Признаки предъязвенного состояния

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Язвенная болезнь характеризуется возникновением язв на слизистой оболочке желудка или. двенадцатиперстной кишки. Болезнь протекает с периодическими обострениями и ремиссиями (иногда длительными), встречается у мужчин в 4—5 раз чаще, чем у женщин. По локализации делят на пилородуоденальную и медиогастральную.

Развитию болезни способствуют наследственные факторы, длительное психоэмоциональное напряжение, особенности питания с нарушением его ритма и частым употреблением продуктов, оказывающих выраженное сокогонное действие. В некоторых случаях очевидна роль воздействия на слизистую оболочку таких лекарств, как ацетилсалициловая кислота, а также длительного лечения кортикостероидами.

Наиболее характерные симптомы — боли в подложечной области, диспепсические явления (тошнота, рвота, изжога), кровотечения. Боли в животе могут иррадиировать в позвоночник, обычно они связаны с приемом пищи и появляются через 30—40 минут (ранние) или 1,5—2 часа (поздние) после приема пищи. Поздние боли обычно имеют место при язвах двенадцатиперстной кишки. Для них характерны боли натощак, ночные, уменьшающиеся сразу после приема пищи. Иногда на высоте болей возникает рвота, которая приносит облегчение больному. Изжога наступает обычно после еды, реже натощак и ночью и связана с забрасыванием желудочного сока в нижний отдел пищевода. Аппетит при язвенной болезни сохранен, однако из-за страха перед болями больные избегают иногда принимать пищу. Нередко болезнь может длительно протекать бессимптомно, проявляясь внезапным кровотечением с рвотой в виде “кофейной гущи”, дегтеобразным стулом, быстрым развитием анемии, постгеморрагического шока. Эти осложнения, как и прободение язвы, могут развиться на высоте других клинических проявлений заболевания и требуют госпитализации в хирургическое отделение. Если рвота “кофейной гущей” возникла у больного в стационаре, медсестра немедленно вызывает врача. О внутреннем кровотечении может свидетельствовать появление у больного внезапных обмороков.

Особенности язвенной болезни у стариков: если язва формируется после 40-50 лет, необходимо исключить атеросклероз мезентеральных сосудов. Течение стертое, нет болевых ощущений, диспепсических расстройств. Часто сочетается со стенокардией абдоминальной локализации, проявляющейся при тяжелой работе: у больных имеется атеросклероз мезентеральных сосудов и аорты.

Иногда в период обострения больные худеют, у них отмечаются астеноневротические и вегетативные расстройства со склонностью к брадикардии, потливости и т. д.

Обострения болезни обычно наблюдаются весной и осенью и могут сменяться длительными ремиссиями. Но за последние 10 лет сезонность стала смазанной - обострения стали возникать даже в теплое время года.

Этиология

1.Нервно-психический стресс.

2.Нарушение питания.

3.Биологические дефекты, наследуемые при рождении.

Роль наследственной предрасположенности несомненна, особенно при пилородуоденальной локализации.

Внешние способствующие факторы:

1)Алиментарные. Отрицательное эрозирующее влияние на слизистую и пища, стимулирующая активную секрецию желудочного сока (в норме травмы слизистой заживают за 5 дней). Острые, пряные, копченые продукты, свежая сдоба (пироги, блины), большой объем пищи, холодная пища, скорее всего то же нерегулярное питание, сухоядение, рафинированные продукты, кофе.

2)Курение - достоверно.

Прямое ульцирогенное действие алкоголя не доказано, хотя он обладает мощным сокогонным действием и не имеет антацидного.

Классификация

По локализации: пре-, субкардиальный, препилорический отдел, луковица 12-перстной кишки. По стадиям: предъязвенное состояние (дуоденит, гастрит Б) и язва.

По фазе: обострение, затихающее обострение, ремиссия.

По кислотности: с повышенной, нормальной, пониженной, с ахлоргидрией.

По возрасту заболевания: юношеские, пожилого возраста.

По осложнениям: кровотечение, перфорация, первисцерит, стеноз, малигнизация, пенетрация.

При медиогастральной язве:

1)Хронический гастрит, особенно в возрасте более 35-40 лет.

2)Выраженность и нарастание болевого синдрома.

3) Рвота кислым содержимым и изжога, после рвоты боли стихают.

При язве 12-перстной кишки:

1)Язвенный наследственный анамнез, это часто молодые (до 35-40 лет), худощавые, с вегетативной лабильностью.

