кровопотеря составила 600 мл.

Вопросы

1. Диагноз.

2. Клинические данные, подтверждающие диагноз.

3. Дифференциальная диагностика.

4. Тактика ведения и лечения больной.

 

ЭТАЛОНЫ К СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ

Задача 1

Диагноз: первый период родов (при сроке беременности 36 недель). Полное (центральное) предлежание плаценты, кровотечение. Тазовое предлежание плода.

Диагноз полного предлежания плаценты установлен на основании данных влагалищного исследования: цервикальный канал прикрыт толстой, губчатой тканью с шероховатой поверхностью, плодные оболочки не опреде­ляются, кровотечение после влагалищного исследования усилилось. Сведения о предлежании плаценты дополняются данными анамнеза: первый раз крово­течение возникло в сроке беременности 33 недели, началось ночью, внезапно, беспричинно, безболезненно, затем в течение последующих 20 дней повторя­лось еще 3 раза, каждый раз кратковременно, но с увеличивающейся крово- потерей - 50-70-100 мл.

Диагноз тазового предлежания плода подтверждается данными на­ружного акушерского исследования: в области дна матки определяется бал­лотирующая крупная часть плода округлой формы (головка); предлежащая часть плода тоже крупная, неправильной формы (ягодицы); сердцебиение плода выслушивается выше пупка.

Кровотечение в конце беременности и во время родов может быть обусловлено предлежанием плаценты, преждевременной отслойкой нор­мально расположенной плаценты или наличием на шейке матки или во вла­галище различных патологических процессов (эктопии, полипов, рака шейки матки, варикозных узлов и травматических повреждений половых органов).

Предлежание плаценты представляет большую опасность для матери. Кровотечение при предлежании плаценты, даже будучи незначительным, но неоднократно повторяющимся и усиливающимся во время родов, может при­вести к анемии. Поэтому даже не слишком большая кровопотеря в родах и послеродовом периоде для женщины может оказаться смертельной.

У роженицы диагностировано полное (центральное) предлежание пла­центы, являющееся абсолютным показанием для кесарева сечения. Операцию следует начинать тотчас после установления диагноза, чтобы не ухудшить прогноз для матери и плода.

 

Задача 2

Диагноз: первый период II срочных родов. Преждевременная частич­ная отслойка нормально расположенной плаценты. Начавшаяся гипоксия плода! Гипертоническая болезнь 1Б стадии.

Преждевременная частичная отслойка нормально расположенной пла­центы подтверждается жалобами роженицы на небольшое кровотечение из половых путей и сильную постоянную боль в животе, которые появились с началом родовой деятельности. Данные анамнеза: гипертоническая болезнь в течение последних 2 лет. Объективные данные: небольшое болезненное вы­пячивание стенки матки в области дна слева, значительное напряжения плодного пузыря вне схваток, нарушенное сердцебиение плода. Для прежде­временной частичной отслойки нормально расположенной плаценты харак­терны наличие живого плода, хотя и с признаками внутриутробной гипоксии, и отсутствие явлений острой анемии.

Диагноз начавшейся гипоксии плода установлен на основании учаще­ния сердцебиения плода (до 170 уд./мин) при явлениях преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

Гипертоническая болезнь 1Б стадии определена на основании жалоб на головную боль и повышенную утомляемость, регулярные подъемы АД до 150/90; 145/90 мм рт.ст.; данных анамнеза; последние 2 года болеет гиперто­нической болезнью, во время настоящей беременности дважды госпитализи­ровалась для обследования и профилактического лечения; объективных дан­ных: АД 140/90; 145/90 мм рт.ст., акцент II тона на аорте, отсутствие отеков и патологических изменений в моче.

К преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты чаще всего приводит сочетанный поздний гестоз на фоне сердечно-сосудис­той, эндокринной патологии, болезней почек, крови. Преждевременная от­слойка плаценты также может наступить при патологических изменениях в матке: воспалительных процессах, аномалиях развития, опухолях, выскабли­ваниях полости матки, перерастяжении стенок матки при многоплодии, мно- говодии, крупном плоде, при дегенеративных изменениях в плаценте (пере­ношенная беременность, гиповитаминоз), а также при короткой пуповине, запоздалом разрыве плодных оболочек, травме передней брюшной стенки.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты представляет очень большую опасность для матери и плода. При отслойке большой площади плаценты матери угрожает гибель от кровопотери и шока.

