Геморрагический шок

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК

Геморрагический шок - клиническая категория для обозначения кри­тических состояний, связанных с острой кровопотерей. в результате которой развивается кризис макро- и микроциркуляции, синдром полиорганной и по­лисистемной недостаточности. Геморрагический шок в акушерстве может возникнуть при предлежании плаценты, преждевременной отслойке нор­мально расположенной плаценты, разрыве матки, гипотоническом кровоте­чении, коагулопатиях, родоразрешающих кровотечениях.

Клиническая картина геморрагического шока условно делится на две фазы:

- компенсированная фаза, при которой сознание сохранено, отмечается бледность кожных покровов, холодные на ощупь конечности, спавшиеся вены на руках, пульс слабого наполнения и напряжения, артериальное давление в нор­мальных пределах, снижение почасового диуреза, но не менее 30 мл/час;

- некомпенсированная фаза характеризуется артериальной гипотони­ей, выраженными нарушениями периферического кровообращения, сниже­нием диуреза менее 30 мл/час, вплоть до развития анурии.

Диагностика тяжести геморрагического шока основана на аналитиче­ских данных о количестве потерянной крови до первичного осмотра, показа­телях клинического анапиза крови: оценке содержания эритроцитов, уровня гемоглобина и гематокрита, водно-электролитного и белкового состава кро­ви, почасового диуреза.

Принципы лечения геморрагического шока:

- восстановление ОЦК;

- поддержание макро- и микроциркуляции;

- коррекция сопутствующего метаболического ацидоза введением 4 % раствора натрия гидрокарбоната из расчета 2 мл/кг массы тела;

- введение глюкокортикоидных гормонов (0,7-1,5 г гидрокортизона);

- поддержание адекватного диуреза на уровне 50-60 мл/час;

- перевод на ИВЛ;

- применение антибиотиков;

- лечение ДВС синдрома;

- адекватное обезболивание;

- поддержание сердечной деятельности.

 

 

Показатель	Степень тяжести кровопотери
	легкая	средняя	тяжелая
Количество эритроцитов	3,5 10- 12/л	До 2,5 10 12/л	<2,5 10 12/л
Содержание гемоглобина, г/л		80-100
ЧСС, уд./мин	До 80	80-100
Систолич. АУД, мм рт.ст.		110-90
Показатель гематокрита, л/л	0,3	0,25-0,3	0,25

Определение степени тяжести кровопотери

 

Расчет шокового индекса

Состояние пациента	Пульс	Артериальное давление	Индекс
Нормальное состояние			0,5
Предшоковое состояние			1,0
Геморрагический шок			1,5

 

Шоковый индекс Альговера

Шоковый индекс равен отношению числа сердечных сокращений к систолическому артериальному давлению. В норме индекс Альговера мень­ше 1. По величине индекса можно судить о величине кровопотери:

Индекс Альговера	Объем кровопотери (в % от ОЦК)
0,8 и менее	10%
0,9-1,2	20%
1.3-1,4	30%
1,5 и более	40%

 

Следует отметить, что индекс Альговера неинформативен у больных с гипертензионным синдромом.

Также известно, что между величиной дефицита ОЦК и клиническими проявлениями имеется тесная взаимосвязь.

 

Степень шока	Клинические проявления	Снижение ОЦК, %	Кровопотеря
Не выражен	Отсутствует	Не более 10 %	До 500 мл
Легкая (1)	Минимальная тахикардия, снижение А/Д, признаки периферической вазо- констрикции	На 15-25 %	750-1250 мл
Средняя (II)	Тахикардия до 120 в 1 мин, снижение пульсового давления, сист. А/Д 90- 100 мм рт.ст., беспокойство, потли­вость, бледность, олигурия	На 25-35 %	1250-1750 мл
Тяжелая (III)	Тахикардия более 120, сист. А/Д ниже 60 мм рт.ст., часто не определяется, ступор, резкая бледность, анурия	Более 35 %	Более 1750 мл

ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ (ИТТ) ПРИ АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ

При проведении инфузионно-трансфузионной терапии акушерских кровотечений необходимо учитывать:

1. Состояние пациентки до возникновения кровотечения (нормальное течение беременности или на фоне патологии).

2. Волемические, реологические и гемостатические свойства крови и кислотно-основное состояние.

