Виновники почечных бед

Цистит

Хронический гломерулонефрит. Хронический пиелонефрит. Мочекаменная болезнь. Циститы. Аденома предстательной железы. ХПН, уремическая кома. Особенности этиологии, клинических проявлений, течения.

Рост заболеваемости нефрологической патологии в гериатрической практике.

Хронический гломерулонефрит встречается в гериатриче­ской практике чаще, чем острый. Он составляет около 18% всех случаев хронического гломерулонефрита. В связи с пони­жением активности иммунных процессов в старости преоблада­ют исходно-хронические формы заболевания.

Клиническая картина. Диагноз.

Болезнь течет обычно моно­тонно, без закономерной смены периодов обострения и ремиссии, поэтому распознается нередко на этапе осложнений — ар­териальной гииертензии, анемии, почечной недостаточности.

Из клинических вариантов болезни преобладает латентный, хо­тя учащаются нефритическая и гипертоническая их формы.

Латентный вариант характеризуется отсутствием четких клинических проявлений. Транзиторная гипертензия, скудные моче­вые симптомы легко просматриваются, и заболевание выявля­ется уже на поздних этапах.

При гипертоническом варианте ведущими у гериатрического пациента являются сердечные симптомы — проявления коронарной, острой или хронической сердечно-сосудистой недостаточности, т. е. возникает сердечная «маска» заболевания.

При нефротическом варианте отеки, протеинурия, цилиндрурия у гериатрических пациентов более уме­ренны, наоборот, биохимические сдвиги в крови более тяжелые. Гломерулонефрит неизбежно прогрессирует до почечной недо­статочности, которая у больных старшего возраста присоединя­ется рано, нередко на этапе острого заболевания.

Диагностика затруднена: в 75% случаев болезнь распозна­ется на секции. Поэтому необходима настороженность врача и активное подтверждение диагноза с помощью современных ме­тодов исследования. Важно помнить, что возрастной нефросклероз не дает мочевых симптомов и активность иммунных про­цессов в «старческой» почке низкая, поэтому следует придавать диагностическое значение даже малым симптомам, особенно при выявлении их в динамике (протеинурия, чаще селективная, цилиндрурия, эритроцитурия). Необходимо проводить количе­ственное изучение экскреции форменных элементов крови с мо­чой с определением соотношения: лейкоциты/эритроциты. По­лезно исследовать лейкоцитарную формулу мочи, уропротеинограмму. Определенное значение в распознавании заболевания имеют клиренсовые тесты (снижение по отношению к возраст­ной норме скорости клубочковой фильтрации, фильтрационной фракции). Энзимологические, иммунологические тесты у гери­атрического пациента менее информативны. Дифференциальная диагностика гломерулонефрита проводится с часто встречаю­щимися в старости заболеваниями. При разграничении гломеруло- и пиелонефрита диагноз гломерулонефрита подтвержда­ют симптомы диффузного поражения почек, превалирующие эритроцитурия, лимфоцитурия, снижение клубочковой фильт­рации, фильтрационной фракции, раннее присоединение почеч­ной недостаточности. Предшествующая артериальная гипертен­зия, преходящий скудный мочевой синдром, отсутствие призна­ков почечной недостаточности, падение почечного кровотока, повышение фильтрационной фракции решают диагноз в пользу доброкачественного ангионефросклероза.

Положительная динамика почечных симптомов после проведенной терапии сердеч­ными гликозидами свидетельствует о синдроме кардиальной почки. Протеинурия, диабетическая ретинопатия, макроангиопатии, артериальная гипертензия, прогрессирующая почечная недостаточность у больного сахарным диабетом подтверждают диабетический гломерулосклероз. Наличие у больного заболе­вания, способного вызвать амилоидоз, протеинурия, «пустой» мочевой осадок, положительные красочные пробы, отложения амилоида в биоптате слизистой оболочки с подслизистой десневого края, толстой кишки или самой почки подтверждают ами­лоидоз почек.

Пиелонефрит.

Пиелонефрит встречается в 15—23,5% случаев среди общей популяции людей пожилого и старческого возраста при уровне ее у молодых 5—7%. Возрастное повышение заболеваемости пиелонефритом объясняется увеличением при старении вероят­ности инфицирования мочевыделительной системы (множест­венность очагов инфекции), снижением ее резистентности в ре­зультате возрастной перестройки к инфекционному фактору (почечная ишемия, энзимопатия, нарушение уродинамики, им­мунный дефицит, сопутствующие заболевания и др.). Вероят­ность развития старческого пиелонефрита нарастает с каждым десятилетием жизни, более резко у мужчин в связи с включе­нием «фактора предстательной железы».