2)Выраженный диспепсический синдром, изжога - иногда за год-два предшествует. Провоцируется жирной, соленой пищей, сухоядением. Через 1-2 часа после еды появляются боли, может быть болезненность при пальпации, в соке повышен уровень кислотности. Рентгенологически для предъязвенного состояния: моторно-эвакуационная дисфункция, пилороспазм, может быть деформация, которая исчезает после введения атропина. Вр ФГС нередко эрозии, признаки гастрита, нарушение функции привратникового жома (спазм или зияние).

Клиника

При язве желудка боли в эпигастрии слева, при язве 12-перстной кишки в эпигастрии справа, иногда в правом подреберье. Иррадиация (малая кривизна) -вверх и влево, иногда имитируя кардиалгию, при локализации в теле желудка обычно нет иррадиации, 12/п в подреберье, спину под лопатку (иррадиация более характерна для перивисцерита - не свежий процесс). Острота боли зависит от глубины язвы, особенно для пенетрирующих язв, здесь боли очень интенсивные. Каллезные язвы практически безболезненные.

При язве желудка боли появляются через 2-3 мин, длятся 1,5-2 часа, но это не абсолютно так. Для язвы 12/п характерны истинные голодные ночные боли, после еды стихают.

Купируют боли триган, спазган, но-шпа, атропин и другие спазмолитики, также грелка: следы после нее указывают на язвенную болезнь. Дополнительная молочная железа у мужчин - генетический маркер язвенной болезни.

Объективно:

Худощавые, астеничные - 12/п. Но снижение веса не всегда характерно. Если край языка острый, сосочки гипертрофированны - повышена секреция HCl. Если живот втянут и болезненный - перивисцерит, перигастрит, перидуоденит, пенетрация. Выраженный красный дермографизм, влажные ладони.

Диспепсические явления:

1)Изжога. Эквивалент болей. Сразу или через 2-3 часа после еды, наиболее характерна для 12/п. Рефлюкс-эзофагит.

2)Отрыжка, более характерна для язвы желудка, чаще воздухом, а тухлым - признак стеноза.

3)Тошнота - для антральных язв.

4)Рвота - при функциональном или органическом стенозе привратника, а при неосложненных язвах редко.

5)Обычно сохранен или повышен аппетит, особенно при язве 12/п кишки, но есть стенофобия - боязнь еды из-за ожидаемых болей.

Функции кишечника:

Запоры по 3-5 дней, характерны для локализации язвы в луковице 12/п кишки, “овечий” стул, спастическая дискенезия толстого кишечника. Изменения со стороны ЦНС - плохой сон, раздражительность, эмоциональная лабильность - при язве 12/п кишки.

Лабораторные методы диагностики

При сборе анамнестических данных учитывать: длительность заболевания с появлением болей и изжоги и всех остальных признаков, когда была обнаружена “ниша” - RG или ФГС, частоту и длительность обострений, сезонность. Чем купируется, спросить про черный стул и другие осложнения. Чем и как лечился, наследственность, последнее обострение, с чем было связано, регулярность приема пищи, посещение столовых, посмотреть все ли зубы целы. Стрессовые состояния, сменная работа, командировки и пр. Курение, алкоголизм. Из вредностей: СВЧ, вибрация, горячий цех, служба в армии.

1.В клиническом анализе крови можно найти гипохромную анемию, но может быть и наоборот, замедленное СОЭ - луковица 12/п. Но часто бывает и эритроцитоз.

2.Кал на реакцию Грегерсена. Если, предупредить перед ФГС или вообще не делать, т.к. опасно.

3.Изучение кислотообразующей функции желудка. Оценивается натощак и при различной модуляции кислотообразовательной функции.

- бездонный метод (ацидотест) таб. Per os - они взаимодействуют с HСl, изменяются, выделяются с мочой. По концентрации при выделении можно косвенно судить о количестве HCl. Метод очень грубый, применяется, когда невозможно использовать зондирование, или для крининга населения.

- метод Лепорского. Оценивается объем натощак (в норме 20-40 мл). Оценивается качественный состав тощаковой порции: 20-30 ммоль/л - норма общей кислотности, до 15 - свободная кислотность. Если свободная кислотность равна нулю - присутствие молочной кислоты, возможна опухоль. Затем проводится стимуляция: капустный отвар, кофеин, раствор спирта (5%?), мясной бульон. Объем завтрака 200 мл, через 25 мин изучается объем желудочного содержимого (остаток) - в норме 6080 мл, затем каждые 15 мин в отдельную порцию. Объем за последующий час - часовое напряжение. Общая кислотность 40-60, свободная 20-40 - норма. Оценка типа секреции. Когда максимальная (возбудимый или тормозной тип секреции).