3. Степень участия компенсаторно-приспособительных реакций на кровопотерю.

4. Влияние инфузионно-трансфузионных сред на волемические, реоло­гические и гемостатические свойства крови и кислотно-основное состояние, что зависит от состава растворов.

Выбор объемозамешаюших и других инфузионных сред должен зави­сеть от их фармакологических свойств и, в первую очередь, от отсутствия прямого отрицательного действия на первичный и вторичный гемостаз, кото­рые есть у декстранов и гидроксиэтилкрахмалов при превышении рекомен­дуемых максимальных доз.

Для восполнения кровопотери используются 3 группы инфузионных сред:

1. Солевые кровезаменители;

2. Коллоидные растворы;

3. Инфузионные антигипоксанты.

Соленые (кристаллоидные) кровезаменители

Солевые кровезаменители по величине осмолярности разделяются на гипотонические, изотонические и гипертонические, а также по составу - на простые и сложные.

Гипотонические растворы - 5 % раствор глюкозы и декстрозы, ди- соль, ацесоль.

Изотонические растворы - 0,9 % раствор хлорида натрия, растворы Рингера, мафусоль, ионостерил, трисоль, плазма-Лит.

Гипертонические растворы - 7,5 % раствор хлорида натрия, 20 и 40 % рас­творы глюкозы, 10, 20,40 и 50 % растворы глюкостерила, раствор Рингера-Локка.

Простые растворы - содержащие один ион, например, 0,9 % раствор хлорида натрия. Растворы калия, кальция, магния относятся к корригирующим. Сложные растворы - содержащие два и более ионов:

- раствор Рингера (натрий, калий, кальций, гидрокарбонат);

- раствор Рингер-лактат (натрий, калий, кальций, магний, лактат натрия);

- трисоль (натрий, калий, гидрокарбонат);

- дисоль (натрий, ацетат);

- лактасол (калий, натрий, кальций, магний, ацетат);

- хлосоль (калий, натрий, ацетат);

- ионостерил (натрий, калий, кальций, магний);

- калий-магний аспарагинат (калий, магний, аспарагинат);

- плазма-Лит (натрий хлорид, натрий глюконат, натрий ацетат, кадий хлорид, магний хлорид). Выпускается в двух формах - на 5 % растворе глю­козы и без глюкозы.

Преимущества_кристаллоидных растворов:

- нормализуют электролитный состав плазмы;

- обладают буферной активностью в отношении кислотно-щелочного равновесия за счет лактат/ацетата;

- минимальный риск аллергических реакций;

- не влияют на гемостаз;

- не реактогенны к большинству медикаментов;

- относительно дешевы. Недостатки кристаллоидных растворов:

- низкий плазменный объемозамешающий эффект;

- большой риск гипергидратации;

- риск формирования отеков;

- риск возникновения гипертермии.

В случае акушерских кровотечений, особенно на фоне гестоза, пред­почтительны кристаллоидные растворы, содержащие магний.

Коллоидные объем ошмещаю щи е растворы

Естественные:

- свежезамороженная плазма;

- растворы альбумина (10 и 20 %), в том числе высокоочищенный - Плазбумин 20.

Синтетические коллоидные объемозамещающие растворы

Производные желатина:

- желатиноль;

- гелофузин (последнее поколение производных желатина).

Положительные свойства гелофузина:

- отсутствие расстройств в системах первичного и вторичного звеньев гемостаза даже при объеме инфузии более 4000 мл/ч;

- мягкий диуретический эффект;

- отсутствие отрицательного влияния на функцию почек.

Отрицательные свойства гелофузина;

- относительно высокий риск анафилактоидных реакций;

- негативное влияние на систему иммунитета;

- не уменьшают симптомов «капиллярной утечки» у больных с гесто- зом и сепсисом, так как имеют малую молекулярную массу.

Декстраиы

Среднемолекулярные - полиглюкин, макродекс, лонгастерил-70.

Низкомолекулярные - реополиглюкин, реомакродекс, лонгастерил-40.

Не используются в большинстве стран из-за доказанного отрица­тельного влияния на звенья гемостаза.

Производные гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК)

Высокомолекулярные производные ГЭК (молекулярная масса 450 кДа) - стабизол, плазмастерил.