Отслойка плаценты вызывает нарушение маточно-плаиентарного крово­обращения. При отслойке 1/3 плаценты возникает выраженная гипоксия плода, при отслойке половины плаценты - быстрая внутриутробная гибель плода.

Возможно развитие ДВС-синдрома и коагулопатического кровотече­ния в послеродовом периоде.

При отсутствии условий для оттока крови и формировании ретропла- центарной гематомы высок риск развития матки Кувелера, приводящей к атонии матки.

Учитывая, что преждевременная частичная отслойка нормально располо­женной плаценты у роженицы X. наступила при почти полном раскрытии ма­точного зева, хорошей родовой деятельности, без явлений острой анемии, родо- разрешение можно проводить через естественные родовые пути. Поскольку на­чалась гипоксия плода, необходимо ускорить процесс родоразрешения немед­ленным искусственным разрывом плодных оболочек с последующим наложени­ем акушерских щипцов. Одновременно с родоразрешающей операцией необхо­димо проводить мероприятия по борьбе с кровопотерей и шоком (переливание компонентов крови и кровозамешаюших жидкостей, введение сердечных средств, оксигенация и т.д.). При появлении симптомов гипофибриногенемии и ДВС-синдрома вводят средства для лечения ДВС-синдрома. В третьем периоде родов проводят профилактику возможного кровотечения.

 

Задача 3

Диагноз-, рак шейки матки.

При регулярном посещении женской консультации была возможность своевременной диагностики патологии шейки матки.

Для уточнения диагноза необходима биопсия шейки матки с после­дующим гистологическим исследованием.

При верификации диагноза показана операция Вертгейма (экстирпа­ция матки с придатками и удаление региональных лимфатических узлов).

 

Задача 4

Диагноз', беременность 8-9 недель. Начавшийся выкидыш.

Клинические данные, подтверждающие диагноз: после задержки мен­струаций на 2 месяца начались схваткообразные боли внизу живота, кровя­ные выделения из половых путей в умеренном количестве, шейка матки уко­рочена до 1 см, цервикальный канал пропускает 1 палец. Дифференциальная диагностика с:

- уфожаюшим выкидышем;

- абортом в ходу;

- неполным самопроизвольным абортом;

- пузырным заносом;

- шеечной беременностью.

Стационарное лечение. Проведение терапии, направленной на пролонгиро­вание беременности: физический, половой, психо-эмоциональный покой, приме­нение седативных, спазмолитических препаратов, прогестерона и его аналогов.

 

Задача 5

Диагноз-, беременность 38-39 недель. Головное предпежание. Прежде­временная отслойка нормально расположенной плаценты. Кровотечение. На­чавшаяся гипоксия плода. Геморрагический шок.

Клинические данные, подтверждающие диагноз: жалобы на кровяные выделения из половых путей. Из анамнеза: дома потеряла до 400 мл крови. Объективно: кожа и видимые слизистые бледные, пульс 100 в 1 мин, слабого наполнения. АД - 100/60 мм рт.ст. Регулярной родовой деятельности нет, матка в тонусе, пальпация резко болезненна, из цервикального канала темные кровяные выделения в умеренном количестве.

Дифференциальная диагностика с предлежанием плаценты и разры­вом матки.

Опасность данной акушерской ситуации заключается в возможности нарастания симптомов геморрагического шока.

Тактика ведения беременной: операция, кесарево сечение в экстрен­ном порядке. Адекватное восполнение кровопотери.

 

Задача 6

Диагноз: пузырный занос.

Клинические данные, подтверждающие диагноз: отсутствие менструа­ций в течение последних 3 месяцев, плотноватая консистенция матки при увеличении до 16 недель беременности, что говорит о несоответствии разме­ров матки сроку задержки менструации. Кровяные выделения из половых путей с пузырьками.