Парентеральная стимуляция с гистамином (будет чувство жара, гипотония. Осторожно при ГБ, ИБС, бронхиальной астме). Критерием является дебит/час HCl - это объем кислоты, вырабатываемой за час. Далее оценивается базальная секреция: 1,5-5,5. Вводится гистамин 0,1 мл/10 кг массы тела. Через час объем должен быть 8-14 ммоль/час. Максимальная секреция оценивается с максимальной дозой гистамина (больше в 4 раза) - через час объем 16-24 ммоль/час. Лучше вместо гистамина использовать пентагастрин.

- pH-метрия - изменение кислотности непосредственно в желудке с помощью зонда с датчиками: pH измеряют натощак в теле и антральном отделе (6-7), в норме в антральном отделе 4-7 после введения гистамина.

Оценка протеолитической функции желудочного сока. Исследуют с погружением зонда внутрь желудка, а в нем находится субстрат. Через сутки зонд извлекается и изучают изменения.

Рентгенологические изменения:

1)“Ниша” - доступность верификации не менее 2 мм.

2)Конвергенция.

3)Кольцевидный воспалительный валик вокруг ниши.

4)Рубцовые деформации.

Косвенные признаки:

1)Чрезвычайная перистальтика желудка.

2)Втяжение по большой кривизне - симптом “пальца”. Локальная болезненность при пальпации.

Рентгенологически локализация язвы 12/п кишки обнаруживается чаще на передней ми задней стенках луковицы.

Подготовка по Гурвичу проводится, если есть отек слизистой оболочки желудки: 1 г амидопирина растворяют в стакане воды + 300 мг анестезина х 3 раза в день + 1 мл 0,1 % раствора адрегалина 20- капель, разбавить и выпить. В течение 4-5 дней. Обязательно делают ФГС. Абсолютным показанием являются снижение секреции и ахилия + подозрение на язву. Делают биопсию.

Противопоказания: ИБС, варикозные вены пищевода, дивертикулы пищевода, бронхиальная астма, недавнее кровотечение.

Осложнения

1.Перидуодениты, перигастриты, первисцерит - изменение характера болевых ощущений, ритм болей исчезает, становятся постоянными, интенсивными, особенно при физической работе, после еды могут иррадиировать в разные места.

2.В 10-15 % кровотечение. Возникает рвота с примесью крови или без нее. Дегтеобразный стул (мелена), часто сопровождается гемодинамическими расстройствами, изменение содержания гемоглобина и эритроцитов, формируется острая анемия. ФСГ делать осторожно.

3.Пенетрация 6-10% - появляются острые опоясывающие боли, особенно при пенетрации в поджелудочную железу.

4.Перфорация - кинжальная боль, рвота и т.д. Развивается перитонит. Перфорация может быть подострого характера, если сальник прикрывает перфоративное отверстие. RG - поддифрагмальное скопление газа.

5.Перерождение язвы в рак. К этому склонны лица пожилого и старческого возраста. Боли становятся постоянными, пропадает аппетит, тошнота, отвращение к мясу, снижение массы тела, снижение желудочной секреции вплоть до ахлоргидрии, стойкая положительная реакция Грегерсена, повышенное СОЭ и анепизация.

6.Рубцовый стеноз привратника:

стадия - эпизодическая рвота из-за задержки пищи, частотой 1 раз в 2-3 дня.

стадия - постоянное чувство тяжести, ежедневная рвота, массы содержат пищу, съеденную накануне.

стадия - выраженное стенозирование, с трудом проходит вода, видна желудочная перистальтика, шум плеска. Рвота вызывается искусственно, рвотные массы с гнилостным запахом.

1)Больной должен есть, как нормальный человек; 3-4 раза в день - 7 приемов антацидов в день (2 х 3 + 1 на ночь). Количество антацидов по переносимости (алюминий - запор, магний - понос). Альмагель, фосфолюгель.

2)Препараты, снижающие продукции HCl: в первую очередь Н 2 гистаминоблокаторы: снижают базальную секрецию на 80-90%, снижают стимулированную кислотность на 50%, не влияют на моторику ЖКТ, снижают продукцию желудочного сока.

ХРОНИЧЕСКИЕ ЭНТЕРОКОЛИТЫ

Энтероколит - воспаление слизистой оболочки тонкой и толстой кишок - одно из самых распространенных заболеваний этого отдела пищеварительного тракта. Длительно протекающее воспалительно-дистрофическое заболевание их - хронический энтероколит - приводит к атрофии слизистой оболочки и нарушениям функции кишечника.

Причины энтероколита

Энтероколит может вызывается патогенными микроорганизмами (дизентерийными бактериями, амебами, балантидиями, сальмонеллами, стафилококками, стрептококками и др.), кишечными гельминтами. Причиной развития энтероколита может быть наличие хронических очагов инфекции в организме, особенно в органах, анатомически связанных с кишечником (поджелудочная железа, желчный пузырь), а также воспаление органов малого таза у женщин.

