Акушерские кровотечения

Акушерские кровотечения

 

 

Кровотечением считают кровопотерю, превышающую 500 мл. По мнению Е.А. Чернухи (1999), такое деление во многом условно, посколь­ку реакция женского организма на кровопотерю зависит от общего со­стояния, наличия анемии, её выраженности, от массы тела женщины и др. Определенная толерантность женского организма на кровопотерю объяс­няется тем, что при нормальном течении беременности наблюдается гиперволемия, увеличение объема циркулирующей крови на 30-60 % (1-2 л), увеличение сердечного выброса.

Классификация акушерских кровотечений

Кровотечения в первом триместре беременности

Основные причины кровотечений в первом триместре беременности:

- самопроизвольные выкидыши;

- пузырный занос;

- шеечная беременность:

- полипы цервикального канала;

- рак шейки матки.

Кровотечения во второй половине беременности

Основные причины кровотечений:

- предлежание плаценты;

- преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

- разрыв матки.

Кровотечения в родах

Кровотечения в первом периоде родов: -разрыв шейки матки;

- преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

- разрыв матки.

Кровотечения во втором периоде родов:

- разрывы мягких родовых путей;

- преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

- разрыв матки.

Кровотечения в третьем периоде родов:

- разрывы мягких родовых путей;

- частичное плотное прикрепление плаценты;

- ущемление последа;

- частичное истинное приращение плаценты.

Кровотечения в раннем послеродовом периоде:

- задержка частей последа;

- разрыв матки;

- варианты гипотонических кровотечений;

- атонические кровотечения;

- пороки развития матки;

- опухоли матки.

Кровотечения в позднем послеродовом периоде

Отсроченные акушерские кровотечения

 

КРОВОТЕЧЕНИЯ ВПЕРВОЙ ПОЛОВИНЕ БЕРЕМЕННОСТИ

1. Кровотечения, не связанные с патологией плодного яйца:

- «ложные менструации»;

- псевдоэрозии;

- полипы;

- рак шейки матки;

- травмы влагалища;

- варикозное расширение вен наружных половых органов и влагалища.

2. Кровотечения, связанные с патологией плодного яйца:

- самопроизвольные выкидыши;

- прервавшаяся внематочная беременность;

- шеечная беременность;

- пузырный занос.

«Ложные менструации» - это появление скудных непродолжительных кровяных выделений из половых путей в ранние сроки беременности в те дни, когда должна быть обычная менструация вне беременности. Причины неясны.

Тактика: госпитализация, создание физического, психоэмоциональ­ного и полового покоя. Проведение терапии, направленной на пролонгирова­ние беременности: назначение седативных препаратов, чистых гестагенов, спазмолитиков, витаминов.

Кровоточащая псевдоэрозия шейки матки

Псевдоэрозия - патология влагалищной части шейки матки, характери­зующаяся в начальной стадии дистрофией и десквамацией многослойного плос­кого эпителия с последующим развитием на эрозированной поверхности цилин­дрического эпителия. Псевдоэрозия выявляется у 10-15 % женщин, обративших­ся к врачу-гинекологу. Кровяные выделения при псевдоэрозии незначительные, часто - контактные. Для уточнения диагноза необходимо провести осмотр шей­ки матки при помощи зеркал, кольпоскопическое и цитологическое исследова­ния, обследование на инфекции, передающиеся половым путем. Дифференци­альный диагноз проводят с начавшимся абортом и раком шейки матки.

 

Тактика: проведение консервативного лечения (местного). При про­должающейся кровоточивости необходима биопсия шейки матки с после­дующим гистологическим исследованием.

Кровоточащие полипы шейки матки

Полипы слизистой оболочки шейки матки занимают одно из первых мест среди доброкачественных патологических процессов шейки матки. На­блюдаются чаще у женщин старше 40 лет.

