Кровотечения в раннем послеродовом периоде

КРОВОТЕЧЕНИЯ В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

Чаше всего кровотечения в раннем послеродовом периоде являются продолжением осложнений родов. Основные причины - гипотоническое со­стояние матки, родовая травма, патология свертывающей системы крови.

Группу риска по кровотечениям в раннем послеродовом периоде со­ставляют женщины со слабостью родовой деятельности, крупным плодом, многоводием, многоплодием, заболеваниями крови.

Патогенез. Нарушение тромбообразования связано с выключением мышечного фактора из механизмов гемостаза.

Основные причины кровотечения в раннем послеродовом периоде: на­рушение сократительной способности матки, нарушения в системе гемостаза, особенно на фоне экстрагенитальной патологии, заболевания крови.

Группу риска составляют женщины с отягощенным акушерско- гинекологическим анамнезом, при беременности, осложненной гестозом, с крупным плодом, многоводием, многоплодием.

Варианты гипотонических кровотечений

1. Кровотечение сразу обильное. За несколько минут объём кровопо­тери может составить 1 л.

2. После проведения мероприятий по повышению сократительной спо­собности матки: матка сокращается, кровотечение прекращается. Через несколь­ко минут - небольшая порция крови - матка сокращается и т.д. Постепенно, не­большими порциями увеличивается объём кровопотери, и возникает геморраги­ческий шок. При этом варианте снижается бдительность персонала, и именно он приводит чаше к летальному исходу, так как нет своевременного возмещения кровопотери. Основная операция, которая проводится при кровотечении в ран­нем послеродовом периоде - ручное обследование полости матки.

Задачи операции ручного обследования полости матки

1. Обнаружение в полости матки задержавшихся частей последа с це­лью их удаления.

2. Оценка сократительной способности матки.

3. Определение целости стенок матки.

4. Установление порока развития или опухоли матки (миома).

Последовательность выполнения операции ручного обследования по­лости матки

1. Определение объема кровопотери и оценка общего состояния женщины.

2. Дезинфекция рук врача и наружных половых органов родильницы.

3. Введение препаратов для внутривенного наркоза и введение утеротоников.

4. Введение руки акушера во влагалище и далее в полость матки.

5. Опорожнение полости матки от сгустков крови и задержавшихся частей последа,

6. Определение тонуса матки и целости стенок матки.

7. Осмотр мягких родовых путей и восстановление повреждений, если таковые есть.

8. Повторная оценка состояния женщины, объёма кровопотери. При наличии показаний - возмещение кровопотери.

Последовательность действий при гипотоническом кровотечении

1. Оценить общее состояние родильницы и объем кровопотери.

2. Ввести препараты для внутривенного наркоза, начать (продолжить) введение утеротоников.

3. Приступить к операции ручного обследования полости матки.

4. Удалить сгустки крови и задержавшиеся части плаценты.

5. Определить целость матки и ее тонус.

6. Осмотреть мягкие родовые пути и восстановить их целостность при наличии повреждений.

7. На фоне продолжающегося внутривенного введения окситоцина од­номоментно ввести внутривенно струйно I мл метилэргометрина и. при не­обходимости, ввести 1 мл окситоцина в шейку матки.

8. Ввести тампон с эфиром в задний свод влагалища.

9. Оценить повторно общее состояние родильницы и объем кровопотери.

10. По показаниям, провести возмещение кровопотери.

Атонические кровотечения

Атонические кровотечения возникают при полном отсутствии сократи­тельной способности матки. Они отличаются от гипотонических кровотечений тем, что тонус матки полностью отсутствует и миометрий не реагирует на вве­дение утеротоников. Если гипотоническое кровотечение не останавливается при ручном обследовании полости матки, то дальнейшая тактика такова:

1. Наложение швов по Лосицкой толстой кетгутовой лигатурой на зад­нюю губу шейки матки. Гемостаз обеспечивается рефлекторным сокращени­ем матки в связи с тем, что в задней губе шейки матки находится огромное количество интерорецепторов.