Среднемолекулярные производные ГЭК (молекулярная масса 200 кДа) - инфукол, Хаес-стерил, рефортан (10 % и 6 % растворы).

Низкомолекулярные производные ГЭК (молекулярная масса 130 кДа) - волювен, венофундин.

Комбинированные производные ГЭК (10 % Хаес-стерил на основе 7,5 % раствора хлорида натрия) - ГиперХАЕС.

Преимущества ГЭК:

- длительное время пребывания в сосудистом русле (от 4 до 8 ч);

- положительное влияние на микроциркуляцию (особенно низкомоле­кулярных ГЭК);

- минимальный риск отека тканей;

- снижение реакции системного воспалительного ответа;

- наличие эффекта «запечатывания» капилляров.

Недостатки ГЭК:

- риск объемной перегрузки;

-отрицательное влияние на гемостаз (при превышении рекомендуе­мых дозировок);

- аккумуляция в тканях;

- непостоянный эффект на функцию почек;

- риск анафилактических реакций;

- относительно высокая стоимость. Инфузионные антигипоксанты:

- мафусол;

- реамберин;

- цитофлавин.

Алгоритм инфузионно-трансфузионной терапии у родильниц > осложненной беременностью (масса тела около 75 кг, ОЦК около 5 л)

Мониторинг

1. Физикальное наблюдение.

2. АД, ЧСС, ЧДД, ЦВД, Sp02.

3. Общий анализ крови, гематокрит, тромбоциты.

4. Свертываемость крови.

5. Биохимия крови: глюкоза, общий белок, альбумин, билирубин, чевина.

6. КЩР, электролиты.

7. Анализ мочи.

8. Термометрия.

9. Почасовой диурез.

Лечебная тактика

Объем кровопотери < 750 мл (< 15 % ОЦК) Кристаллоиды 1000-1500 мл:

- раствор Рингера;

- раствор Рингер-лактат;

- ионостерил;

- плазма-Лит;

- мафусол;

- калий-магний аспарагинат.

Объем кровопотери 750-1500 мл (15-30 % ОЦК)

- Волювен или венофундин - 500 мл (струйно 5-10 мин);

- ионостерил - 500 мл;

- Волювен - 500 мл;

- плазма-Лит - 500 мл;

- Раствор Рингера или ацесоль - 400 мл;

- трисоль - 400-800 мл.

Объем кровопотери 1500-2000 мл (30-40 % ОЦК)

- гиперХАЕС 10 % - 250 мл струйно в течение 2-5 мин;

- ионостерил - 500 мл;

- волювен - 500 мл;

- плазма-Лит - 500 мл;

- свежезамороженная плазма - 400 мл;

- раствор Рингера, или ацесоль, или трисоль - 400 мл;

- плазбумин 20 - 100-200 мл;

- эритроцитарная масса - по показаниям (при уровне гемоглобина ни­же 70 г/л).

В случае наличия ДВС-синдрома 1I-IV стадии: контрикал 60-100 АТрЕ, или гордокс 600-1000 тыс. ЕД, или тразилол 100-300 тыс. КИЕ. При ДВС- синдроме IV степени - НовоСевн 60-120 мкг/кг.

Объем кровопотери >2000 мл (более 40 % ОЦК)

- гиперХАЕС - 250 мл струйно в течение 2-5 мин;

- ионостерил - 500 мл;

- волювен - 500 мл;

- свежезамороженная плазма - 800 мл;

- ацесоль или трисоль - 400 мл;

- эритроцитарная масса - 400 мл;

- ионостерил, или мафусол, или плазма-Лит - 500 мл;

- плазбумин 2 - 200 мл;

- раствор Рингера или Рингер-лактат - 400 мл;

- эритроцитарная масса - 400 мл;

- ионостерил или плазма-Лит - 500 мл;

- криопреципитат - 10-20 доз;

- волювен - 500 мл.

При наличии клинических и лабораторных признаков ДВС-синдрома лечение см. выше.

Объем кровопотери свыше 1500 мл (30 % ОЦК) с продолжительно­стью более б часов

Особенность патофизиологических изменений при данной патологии - наличие дефицита внутрисосудистого, интерстициального и внутриклеточно­го секторов жидкостей. Ведущие клинические симптомы:

- олиго-анурия;

- низкие цифры ЦВД;

- низкий тургор глазных яблок;

- жажда (при наличии сознания);

- сухой в трещинах язык («сухая глина»);

- явления энцефалопатии;

- в анализах крови - возможно сгущение, гипернатриемия, гиперос- молярность.