Алиментарные энтероколиты развиваются в результате нарушения режима питания (нерегулярный прием пищи, употребление в основном продуктов, бедных витаминами и белками, трудноперевариваемой, острой пищи, алкоголя, большие перерывы между едой).

Токсические энтероколиты возникают при экзогенном отравлении колотропными веществами (солями тяжелых металлов, щелочами) и при эндогенной интоксикации - почечной и печеночной недостаточности, аддисоновой болезни, гипертиреозе. Нередко причиной энтероколита является аллергия (пищевая, лекарственная, микробная).

Медикаментозные энтероколиты возникают вследствие повреждающего действия на слизистую оболочку кишечника ряда медикаментов (дигиталиса, салицилатов и др.), а также при нерациональной терапии антибиотиками широкого спектра действия, когда подавляется нормальная микрофлора кишечника, при длительном приеме слабительных препаратов растительного происхождения.

Вторичные энтероколиты развиваются при нарушении функции желудка, печени, желчного пузыря, в случаях привычного запора при колоноспазме, долихосигме, а также при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. В развитии заболевания, как правило, имеет значение не один этиологический фактор, а их комплекс.

Симптомы

Преимущественное поражение толстой кишки

В случаях поражения толстой кишки в клинике преобладают местные симптомы: боли в животе и нарушения стула. Боли носят тупой, ноющий характер. Приступообразные боли свойственны спастическому колиту. Разлитой характер болей (по всему животу) является свидетельством панколита, а локализация болей в тех или иных отделах толстой кишки говорит о сегментарном ее поражении. Характерно облегчение болей после отхождения газов и кала. В результате нарушения пищеварения усиливается газообразование, что вызывает вздутие живота - метеоризм. Больные ощущают тяжесть, распирание в животе, нередко возникают сердцебиение, одышка, дискомфорт в области сердца вследствие оттеснения вверх диафрагмы раздутыми петлями кишок. Нарушение стула проявляется в чередовании поносов и запоров, симптоме недостаточного опорожнения кишок, когда происходит выделение небольшого количества кашицеобразных или жидких каловых масс со слизью и больной испытывает ощущение неполного опорожнения кишечника после акта дефекации. Ложные позывы на низ (тенезмы), когда отходят только газы и слизь, характерны для проктосигмоидита.

Упорные запоры вызваны замедленной моторикой толстой кишки с явлениями спазма (спастический запор) или атонии кишок. Спастический запор характерен для воспаления дистального отдела кишечника. Он проявляется болями по ходу кишки во время дефекации. Кал выделяется в несколько приемов в течение суток и имеет фрагментированный вид («овечий кал»).

Преимущественное поражение тонкой кишки

Для больных энтероколитом с преобладанием поражения тонкой кишки характерны жалобы на боли вокруг пупка, которые появляются через 3-4 ч после еды и сопровождаются метеоризмом и урчанием в животе. Расстройства стула чаще проявляются в виде поноса, характерно увеличение количества кала (полифекалия), в котором содержатся остатки непереваренной пищи. В тяжелых стадиях заболевания на первый план выступают общие симптомы, обусловленные нарушениями пищеварительной и всасывательной функций тонкой кишки, развитием синдрома мальабсорбции - недостаточного всасывания. Последний проявляется нарушением обмена белков, жиров, углеводов, витаминов, а также водного и минерального обмена.

Клинически это выражается в резком снижении веса, различных трофических нарушениях кожи и слизистой. Отмечаются сухость кожи, ломкость ногтей, явления глоссита, стоматита, кровоточивость десен, эзофагит, парестезии, в конечностях и другие проявления гиповитаминозов. Характерны тахикардия, артериальная гипотония, снижение работоспособности, симптомы ипохондрии («уход в болезнь»).

Диспепсический синдром по своим проявлениям напоминает демпинг-синдром: после приема пищи внезапно возникают сильная слабость, чувство жара, сердцебиение, которые сменяются дрожью в теле, потливостью, головокружением. Такие состояния обусловлены резким колебанием уровня сахара крови - кратковременным его подъемом и крутым спадом. Характерна непереносимость молока. Длительное течение заболевания ведет к нарушению функции поджелудочной железы и печени.

У лиц пожилого и старческого возраста энтероколит протекает с маловыраженным болевым синдромом. Характерны атонические запоры, которые иногда чередуются с поносами, метеоризм. Нередко сочетание энтероколита с другими заболеваниями органов пищеварительной системы: хроническим гастритом, панкреатитом, холециститом, что усугубляет течение патологического процесса. Атонические и спастические запоры вызывают развитие геморроя, трещин анального отверстия, что в свою очередь делает запор более стойким.