Диагноз полипа шейки матки устанавливается во время осмотра шейки матки при помощи зеркал: из цервикального канала за пределами наружного зева виден полип на длинной ножке или на широком основании, плотной или мягкой консистенции, бледно-розового, белесоватого цвета, а при вторичных изменениях - красного или багрово-синюшного цвета. Поверхность полипа может быть блестящей гладкой или неровной, что зависит от соотношения между железистым и фиброзным компонентами.

Тактика: госпитализация беременной. Проведение полипэктомии с последующим гистологическим исследованием удаленного полипа.

Выскабливание цервикального канала во время беременности проти­вопоказано.

Рак шейки матки

Рак шейки матки у беременных встречается редко, так как чаще всего эта патология развивается у женщин старше 40 лет. В анамнезе практически всегда имеют место фоновые заболевания шейки матки. Факторами риска для развития рака шейки матки являются: большое количество родов и абортов в анамнезе, частая смена половых партнеров.

Рак шейки матки, как правило, диагностируется при осмотре шейки матки при помощи зеркал, который должен проводиться дважды - при по­становке беременной на диспансерный учет и при выдаче декретного отпус­ка. Рак шейки матки имеет вид экзофитных (напоминающих цветную капус­ту) или эндофитных разрастаний (бочкообразная шейка матки).

Тактика: госпитализация. При больших сроках беременности прово­дится оперативное родоразрешение с последующей расширенной экстирпа­цией матки. Удаление матки при небольших сроках беременности проводит­ся с согласия женщины. Консервативные методы остановки кровотечения при раке шейки матки исключены.

Травмы влагалища и кровотечение из варикозно расширенных вен

Кровотечения, связанные с травмами влагалища, могут быть вызваны ме­ханическими или химическими факторами. При травмах влагалища показаны неотложные мероприятия (остановка кровотечения, восстановление целостности влагалища). Нарушение целостности варикозно расширенных вен влагалища также сопровождается кровяными выделениями из половых путей.

 

Самопроизвольные выкидыши

Диагностика основана на определении вероятных (задержка менструации, появление прихотей, набухание молочных желез, появление молозива) и досто­верных (увеличение размеров матки, размягчение в области перешейка, что де­лает матку подвижной в области перешейка, асимметричность матки) признаков беременности, подтвержденных ультразвуковым исследованием гениталий.

При самопроизвольном прерывании беременности схваткообразные боли внизу живота и кровотечение из половых путей становятся ведущими симптомами. Самопроизвольные выкидыши характеризуются поэтапным течением: угрожающий выкидыш, начавшийся выкидыш, аборт в ходу, не­полный и полный самопроизвольный выкидыш. Дифференциальная диагно­стика между этими состояниями основывается на выраженности симптомов кровотечения и структурных изменений шейки матки.

При угрожающем выкидыше боль внизу живота носит ноющий или тупой характер. При влагалищном исследовании шейка матки не изменена.

При начавшемся выкидыше кровотечение умеренное, боли внизу жи­вота носят схваткообразный характер, шейка матки слегка укорочена, наруж­ный зев приоткрыт. Угрожающий и начавшийся выкидыш протекают на фоне удовлетворительного состояния женщины. Неотложных мероприятий по ос­тановке кровотечения не требуется. Необходима госпитализация, создание покоя. В стационаре решается вопрос о сохранении беременности. С целью пролонгирования беременности применяют седативные препараты, спазмо­литики, гестагены. Если женщина не заинтересована в пролонгировании бе­ременности, то производят инструментальное опорожнение полости матки.

Аборт в ходу характеризуется обильным кровотечением, боли носят схваткообразный характер. Общее состояние женщины зависит от величины кровопотери. При бимануальном исследовании: шейка матки укорочена, цер- викальный канал проходим для одного пальца. Необходима срочная госпита­лизация. В стационаре выполняется выскабливание полости матки. Возме­щение кровопотери зависит от ее объема и состояния пациентки.