2. Гемостаз может быть достигнут введением тампона с эфиром в зад­ний свод влагапища.

3. При отсутствии эффекта - наложение зажимов на шейку матки: два окончатых зажима вводятся во влагалище, одна раскрытая бранша находится в полости матки, а другая в боковом своде влагапища. Маточная артерия от­ходит от подвздошной артерии в области внутреннего зева, делится на нис­ходящую и восходящую части. Эти зажимы пережимают маточную артерию.

Перечисленные методы иногда позволяют остановить кровотечение, а иногда являются этапами подготовки к операции, так как уменьшают объем кровопотери.

Массивной кровопотерей считается кровопотеря в родах 1200-1500 мл. Такая кровопотеря диктует необходимость оперативного лечения - удаление матки. Приступая к операции удаления матки, можно попробовать еше один рефлекторный метод остановки кровотечения:

1. Перевязка сосудов по Цицишвили. Лигируют сосуды, проходящие в круглых связках матки, собственной связке яичника, в маточном отделе тру­бы. и маточные артерии. Маточная артерия проходит по ребру матки. Если кровотечение продолжается, то эти зажимы на сосудах будут подготовитель­ными при удалении матки.

2. Электростимуляция матки (сейчас от нее отходят). Накладывают электроды на брюшную стенку или прямо на матку и подают разряд.

3. Иглорефлексотерапия. Наряду с остановкой кровотечения ведут возмещение кровопотери.

Травмы мягких родовых путей

К травмам мягких родовых путей относят разрывы шейки матки, вла­галища, промежности.

Разрывы промежности и влагалища относятся к частым видам аку­шерской патологии; встречаются чаще, чем у 10 % рожениц. Происходят во 11 периоде родов из-за значительного растяжения влагалища и промежности.

Причинами разрывов промежности и влагалища могут быть:

- недостаточная эластичность тканей (ригидность) при наличии рубцов после родов, у первородящих старшего возраста, при высокой промежности;

- при больших размерах головки плода, быстром прорезывании её, разгибательном вставлении головки, влагалищных родоразрешающих опера­циях (наложении акушерских щипцов, вакуум-экстрации плода), гениталь- ном инфантилизме.

Степени разрыва промежности:

I степень - разрыв задней спайки (кожи промежности и стенки влагалища);

II степень - разрыв кожи и мышц промежности, стенки влагалища;

III степень - разрыв промежности, стенки влагалища, наружного сфинктера прямой кишки, а иногда и стенки прямой кишки.

Диагностика и оказание помощи:

- осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал для обнаруже­ния имеющихся повреждений;

- восстановление целостности мягких родовых путей с соблюдением правил асептики и техники восстановления тазового дна.

Основанием для радикального метода лечения служит наличие при­знаков геморрагического шока у родильницы, интенсивность кровотечения.

объем кровопотери, превышающий 500 мл. При кровопотере свыше 1000 мл лечебные мероприятия необходимо проводить в операционной. Наиболее частая ошибка - это запаздывание с операцией (худшие условия для ее вы­полнения). По мнению В. Снегирева, «лучше иметь живую женщину без мат­ки, чем мертвую - с маткой». Вопрос об операции удаления матки, по дан­ным В.И. Кулакова, следует поставить, если кровопотеря составила около 30 % ОЦК и кровотечение продолжается. Одним из показаний для удаления матки при кровотечении является отказ пациентки от трансфузии крови. •

Выбор оптимального объема операции при выполнении гистерэктомии целесообразно решать консультативно. Ампутация матки показана лишь то­гда, когда основную роль играет гипотонический компонент. При наличии коагулопатии следует произвести экстирпацию матки. Перед лапаротомией необходимо убедиться в отсутствии кровоточащего разрыва влагалища и шейки матки. С целью остановки продолжающегося паренхиматозного кро­вотечения, несмотря на выполненную экстирпацию матки, производят пере­вязку внутренних подвздошных артерий. Для остановки акушерского крово­течения иногда недостаточно удаления матки и лигирования подвздошных артерий ввиду большого количества функционирующих во время беременно­сти коллатералей в малом тазу.