Для подтверждения диагноза необходимо определение титра хориони- ческого гонадотропина, ультразвуковое исследование гениталий.

Дифференциальная диагностика с начавшимся выкидышем, шеечной беременностью.

Инструментальное удаление пузырного заноса. Гистологическое ис­следование полученного материала.

 

Задача 7

Диагноз: беременность 40 недель. Разрыв матки.

Геморрагический шок II ст. Интранатальная гибель плода.

Диагноз разрыва матки и геморрагического шока выставлен на основании жалоб на интенсивные и болезненные, внезапно прекратившиеся схватки. Появ­ление резких болей внизу живота после прекращения родовой деятельности, которые сопровождались обшей слабостью, кратковременной потерей сознания, также свидетельствует в пользу разрыва матки. Тяжелое общее состояние, тахи­кардия до 120 в мин, резкое падение артериального давления до 80/50 мм рт.ст. указывают на наличие геморрагического шока. Вздутие и резкая болезненность живота при пальпации, отсутствие четких границ матки, возможность пальпации частей плода через переднюю брюшную стенку также подтверждают диагноз. Отсутствие сердцебиения плода указывает на гибель плода.

Кровотечение в первом триместре беременности может быть при начав­шемся выкидыше, пузырном заносе, шеечной беременности, полипах церви­кального канала, раке шейки матки. Кровотечения во второй половине беремен­ности могут быть связаны с предлежанием плаценты и преждевременной от­слойкой нормально расположенной плаценты (ПОНРП), разрывом матки. Кро­вотечение в первом периоде родов может быть связано с разрывом шейки матки, разрыве матки и ПОНРП. Кровотечение во втором периоде родов - с ПОНРП и разрывом матки. Кровотечение в третьем периоде родов - с частичным плотным прикреплением плаценты или частичным приращением плаценты. Кровотечение в раннем послеродовом периоде - с травмами мягких тканей родовых путей, с гипотонией (атонией) матки, коагулопатиями.

При несвоевременном оказании помощи возможна смерть матери.

В данной акушерской ситуации показана экстренная лапаротомия, надвлагалищная ампутация матки или ушивание разрыва матки. Восполне­ние кровопотери.

 

Задача 8

Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде.

Диагноз выставлен на основании следующих данных: через 20 мин по­сле рождения последа матка стала дряблой, началось значительное кровоте­чение из родовых путей.

Дифференциальная диагностика проводится с задержкой частей пла­центы или сгустков крови в полости матки. Данная акушерская ситуация мо­жет осложниться геморрагическим шоком.

Тактика: ручное обследование полости матки. При продолжающемся кровотечении - наложение шва на заднюю губу шейки матки толстой кетгу- товой лигатурой - по Лосицкой или введение тампона с эфиром в задний свод влагалища; лигирование маточных артерий. Если кровотечение не оста­навливается и превышает 1000-1200 мл - оперативное лечение, перевязка сосудов по Цицишвили. При отсутствии эффекта - удаление матки.

 

Задача 9

Беременность 11-12 недель. Начавшийся самопроизвольный выкидыш.

Диагноз установлен на основании жалоб на кровяные выделения из половых путей, схваткообразные боли внизу живота после задержки очеред­ной менструации на три месяца; объективных данных: укорочение шейки матки, открытие наружного зева, увеличение до 11-12 недель беременности и размягчение тела матки.

Необходимо провести дифференциальный диагноз с абортом в ходу, непол­ным самопроизвольным абортом, пузырным заносом, шеечной беременностью.

Тактика ведения', госпитализация беременной, обеспечение физиче­ского, психо-эмоционального, полового покоя. Проведение терапии, направ­ленной на пролонгирование беременности: спазмолитики, седативные препа­раты, применение чистых гестагенов.

 

Задача 10

Диагноз-, беременность 15-16 недель. Аборт в ходу.