При неполном самопроизвольном аборте кровяные выделения из по­ловых путей темные, со сгустками, могут быть значительными. Все это со­провождается схваткообразными болями внизу живота. При бимануальном исследовании: в цервикальном канале определяется плацентарная ткань, час­ти плодного яйца, шейка матки значительно укорочена, цервикальный канал свободно пропускает 1,5-2 пальца. Неотложная помощь заключается в вы­скабливании полости матки, удалении остатков плодного яйца, возмещении кровопотери в зависимости от ее объема и состояния женщины.

При полном самопроизвольном выкидыше кровотечения нет, плодное яйцо полностью выделилось из матки. Неотложной помощи не требуется. Необходимо выскабливание полости матки - для того, чтобы удостовериться в отсутствии остатков плодного яйца.

 

Кровотечения, связанные с внематочной беременностью

К акушерским кровотечениям относятся кровотечения, связанные с внематочной беременностью. Если раньше женщина погибала от кровотече­ния, вызванного внематочной беременностью, то ее смерть рассматривалась как гинекологическая патология. Теперь она рассматривается как акушерская патология При локализации беременности в трубном углу матки разрыв матки может симулировать клинику внематочной беременности. Необходима срочная госпитализация. В стационаре в зависимости от ситуации выполня­ется лапаротомия, выскабливание маточной трубы (при трубном аборте) или удаление маточной трубы (при разрыве маточной трубы). Возмещение кро­вопотери зависит от ее объема и состояния пациентки.

Шеечная беременность

Шеечная беременность чаще всего прерывается до 12 недель. Группу риска по развитию шеечной беременности составляют женщины, перенесшие воспалительные заболевания матки и придатков, патологию шейки матки, нарушение менструального цикла по типу гипоменструального синдрома, с отягощенным акушерским и гинекологическим анамнезом. Имеет значение высокая подвижность оплодотворенной яйцеклетки, приводящая к имплан­тации не в теле матки, а в нижнем сегменте или в шеечном канале.

Диагноз может быть поставлен при осмотре шейки в зеркалах. Отме­чается выраженный цианоз слизистой влагалища и шейки матки. Шейка мат­ки бочкообразной формы, со смещенным наружным зевом, легко кровоточит при исследовании. Тело матки более плотной консистенции, размеры его меньше предполагаемого срока беременности. Кровотечение при шеечной беременности всегда обильное, что связано с нарушением структуры сосуди­стых сплетений матки, так как шейка матки кровоснабжается нижней ветвью маточной артерии, пудендальной артерией. Толщина мышечного слоя шейки матки значительно меньше толщины мышечного слоя тела матки, поэтому при нарушении целости сосудов шейки матки кровотечение не удается оста­новить без оперативного вмешательства. Ошибочно можно начать оказание помощи с выскабливания полости матки, а так как выраженность изменений шейки матки зависит от срока беременности, то кровотечение усиливается. При установлении диагноза шеечной беременности, подтвержденного дан­ными ультразвукового исследования, нельзя проводить выскабливание по­лости матки. Кровотечение может быть остановлено исключительно путем экстирпации матки без придатков.

 

Пузырный занос - это своеобразное превращение ворсин хориона в многочисленные гроздевидные образования в виде пузырьков различной формы и величины. Гистологически каждый пузырек представляет собой измененную ворсину хориона: оба эпителиальных слоя ворсины пролифери- руют, строма подвергается водянистому перерождению. При электронной микроскопии определяется полиморфизм промежуточных клеток, синцити- альные клетки обильно секретируют стероидные и гонадотропные гормоны, цитоплазма их содержит много секреторных и жировых гранул. Группой риска по развитию пузырного заноса являются женщины, перенесшие пу­зырный занос в прошлом, с воспалительными заболеваниями гениталий, на­рушениями гормональной функции яичников.

Формы пузырного заноса:

1. С частичным перерождением ворсин (развивается после разделения хориона на chorion frondosum и chorion leve).

2. С полной дегенерацией всех ворсин (возникает на ранних этапах развития плодного яйца, поэтому при нем плод всегда обречен на гибель).