Среди возбудителей старческого пиелонефрита чаще встре­чаются кишечная, синегнойная палочки, энтерококк, протей; у 20% обследованных выявлены микробные ассоциации обыч­ной кишечной палочки и энтерококка.

Особенностью патогенеза старческих пиелонефритов явля­ется их склонность к переходу в тяжелые гнойные формы забо­левания, учащению вторичных, с увеличением возраста, двусто­ронних пиелонефритов.

Клиническая картина. Диагноз.

Течение острого пиелонефри­та обычно атипично. Проявляется синдром интоксикации сла­бостью, апатией, адинамией, тошнотой. Температура тела оста­ется нормальной или повышается до субфебрильной. В крови наблюдаются лейкоцитоз, часто относительный, незакономерный нейтрофилез, увеличение СОЭ.

Местные симптомы болезни — боли в поясничной области, верхней эпигастральной с типичной иррадиацией вниз, дизурия, напряжение мышц поясницы, болезненность в реберно-позвоночном углу при поколачивании и др.— мало убедительны, маскируются возрастными измене­ниями. Информативны типичные симптомы — лейкоцитурия, бактериурия. Несмотря на малосимптомность, старческий пие­лонефрит протекает тяжело. Чаще, чем у молодых, он осложня­ется почечной недостаточностью с тяжелыми водно электролитными нарушениями, сдвигами в кислотно-основном состоянии, папиллярным некрозом, бактериемическим шоком, уросепсисом; содружественно поражаются сердечно-сосудистая, нерв­ная системы, печень и др.

Хронический пиелонефрит — результат неизлеченного остро­го— часто встречающаяся в гериатрической практике форма заболевания. Отличается латентным без ярких обострений и ре­миссии течением, поэтому часто диагностируется на этапе поздних осложнений — артериальной гипертензии, анемии, по­чечной недостаточности. Нередки «маски» заболевания: клини­ка проявляется синдромом интоксикации, анемией, подчас наблюдается кахектический синдром, что при существующей онкологической настороженности дезориентирует врача, за­трудняя распознавание почечного заболевания.

Для подтверждения диагноза необходимы данные комплекса исследований — количественного изучения мочевых симптомов, бактериологического, рентгеноуроконтрастного, радионуклидных, иммунологических. Диагностика строится по общим прин­ципам. Однако при количественном определении форменных элементов осадка мочи в связи с поллакиурией и недержанием мочи у старого человека используют методы с коротким перио­дом сбора мочи (Амбюрже, Нечипоренко). При бактериологи­ческом исследовании мочи принимается во внимание не только истинное число, но и критическая бактериурия (20000— 100000), особенно при высоком вирулентности возбудителя и повторном его обнаружении.

При выполнении радионуклидных исследований важно учитывать диффузность возрастных, оча­говость патологических изменений, умеренное возрастное упло­щение ренограммы, уменьшение накопления изотопа в почке. В плане дифференциальной диагностики следует помнить об учащении в последнее время у людей старшего возраста нефро-туберкулеза. Отсутствие туберкулеза другой локализации, ту­беркулезных бугорков в мочевом пузыре, почечных каверн, от­рицательные результаты туберкулиновых и биологических проб, серийных посевов мочи на микобактерии туберкулеза исключа­ют диагноз туберкулеза.

Прогноз старческого пиелонефрита серьезный. Летальность составляет 15%, при остром пиелонефрите возрастает до 20—36%.

Мочекаменная болезнь.

Мочекаменная болезнь занимает второе место после воспа­лительных урологических заболеваний. Мужчины болеют чаще, чем женщины; 75% больных приходится на возрастную группу 30—55 лет, в более пожилом возрасте частота мочекаменной болезни снижается.

Причины возникновения камней в почках неясны. Сущест­вует несколько теорий камнеобразования. Наибольшее распро­странение получили кристаллическая теория и теория матриц. Согласно им, камни образуются путем кристаллизации перена­сыщенной солями мочи или осаждением на белковую основу матрицы.

Процесс камнеобразования усиливают инфекция, врожден­ные аномалии развития почек и мочевыводящих путей, нейрогенные расстройства мочеиспускания, травмы позвоночника, трубчатых костей и мочеиспускательного канала. Недостаток в пище витаминов А, В, D стимулирует камнеобразование. Асеп­тические микролиты образуются в мочевых канальцах, а затем мигрируют в чашечки и лоханку, где продолжают увеличи­ваться.

Камни образуются в почках, током мочи увлекаются в моче­точники, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал. При за­стое мочи в пузыре и уретре (аденома, стриктуры, клапаны) вторичное камнеобразование возможно в пузыре и уретре.