Диагностика

В диагностике энтероколита имеет значение копрологическое исследование, с помощью которого обнаруживают элементы воспалительного процесса (слизь, лейкоциты, эритроциты) при энтероколите с преимущественным поражением толстой кишки или остатки непереваренной пищи - при энтероколите с преимущественным поражением тонкой кишки. Проводится исследование кала на простейшие и яйца глистов, посев кала на бактерии дизентерийной группы, на дисбактериоз. В анализах крови при тяжелом течении энтероколита выявляются анемия, гипопротеинемия, диспротеинемия, снижение уровня липидов в сыворотке крови, а также натрия, калия, кальция.

Эндоскопические методы исследования (колоноскопия, ректороманоскопия) Дают картину катарального воспаления слизистой оболочки толстой кишки (гиперемия, отек слизистой, точечные геморрагии, наличие слизи). Рентгенологическое исследование толстой кишки с применением контрастной клизмы (ирригоскопия) дает картину измененного рельефа слизистой, характеризует моторную деятельность кишечника (атония, спазм). Тонкая кишка исследуется рентгенологически, проводится специальное исследование для определения всасывательной функции тонкой кишки, аспирационная биопсия.

Дифференциальная диагностика

Проводить дифференциальную диагностику энтероколита приходится со многими заболеваниями. Дискинезия толстой кишки клинически во многом схожа с энтероколитом. В то же время при дискинезии отсутствует отчетливая болезненность при пальпации живота, расстройства стула чаще проявляются запорами, которые лишь иногда чередуются с поносами. Кал - без патологических примесей и остатков непереваренной пищи. Окончательный диагноз ставится при эндоскопии с биопсией толстой кишки. Признаки воспаления при этом отсутствуют.

Неспецифический язвенный колит - болезнь неясной этиологии, характеризуется развитием язв, эрозий, кровоизлияний в кишечной стенке. Проявляется болями в животе, поносом с тенезмами, кишечными кровотечениями. Нередко единственным симптомом в начале заболевания может быть выделение крови со слизью и гноем во время дефекации («геморрое подобное» начало). Возможно ректальное кровотечение вне связи с дефекацией. Эта патология наблюдается у лиц в возрасте от 20 до 40 лет. Боли в животе локализуются в основном в левой паховой области, при пальпации определяется спазмированная сигмовидная кишка. В начале заболевания патологический процесс захватывает только прямую кишку. Для неспецифического язвенного колита характерна большая выраженность общих симптомов заболевания: резкая потеря веса, слабость, анемия, лейкоцитоз нередко со сдвигом влево, в тяжелых случаях - токсическая зернистость лейкоцитов. При ирригоскопии и эндоскопии отмечаются множественные язвы, рубцовые сужения просвета Кишки.

Необходимо дифференцировать энтероколит и с болезнью Крона. Для этой болезни, этиология которой неясна, характерны ограниченное воспаление преимущественно конечной части подвздошной кишки с гранулематозными изменениями всей кишечной стенки, изъязвление слизистой оболочки и сужение просвета кишки вплоть до полной обтураций. Патологический процесс при болезни Крона может поражать любой отдел пищеварительного тракта - от пищевода до прямой кишки. Наиболее постоянные симптомы ее - понос и длительные, неинтенсивные боли в животе. При поражении двенадцатиперстной кишки они локализуются в правом верхнем квадранте живота, при поражении тощей кишки - в околопупочной области, подвздошной - в правом нижнем квадранте живота, стимулируя хронический аппендицит. Стул обычно без примеси гноя и слизи, имеет серо-глинистый цвет. Из общих симптомов заболевания отмечают похудание, слабость, стойкую субфебрильную температуру, признаки полигиповитаминоза. Нередко в правой подвздошной области удается пальпировать болезненный инфильтрат, чего не обнаруживают при энтероколите. Большое диагностическое значение имеет осмотр анальной области: при болезни Крона отмечается отек слизистой и перианальных тканей, вследствие чего кожа промежности приобретает багрово-синюшный оттенок. Характерно образование малоболезненных широких трещин и язв анальной области. Эти изменения могут быть первыми проявлениями заболевания. Для диагностики имеет значение эндоскопическое исследование с биопсией участка слизистой.

Опухоли толстой кишки могут протекать по типу энтероколита. Отличительными признаками служат упорство запоров, отсутствие закономерности в смене запоров поносами, появление после длительного запора обильного зловонного жидкого стула. Нередко симптомы относительной кишечной непроходимости. О раке следует думать, если у больного среднего или пожилого возраста отмечаются немотивированная слабость, снижение веса, ухудшается аппетит, появляются симптомы «кишечного дискомфорта». Больным проводят ирригоскопию, ректороманоскопию и колонофиброскопию с прицельной биопсией участка толстой кишки.