Диагноз выставлен на основании жалоб на схваткообразные боли вни-. зу живота, обильное кровотечение из половых путей после задержки очеред­ной менструации на 4 месяца; объективных данных: резкое укорочение шей­ки матки, открытие шейки матки, наличие сгустков крови и плацентарной ткани во влагалише, увеличение тела матки до 15-16 недель беременности, повышение тонуса матки и умеренно выраженной болезненности.

Дифференциальная диагностика должна быть проведена с начавшим­ся выкидышем, неполным самопроизвольным абортом, пузырным заносом, шеечной беременностью.

Тактика ведения: инструментальное удаление плода, остатков плацен­тарной ткани и выскабливание полости матки. Восполнение кровопотери. В последующем показано проведение ультразвукового исследования для ис­ключения остатков плацентарной ткани и сгустков крови в полости матки.

 

Задача 11

Диагноз: шеечная беременность.

Диагноз выставлен на основании жалоб на острые боли внизу живота и кровяные выделения из половых путей после задержки очередной менструа­ции на полтора месяца; объективных данных: цианоз слизистой влагалища и шейки матки, бочкообразная форма шейки матки со смещенным наружным зевом, кровотечение из шейки матки при исследовании, плотная консистен­ция матки, несоответствие величины матки гестационному сроку.

Дифференциальный диагноз проводится с начавшимся выкидышем, неполным самопроизвольным абортом, пузырным заносом, абортом в ходу.

Тактика: экстирпация матки с трубами. Восполнение кровопотери.

 

Задача 12

Диагноз: ранний послеродовый период. Разрыв шейки матки II степе­ни. Разрывы слизистой влагалища.

Диагноз подтверждается появлением ярко-алых кровяных выделений из половых путей на высоте потуги и данными осмотра мягких родовых путей.

Дифференциальная диагностика должна проводиться с ПОНРП, раз­рывом матки.

Тактика: восстановление целостности мягких родовых путей.

 

Задача 13

Диагноз: I период 1 срочных родов. Головное предлежание.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. На­чавшаяся внутриутробная гипоксия плода.

Диагноз преждевременной отслойки нормально расположенной пла­центы установлен на основании жалоб на появление болей, не совпадающих со схватками, и обильных кровяных выделений из половых путей со сгустка­ми. Начавшаяся внутриутробная гипоксия плода подтверждается тахикарди­ей у плода, приглушенностью сердечных тонов и аритмией.

Дифференциальная диагностика проводится с предлежанием плацен­ты, разрывом матки.

Тактика: Проведение операции кесарева сечения в экстренном порядке.

 

Кровотечения в раннем послеродовом периоде

Причины кровотечения	Разрывы мягких родовых путей	Задержка в матке частей плаценты	Гипотония и атония матки	Нарушения свертывающей и антисвер- тывающей системы крови
Клинические проявления	- кровотечение струйкой; - матка плотная; - кровотечение сразу после рождения плода	- кровотечение пор­циями со сгустками; - матка периодически расслабляется; - нарушения гемоди­намики	- кровотечение порциями со сгустками; - матка дряблая; - матка увеличена в объеме	- кровь жидкая без сгустков, - матка плотная; - снижение фибриногена
Мероприятия по остановке кровотечения	- зашивание разрывов	- ручное обследование стенок полос™ матки и удаление частей последа	- катетеризация мочевого пузыря; - введение сокращающих матку средств; - наружный массаж матки; - лед на низ живота; - прижатие брюшной аор­ты к позвоночнику; - ручное обследование полости матки с массажем матки на кулаке; - тампон с эфиром в ниж­нюю часть влагалища; - элекгротонизация матки; - наложение клемм на параметрии; - чревосечение и удале­ние матки	- введение свежей донорской крови; - фибриноген, - концентрированная сухая плазма, - введение викасола и хло­ристого кальция; - трасилол (контрикал, гордокс); - экстирпация матки
Мероприятия по возмещению кровопотери и борьбе с кислородным голоданием	- восполнение кровопотери кровью и кровезаменителями; - оксигенация родильницы; - введение щелочных растворов; - коррекция электролитных нарушений; - кардиотоническая терапия после восполнения кровопотери