При частичном пузырном заносе плод может развиваться. Наблюда­лись случаи, когда плод рождался живым.

Этиология неизвестна. Существуют две основные теории, объясняю­щие возникновение пузырного заноса. Согласно первой из них, пузырный занос развивается из-за перерождения плодного яйца. Сторонники второй теории предполагают, что возникновение пузырного заноса связано с пере­рождением децидуальной оболочки материнского организма.

Клинические симптомы пузырного заноса:

- в первые месяцы беременности кровяные выделения из матки не­значительные;

- с ростом матки выделения из половых путей усиливаются и могут быть обильными;

- отмечается быстрый рост матки, величина ее значительно больше гестационного срока;

- в кровяных выделениях из половых путей иногда можно обнару­жить пузырьки заноса;

- консистенция матки неравномерная;

- при влагалищном исследовании могут пальпироваться увеличенные в размерах яичники, так как происходят значительные дегенеративные изме­нения в ткани яичников, массивные образования лютеиновой ткани с форми­рованием кистозных полостей;

- по мере увеличения срока беременности появляются признаки гес- тоза: тошнота, рвота, отеки, атьбуминурия.

Диагностика пузырного заноса

Диагностика пузырного заноса основана на клинических симптомах. В от­личие от нормально протекающей беременности, симптомы раннего гестоза при пузырном заносе выражены значительно сильнее. Чаще всего это рвота средней или тяжелой степени. Очень рано появляются симптомы позднего гестоза: отеч­ный синдром, протеинурия. Несколько позже присоединяется гипертензия.

Подозрение на пузырный занос возникает из-за несоответствия размеров матки предполагаемому сроку беременности при влагалищном исследовании и проведении ультразвукового исследования гениталий. Необходимо определение уровня хорионического гонадотропина в крови или моче иммунологическими методами. Важнейшим критерием диагностики пузырного заноса является титр хорионического гонадотропина, который по сравнению с нормально протекаю­щей беременностью увеличивается более чем в тысячу раз.

Дифференциальный диагноз проводят с многоплодной беременностью, острым многоводием, начавшимся выкидышем.

Прогноз при пузырном заносе:

- опасен для матери и плода, особенно если имеет злокачественное течение - прорастает децидуальную ткань, мышечный слой матки, разрушает серозную оболочку и проникает в брюшную полость, вызывая перитонит. Нередко перерождается в хорионэпителиому. Смертность достигает 10 %.

Лечение пузырного заноса - только оперативное.

Кровотечение может быть остановлено только одним путем - выскаб­ливанием полости матки. Характерной особенностью этого выскабливания является то, что оно должно проводиться обязательно под внутривенным введением утеротоников. Необходимо удалить как можно больше изменен­ной ткани абортцангом. Утеротоники вводятся для того, чтобы вызвать со­кращение матки, и для более надежной ориентации хирурга в полости матки. Требуется максимальная осторожность во время инструментального опорож­нения полости матки, так как пузырный занос может быть деструирующим, то есть проникающим в мышечную стенку матки вплоть до серозной оболоч­ки. При перфорации матки необходимо выполнить надвлагалищную ампута­цию матки без придатков. При закрытом маточном зеве и величине матки не более 12 недель производят расширение цервикального канала расширителя­ми Гегара и опорожнение матки кюреткой. Обязательно гистологическое ис­следование полученного соскоба. С целью своевременной диагностики хо- рионэпителиомы необходимы неоднократные повторные исследования мочи на хорионический гонадотропин в течение года. Показано проведение рент­генографии органов фудной клетки, т.к. хорионэпителиома прежде всего метастазирует в легкие. Необходим контроль за появлением ациклических кровяных выделений из половых путей, свидетельствующих о прогрессиро- вании патологического процесса. При большой величине матки и сильном кровотечении может встать вопрос о чревосечении с последующим удалени­ем матки. Лютеиновые кисты яичников исчезают самостоятельно после уда­ления пузырного заноса и не требуют оперативного лечения.