ХОЛЕЦЕСТИТЫ

Особенности холецистита у пожилых

 Диагностика затруднена

 Больший риск развития осложнений

 Более высокий уровень смертности в последствии холецистэктомии.

Острый холецестит в среднем и пожилом возрасте, чаще у полных и тучных людей. Женщины страдают холециститом примерно в четыре-пять раз чаще, чем мужчины.
При холецистите происходит воспаление либо слизистой оболочки желчного пузыря — это простой, или катаральный, холецистит, либо гнойное воспаление всей его стенки — гнойный или флегмонозный, холецистит.

В некоторых случаях наблюдается омертвение стенки желчного пузыря — гангренозный холецистит, или его прободение (перфорация) — прободной, или перфоративный холецистит. Тяжелые формы острого холецистита особенно часто встречаются у больных пожилого возраста.
Воспалительный процесс при остром холецистите может вначале быть ограниченным — в пределах самого желчного пузыря. Большая опасность наступает тогда, когда инфекция поражает желчные протоки, печень и поджелудочную железу, либо брюшину. В этом случае возникает и развивается тяжелая картина острого воспаления желчных протоков и печени. В результате нарушается деятельность печени, что весьма отрицательно сказывается на состоянии организма больного. При холециститах очень часто воспалительный процесс захватывает и поджелудочную железу, в которой развивается та или иная форма воспаления, весьма опасного для жизни больного.
Что касается распространения инфекции на брюшину, то оно также возможно через лимфатические пути, либо возникает в результате прободения (иногда микроскопического) измененной стенки желчного пузыря. Тогда его содержание с огромным количеством микробов изливается в брюшную полость (прободной холецистит), и в результате этого развивается весьма тяжелое для жизни осложнение холецистита — общее или местное воспаление брюшины (гнойный или желчный перитонит), об опасности которого уже говорилось.

Причины. Основная причина острого воспаления желчного пузыря — попадание в него гноеродных микробов. Холецистит, как и аппендицит, не имеет специфических возбудителей. Возбудителями его могут быть разнообразные гноеродные микробы, причем чаще всего встречается смешанная инфекция, в обилии находящаяся в содержимом кишечника: кишечная палочка, стрептококк, анаэробные микробы и др.

В желчный пузырь микробы проникают либо по желчным протокам из двенадцатиперстной кишки, либо заносятся током крови и лимфы из какого-либо болезненного очага в организме. Последнее может наблюдаться, например, при аппендиците, воспалении кишечника, дизентерии, брюшном тифе, а также при гриппе и некоторых других заболевания / болезних. Возникновению острого холецистита иногда способствует перенесенный в прошлом брюшной тиф, так как возбудители его могут длительное время находиться в желчном пузыре.

Способствуют возникновению холецистита и некоторые предрасполагающие условия, например, застой желчи в пузыре в результате закупорки его выводного протока комочком слизи или желчным камнем. Следует отметить, что камни в желчном пузыре наблюдаются довольно часто, и тем чаще, чем старше человек.

Когда воспаление желчного пузыря вызвано наличием в нем камней, то принято говорить о камневом, или калькулезном, холецистите (от латинского «калькулюс» — камень). Однако такое воспаление может возникать и при отсутствии камней в желчном пузыре — бескамневой холецистит.
При остром холецистите камни в желчном пузыре наблюдаются в 65-75% всех случаев. Следовательно, наличие камней в желчном пузыре весьма предрасполагает к возникновению в нем воспалительного процесса, т. е острого или хронического холецистита.

К счастью, далеко не все люди, имеющие камни в желчном пузыре, болеют холециститом.
Различают острый и хронический холецистит, в зависимости от течения воспалительного процесса желчного пузыря, причем первый чаще возникает у больных, которые длительно страдают хроническим холециститом. Причин обострения хронического холецистита много: нарушение диеты (например, прием жирной пищи), чрезмерное физическое напряжение, нарушение деятельности кишечника, остроинфекционные заболевания / болезни и др.

Признаки. Острый приступ холецистита, как правило, возникает в результате обострения хронического процесса. Однако он может проявиться и у человека вполне здорового, никогда не страдавшего заболеванием желчного пузыря.

Острый холецистит начинается обычно с того, что в животе, в правом подреберье, внезапно появляются постоянные или схваткообразные острые боли (борьба с болью), часто отдающие в правое плечо или лопатку. Эти боли (борьба с болью) всегда сопровождаются тошнотой и рвотой (пищей или желчью); они усиливаются при малейшем физическом напряжении, при разговоре, кашле и т. д. Поэтому таким больным нужен максимальный покой. Температура обычно повышается до 38-39° С и выше, пульс учащается, а общее состояние больного нарушается в той или иной степени. В некоторых случаях может появиться желтуха. При ощупывании правого подреберья определяется болезненность и напряжение брюшных мышц. Иногда обнаруживается болезненный и увеличенный желчный пузырь в виде колбасовидного образования, прощупывающегося через брюшную стенку в правом подреберье.