Суть ИТТ - возмещение дефицита внутрисосудистой, интерстициаль- ной и далее - внутриклеточной жидкости:

- раствор Рингера - 800 мл;

- ионостерил или плазма-Лит- 1000 мл;

- свежезамороженная плазма - 400 мл;

- волювен - 500 мл;

- плазбумин - 100 мл;

- ацесоль или трисоль - 500 мл;

- волювен - 500 мл;

- эритроцитарная масса - 400 мл (при уровне гемоглобина ниже 70 г/л);

- ионостерил или плазма-Лит - 500 мл.

Критерием эффективности инфузионно-трансфузионной терапии явля­ется исчезновение клинических симптомов кровопотери.

Алгоритм инфузионно-трансфузионной терапии при кровотечении у родильниц с тяжелым гестозом (масса тела около 75 кг, ОЦК около 5 л)

Гестоз - это прежде всего генерализованное повреждение эндотелия с резким увеличением его проницаемости, интерстициальной гипергидратаци­ей наряду с гиповолемией и внутриклеточной дегидратацией. Увеличение проницаемости капилляров приводит к отеку периваскулярных и перилимфа- тических пространств, который затрудняет отток альбуминов и воды из ин- терстициального пространства. Резко возрастает онкотическое давление в интерстиции и во внесосудистых пространствах, что и приводит к увеличе­нию внесосудистой гипергидратации вообще (системные отеки) и интерсти- циальному отеку легких, в частности.

В связи с этим проведение ИТТ у данной категории женщин следует проводить крайне осторожно, суть ИТТ отличается от описанной выше.

Объем кровопотери около 500 мл (10% ОЦК)

- волювен - 500 мл;

- ионостерил или плазма-Лит - 500 мл.

Объем кровопотери 500-1000 мл (10-20 % ОЦК)

- волювен - 500 мл;

- ионостерил или плазма-Лит - 500 мл;

- стабизол 6 % - 500 мл;

- ионостерил или плазма-Лит - 500 мл;

- свежезамороженная плазма - 200 мл;

- ионостерил или плазма-Лит - 500 мл.

Обязательная стимуляция диуреза введением эуфиллина, но-шпы, лазикса.

Объем кровопотери 1000-2000 мл (20-40 % ОЦК)

- гиперХАЕС - 250 мл в течение 2-5 мин;

- стабизол 6 % - 500 мл;

- ионостерил или плазма-Лит - 500 мл;

- свежезамороженная плазма - 400 мл;

- ионостерил или плазма-Лит - 500 мл;

- плазбумин 20-100 мл;

- ацесоль или трисоль - 400 мл;

Обязательная стимуляция диуреза введением эуфиллина, но-шпы, лазикса.

- эритроцитарная масса - 400 мл;

- волювен - 500 мл.

Объем кровопотери более 2000 мл (более 40 % ОЦК)

- гиперХАЕС - 250 мл в течение 2-5 мин;

- стабизол 6 % - 500 мл;

- ионостерил или плазма-Лит - 500 мл;

- свежезамороженная плазма - 400 мл;

- ионостерил или плазма-Лит - 500 мл;

- эритроцитарная масса - 400 мл;

- ацесоль или трисоль - 400 мл;

Обязательная стимуляция диуреза введением эуфиллина, но-шпы, лазикса.

- плазбумин 20 - 200 мл;

- ионостерил или плазма-Лит - 500 мл;

- эритроцитарная масса - 400 мл;

- ацесоль или трисоль - 200 мл;

- волювен 500 мл.

Тромбоцитарная масса - 6-8 доз (при тромбоцитопении менее 100.1 Ох 9/л на фоне продолжающегося кровотечения).

В случае клинических и лабораторных критериев развития ДВС-синдро­ма медикаментозную терапию см. в предыдущем разделе.

Критерии эффективности ИТТ:

- прекращение судорожного синдрома;

- исчезновение или ненарастание признаков энцефалопатии;

- исчезновение или ненарастание признаков интерстициального отека легких;

- нормализация гемодинамики;

- адекватный диурез;

- исчезновение или уменьшение периферических отеков.