По химическому составу камни бывают:

· неорганические (из мочевой кислоты, ураты, фосфаты, карбонаты, ксантиновые, цистиновые, индиговые и серные)

· органические (бактериаль­ные, фибриновые, амилоидные).

Морфологические изменения в почках зависят от длительно­сти заболевания, локализации, величины, формы, подвижности камня, инфекции, сопутствующих аномалий развития почек и мочевыводящих органов и т. д. Не существует конкрементов, которые бы не снижали функцию паренхимы почки и не вызы­вали морфологических изменений. В соответствии с морфологическими изменениями при мочекаменной болезни выделяют макроскопически нормальную почку, атрофическую почку, жирозамещенную почку, калькулезный гидронефроз.

Небольшие подвижные камни, наглухо закупоривая лоханочно-мочеточниковое соустье или мочеточник, вызывают боль­шие изменения, чем малоподвижные камни чашечек и лоханок. Длительное пребывание камня в мочеточнике осложняется стриктурой, которая после уретеролитотомии может нарушать отток мочи и поддерживать воспаление в почке. Застой мочи осложняется пиелонефритом, который в свою очередь осложня­ется нефритом, карбункулом почки, пионефрозом, педункулитом и паранефритом. Пиеловенозные рефлюксы благоприятствуют инфицированию противоположной почки.

При калькулезном пиелонефрите высевается смешанная фло­ра.

Клиническая картина. Диагноз.

Ведущими симптомами моче­каменной болезни являются:

1) боль (острая, приступообраз­ная, тупая, ноющая с иррадиацией вниз живота или без ирра­диации);

2) микро- и макрогематурия с приступами боли;

3. отхождение камней или солей, после которых исчезает боль;

4. интестинальные симптомы: тошнота, рвота желудочным содержимым, метеоризм;

5) повышение температуры тела и озно­бы;

6) олигурия, дизурия и пиурия.

Анурия характерна для закупорки мочеточника единственной почки.

Олигурия наблюдается, при двусторонней урологической патологии почек, когда закупорена функционирующая почка.

Продолжительность почечной колики бывает различная: от нескольких секунд до многих суток. По мере продвижения кам­ня по мочеточнику вниз нарастает дизурия. Отхождение камня заканчивается полиурией, адинамией, слабостью и сонливостью.

Коралловидные камни дают тупые боли в поясничной обла­сти и макрогематурию при движении. Почечные колики насту­пают, когда происходит отрыв осколков и миграция их по моче­точнику.

У пожилых людей приступы боли выражены в меньшей сте­пени, но резче проявляются интестинальные симптомы. Почеч­ная колика, метеоризм, рвота провоцируют боли в сердце, экстрасистолию и аритмию. Повышается или понижается артери­альное давление.

В период почечной колики диагностика ограничивается обзорным снимком мочевого тракта, хромоцистоскопией, ана­лизами мочи и крови. Выявление камня и нарушение функции почки достаточно для назначения симптоматического лечения.

В межприступный период проводится плановое обследование: анализ мочи и крови, экскреторная урография, радиоизо­топная ренография с определением клиренс-тестов. При закры­тых или немых почках прибегают к антеградной чрескожной или ретроградной пиелографии. Последние два исследования производятся на заключительном этапе диагностики.

У пожилых людей наряду с исследованием функции каждой почки в отдельности и выяснением влияния камня на пассаж мочи необходимо изучить сопутствующие заболевания, их ак­тивность и влияние на течение мочекаменной болезни. Эти дан­ные могут стать полезными для выработки лечебной тактики. Наиболее тщательно приходится исследовать сердечно-легочную и центральную нервную системы, а также функцию поджелудочной железы.

Аденома предстательной железы.

Увеличение средней продолжительности жизни мужчин при­вело к более частому выявлению аденомы предстательной же­лезы. Причина аденомы предстательной железы точно не уста­новлена. Наиболее популярной является эндокринная теория, согласно которой во время климакса у мужчин неравномерно угасает половая функция, обусловленная дисфункцией яичек. Под влиянием роста периуретеральных желез изменяются ве­личина и форма аденомы. Растет она неравномерно. Рост желе­зы чаще происходит в сторону прямой кишки, в пузырь и под пузырь. Аденома удлиняет, деформирует предстательную часть уретры, приподнимает шейку мочевого пузыря, изменяет кон­фигурацию и положение внутреннего отверстия уретры. Мыш­ца, "изгоняющая мочу, вначале гипертрофируется, но по мере хронической задержки мочи растягивается, истончается. В пу­зыре возникает трабекулярность, дивертикулез или большие одиночные дивертикулы. Мочеточники расширяются, становятся извитыми; пиелоэктазия сменяется нефрэктазией и атрофией паренхимы почки.