В зависимости от индивидуальных особенностей больного, его возраста, от формы и степени воспалительного процесса в желчном пузыре острый холецистит протекает весьма разнообразно. Так, простая, катаральная его форма бывает более легкой, чем гнойная, флегмонозная. Тяжелые формы острого холецистита с различными опасными осложнениями, как уже отмечалось, чаще наблюдаются у пожилых людей.

Основными признаками острого холецистита следует считать появление острых болей в правом подреберье (отдающих в правую лопатку или надплечье), болезненность и напряжение мышц этой области.

Осложнения острого холецистита возникают тогда, когда происходит дальнейшее распространение воспалительного процесса по лимфатическим и кровеносным путям, по желчным протокам или, в случае прободения стенки желчного пузыря, излияния его содержимого в брюшную полость. Во всех этих случаях могут возникнуть воспаление брюшины — перитонит, воспаление желчных протоков (холангит), печени (гепатит), поджелудочной железы (панкреатит) и другие опасные для жизни осложнения.

Лабораторные исследования

· Общий тест крови — лейкоцитоз с нейтрофилёзом, увеличение СОЭ

· Общий тест мочи — положительная реакция на билирубин

· Биохимический тест крови -увеличение сосредоточения билирубина, трансаминаз, ЩФ, утлутамил-транспептидазы, а- и у-глобулинов, серомукоида, сиаловых кислот, фибрина

· Пузырная жёлчь

· Калькулёзный холецистит — увеличение относительной плотности жёлчи, микролиты, песок, снижение холато-холестеринового коэффициента, уменьшение сосредоточения холевой и увеличение литохолевой жёлчной кислот, снижение липид-ного комплекса, большое численность кристаллов холестерина, билирубината кальция, лейкоцитов, цилиндрического и плоского эпителия

· Некалькулёзный холецистит — кислая реакция, снижение относительной плотности жёлчи, хлопья слизи, большое численность лейкоцитов, цилиндрического и плоского эпителия, кристаллов жирных кислот, увеличение содержания сиаловых кислот и аминотрансфераз, снижение сосредоточения липидного комплекса, билирубина, холевой кислоты. Специальные исследования

· Рентгенологическое исследование

· 20% жёлчных камней рентгенонегативны

· При наличии фистулы между кишкой и жёлчным пузырём при холангиографии вероятно обнаружение газа в жёлчных протоках

· Эмфизематозный холецистит -газ в просвете жёлчного пузыря

· УЗИ — утолщение стенки жёлчного пузыря (более 3 мм), увеличение объёма, в просвете пузыря -густой секрет (сладж), в пределах него — жидкость

· Пероральная холе-цистография

· Применяют для диагностики жёлчных камней у больных без желтухи

· Противопоказана больным с острым холециститом

· Обязательное условие — отсутствие патологии кишечника и печени

· КТ

· Для выявления жёлчных камней и диагностики острого холецистита не имеет преимуществ перед УЗИ

· Выявление увеличения поджелудочной железы, формирующегося абсцесса, при раке позволяет обнаружить утолщение и неоднородность стенки жёлчного пузыря

· Тест с иминодиацетиловой кислотой во время острого приступа

· Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография для оценки состояния жёлчных и панкреатических протоков

· Чрескожная чреспечёночная холангиография — оценка состояния внутрипечёночной билиарной системы

· Лапароскопия

· Лапаротомия — в случае сомнений в диагнозе в последствии проведения меньше инвазивных методов исследования.

Дифференциальный диагноз

 Гепатит

 Панкреатит

 Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

 ИБС

 Рак жёлчного пузыря

 Пневмония

 Острый аппендицит

 Мочекаменная болезнь.

ПАНКРЕАТИТЫ

Отмечается высокая смертность больных как алкогольным, так и неалкогольным хроническим панкреатитом (по данным исследования, проведенного в 6-ти странах: Италия, Германия, Швеция, США, Дания, Швейцария, в течение 10 после установлении диагноза умерли более 30 %, в течение 20 лет - более половины больных).

Острый панкреатит у пожилых людей часто протекает в форме панкреонекроза.