Подпузырный рост аденомы не столько нарушает мочеиспу­скание, сколько сдавливает предпузырный отдел мочеточника. Поэтому изменения в верхних мочевых путях более выражены, чем в мочевом пузыре.

Клиническая картина. Диагноз.

Первая стадия аденомы пред­стательной железы характеризуется учащенным мочеиспусканием, особенно по ночам; позывы императивные, а само моче­испускание несколько затруднено; струя мочи периодически вялая и тонкая. Общее состояние больного не нарушается, оста­точная моча отсутствует, железа плотноэластической консистен­ции, не болезненная. Границы ее четкие, срединная борозда определяется. Слизистая оболочка прямой кишки над железой подвижная. Первая стадия длится 1—3 года.

Во второй стадии присоединяется цистит, прогрессирует ди­зурия, нарастает объем остаточной мочи, отмечается острая задержка мочи, мочеиспускание прерывистое, не приносит чув­ства облегчения. Струя мочи тонкая, вялая. Больные отмечают общую слабость, плохой сон, жажду, сухость во рту, отсутствие аппетита. Выпущенная моча мутная, с хлопьями. Железа уве­личена, гладкоэластической консистенции, асимметричная, сре­динная борозда не выражена. Симптомы почечной недостаточ­ности с умеренным количеством остаточной мочи и небольшой железой служат признаком подпузырного роста аденомы.

В третьей стадии наблюдаются парадоксальная ишурия, симптомы почечной недостаточности, которые не поддаются дезинтоксикационной терапии. В крови анемия, показатели креатинина и мочевины повышены. В моче лейкоцитурия, бактериурия и гематурия. Железа увеличена, болезненна, асимметрична, сре­динная борозда отсутствует.

Диагностика начинается с изучения анамнеза, исследования акта мочеиспускания и пальцевого исследования железы через прямую кишку. Дифференциальная диагностика производится с простатитом, раком, склерозом предстательной железы, нейрогенными расстройствами мочеиспускания и др.

Комплексное урологическое исследование-—определение мо­чевины, креатиннна, урофлоуметрического индекса, цистография, ренография и экскреторная урография — позволяет поста­вить диагноз аденомы предстательной железы и определить ее стадию. Пожилые люди страдают множественностью заболева­ний, поэтому наряду с распознаванием основного заболевания ведутся поиски сопутствующих. Лишь после этого ставится окончательный диагноз, определяются показания к операции, выбирается метод обезболивания и назначается медикаментоз­ная предоперационная подготовка.

Циститом в урологической практике называют воспаление мочевого пузыря. Чаще всего цистит появляется в результате переохлаждения, снижения иммунитета, авитаминоза, гормональных нарушений, застоя крови в тазовых венах, воспаления слизистой мочевого пузыря. Возбудителем острого цистита в 85% случае является кишечная палочка и в 5—15% случаев сапрофитная форма стафилококка, живущая на коже. Симптомы цистита обычно следующие: боли внизу живота при мочеиспускании, помутнение мочи, общее недомогание.

ХПН

Причиной нарушения функций почек и развития хронической почечной недостаточности (ХПН) может стать целый ряд заболеваний, в первую очередь хронический пиелонефрит (60% случаев) и слероз сосудов почек (20%). Следует иметь в виду, что пиелонефрит на фоне других хронических заболеваний (цистита, простатита, аденомы предстательной железы, мочекаменной болезни) долгие годы может протекать скрытно.

К возникновению пиелонефрита и развитию ХПН нередко приводит сахарный диабет. Причиной этого заболевания могут также стать туберкулез почек и поражение их при подагре. Артериальная гипертония у пожилых людей тоже нередко ухудшает работу почек. Поэтому следите за давлением и лечите гипертонию!

В развитии ХПН важную роль играет нарушение кровообращения в почках. Это бывает у пожилых людей при сердечной недостаточности, пороках сердца, печеночной недостаточности, болезнях крови. При старении организма увеличивается риск образования тромбов и микротромбов в почечных сосудах, что также может ухудшить кровообращение в почках. А если в них есть еще и воспалительный процесс (тот же пиелонефрит), то ситуация усугубляется. Большая аденома простаты, вызывающая хроническую задержку мочи, также приводит к воспалению в мочевыводящих путях, почках и почечной недостаточности.

При прочих равных условиях у пожилых людей ХПН развивается медленней, чем у молодых. Но успокаиваться на этом и не лечиться нельзя, так как болезнь все равно прогрессирует, даже если нет обострений заболевания, которое ее вызвало.