Острый панкреатит у пожилых людей

Наиболее часто острый панкреатит возникает пожилом возрасте и реже - в старческом возрасте при повышении давления в панкреатических протоках, что влечет повреждение ацинозных клеток и их мембран с выходом панкреатических ферментов в паренхиму, междольковую соединительную и жировую ткань поджелудочной железы. Так изменения в самой поджелудочной железе приводят к активации пакреатическия ферментов с развитием участков отека и некроза.

В пожилом и старческом возрасте условия для возникновения гипертензий в панкреатических ходах возрастают: при старении происходит склероз стенок протоков, их облитерация, пролиферация эпителия, приводящая к кистозному перерождению и нарушению продвижения секрета; значительно чаще образуются желчные камни, приводящие к застою панкреатического сока в поджелудочной железе. В старости нередко встречаются дискинезии желчевыводящих путей и двенадцатиперстной кишки, которые способствуют забросу желчи в панкреатические ходы.

Возрастные изменения в сосудах поджелудочной железы также способствуют нарушению кровоснабжения органа, вызывая, тем самым, высокий риск возникновения различных форм острого панкреатита. В старости нарушается баланс свертывающей и противосвертывающей систем крови, что усиливает тромбообразование в сосудах поджелудочной железы и также может приводить к возникновению острого панкреатита.

Различают следующие формы острого панкреатита

· 1) отечная форма;

· 2) острый геморрагический;

· 3) гнойный панкреатит у пожилых людей.

Для отечной формы острого панкреатита характерно преобладание вазоактивных веществ (трипсин, брадикинин, гистамин, серотонин), способствующих расширению сосудистого русла, повышению проницаемости сосудистой стенки и возникновению серозного отека железы. При остром геморрагическом панкреатите к их действию присоединяются изменения в системе свертывания крови, гибель (некроз) части железистых клеток с возникновением геморрагического отека и некроза участков поджелудочной железы. При вовлечении в процессы некроза больших участков поджелудочной железы и при присоединении бактериальной инфекции возникает гнойный панкреатит.

В пожилом и старческом возрасте чаще всего встречается геморрагический панкреатит у пожилых людей с наличием не только геморрагического отека, но и той или иной степени некроза ткани поджелудочной железы.

Клиническая картина острого панкреатита у лиц пожилого возраста мало отличается от типичной. Xарактерно бурное начало с возникновением болевого синдрома в верхней половине живота, боль часто носит опоясывающий характер с иррадиацией в спину, за грудину. Однако, хотя болевой синдром в пожилом возрасте и носит выраженный характер, его интенсивность, как правило, меньшая, чем у лиц молодого возраста.

В пожилом и старческом возрасте значительно чаще, чем в молодом, наблюдается многократная упорная рвота, которая не облегчает состояние больного, так как она приводит к повышению давления в желчном и панкреатических протоках. В связи с этим, рвота способствует дальнейшему прогрессированию активации панкреатических ферментов в ткани поджелудочной железы. К рвоте обычно присоединяется парез желудка и поперечно-ободочной кишки, что проявляется выраженным тимпанитом в эпигастральной области и полным исчезновением кишечных шумов.

Хронический панкреатит у пожилых людей

Развитию хронического панкреатита способствуют:

1. заболевания желчного пузыря (желчнокаменная болезнь, холецистит);

2. атрофический гастрит и дуоденит;

3. дуоденостаз и дуодено-гастральный рефлюкс.

Чаще встречается рецидивирующий и латентный панкреатит у пожилых людей. Патогенез хронического панкреатита близок к патогенезу острого панкреатита. Но в то же время процесс активации ферментов идет не так интенсивно, как у больных острым панкреатитом. При каждом случае обострения хронического панкреатита погибает часть ацинозных клеток и замещается соединительной тканью.

В зависимости от фазы заболевания панкреатит у пожилых людей имеет четыре формы:

1. рецидивирующая;

2. с постоянным болевым синдромом;

3. псевдоопухолевая;

4. латентная (стертая).

Латентная (стертая) форма хронического панкреатита обусловлена внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы. При этой форме панкреатита болевой синдром не выражен или он носит тупой, ноющий характер. Боли локализуются в эпигастральной области и появляются в связи с приемом жирной пищи или после переедания, отмечается также неустойчивый ступ.

Хронический рецидивирующий панкреатит у пожилых людей встречается значительно реже, чем острый панкреатит и латентная форма хронического панкреатита. При этой форме панкреатита болевой синдром характеризуется рецидивами приступообразных болей умеренной интенсивности в эпигастральной области и левом подреберье в сочетании с выраженными диспепсическими расстройствами в виде тошноты, вздутия живота, понижения аппетита, неустойчивого стула.

В пожилом и старческом возрасте болевые приступы менее выраженные, чем в молодом возрасте, и они возникают при употреблении жирной пищи, алкогольных напитков, переедания, после физической нагрузки.