Хронический пиелонефрит

Острый пиелонефрит

На обзорной рентгенограмме почек – одна из почек несколько увеличена в объеме (в среднем на 1,5 см в длину и ширину), тень почки кажется как бы разбухшей. Может быть нечеткость или отсутствие контура поясничной мышцы. Иногда диффузное затемнение на месте нормальной почки. Может быть ореол «разрежения» вокруг пораженной почки вследствие отека околопочечной клетчатки, а также небольшой сколиоз в сторону поражения.

При внутривенной урографии функция пораженной почки часто нарушена. По Пытелю, у большинства больных на урограмме отсутствует тень мочевых путей с пораженной стороны или же выполнение их контрастным веществом наступает позже, чем на здоровой стороне.

При контрастном исследовании (внутривенная урография, ретроградная пиелография) – подчеркнутая резкость контуров почечной лоханки и чашечек из-за фиксации почки в отечной и воспалительной околопочечной клетчатке.

При остром пиелонефрите, протекающем с воспалительным отеком околопочечной клетчатки, отмечается резкое ограничение подвижности или полная неподвижность почки при дыхании, как при паранефрите (делаются 2 снимка на одной пленке во время глубокого вдоха и выдоха).

Это неспецифическое сочетанное воспаление почечной лоханки и паренхимы почки, вялотекущее, с периодическими обострениями, приводящее к нарушению функции почки.

Рентгенологическое исследование помогает в постановке диагноза хронического пиелонефрита, однако диагноз пиелонефрита можно поставить только клинико-рентгенологически, то есть с учетом клинических данных. Обязательно исследование мочи, где, особенно в период обострения, большое количество лейкоцитов. В фазе затихания процесса могут быть нормальные анализы мочи. Заболевание течет длительно, волнообразно. Иногда скрытое течение. Начинается иногда в раннем возрасте, а проявляется позже.

Различают первичный и вторичный пиелонефрит, хотя первичный признается не всеми, т.е. считается, что пиелонефрит почти всегда вторичный. В основе вторичного пиелонефрита лежат какие-то нарушения оттока мочи на различных уровнях мочевыделительной системы. Отток мочи замедляется, нарушается секреторная и экскреторная функция почек, и все это в сочетании с токсико-бактериальным воздействием создает благоприятные условия для возникновения воспалительного процесса.

О причинах нарушения оттока мочи говорилось выше (камни, аномалии развития и др.). Сюда можно еще добавить пузырно-мочеточниковый рефлюкс, которому отводится большая роль в возникновении хронического пиелонефрита. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс – наиболее частая причина возникновения хронического пиелонефрита у детей.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс возникает в результате нарушения функции замыкательного аппарата устьев мочеточников (чаще врожденное нарушение формирования мышцы детрузора и мышечного слоя терминального отдела мочеточника, врожденная недостаточность, а также длительные воспалительные процессы в мочевом пузыре, гипертрофия шейки мочевого пузыря и др.)

Целью рентгенологического исследования при пиелонефрите является выяснение причин нарушения оттока мочи – аномалии развития, рефлюкс и др.

В ряде случаев не удается выявить видимых причин нарушения оттока мочи. В этих случаях предполагается первичный пиелонефрит, хотя следует учесть, что могут быть различные аномалии и нарушения на уровне тканевой структуры почек – канальцев, клубочков.

Считается, что при первичном пиелонефрите при рентгенологическом исследовании выявляются главным образом функциональные изменения, поэтому на основании рентгенологических данных можно лишь предполагать наличие пиелонефрита. Более достоверная диагностика возможна только при полном комплексном клинико-лабораторном исследовании.

Итак, в начальных стадиях хронического пиелонефрита на внутривенных урограммах выявляются функциональные изменения, а именно: уменьшение концентрационной способности почек и замедленное выделение ею контрастного вещества. У 20 % больных на серии урограмм выявляются локальные спазмы чашечно-лоханочной системы – в шейках малых чашечек, чаще в области верхних чашечек.

В ранних стадиях хронического пиелонефрита часто наблюдается пиелоренальный рефлюкс (тубулярный) не только при ретроградной пиелографии, но и на внутривенной урографии (с компрессией).

С течением времени спастическая стадия переходит в гипотоническую и затем в атоническую, так как снижение тонуса мочевых путей прогрессирует. Гипотония приводит к расширению чашечно-лоханочной системы и мочеточника. При гипотонии на внутривенных урограммах выявляется краевой psoas-симптом (гипотония лоханки). Он заключается в выпрямленности медиального контура лоханки, ограниченного краем поясничной мышцы. В норме медиальный контур лоханки закруглен.

Для выявления гипотонии лоханки производится ортостатическая проба – делается снимок не только в горизонтальном, но в вертикальном положении больного. В норме в вертикальном положении лоханка и чашечки почти полностью опорожняются от контрастного вещества. При гипотонии картина заполнения чашечно-лоханочной системы контрастным веществом в положении лежа и стоя мало отличается друг от друга.

Гипотония мочеточника: мочеточник умеренно расширен, не имеет цистоидного строения, нередко выполнен на всем протяжении, без перистальтических сужений и расширений (напоминает «шнур», картину, как при ретроградной пиелографии).

Признаки нарушений в чашечно-лоханочной системе, наблюдаемые в начальных стадиях пиелонефрита, позволяют только заподозрить хронический пиелонефрит. Убедительные признаки хронического пиелонефрита выявляются на снимках уже при значительном поражении чашечно-лоханочной системы и почечной ткани, т.е. когда после функциональных нарушений выявляются уже анатомические изменения. В начале их трудно уловить. В первую очередь страдает форникальный аппарат почки. В фазе инфильтрации обнаруживается нежная деформация чашечек и лоханки – на контурах чашечек появляются мелкие дефекты наполнения. Своды чашечек уплощаются, выпрямляются. Затем чашечки деформируются, начальные отделы их становятся округленными. Своды деформируются, конусы сосочков исчезают, и концы чашечек принимают грибовидную, булавовидную, округленную форму. Иногда чашечки, удлиняясь и вытягиваясь, достигают поверхности почки.

Надо сказать, что изменения паренхимы почки рентгенологически обнаруживаются только в развившейся фазе болезни, когда интерстициальная ткань почки поражена на значительном протяжении.

Инфильтративная стадия может характеризоваться картиной далеко отодвинутых друг от друга чашечек. Раздвигание чашечек особенно заметно в области их шеек при наличии одновременно шаровидно расширенных форникальных отделов.

По мере прогрессирования хронического пиелонефрита малые чашечки постепенно сближаются, происходит как бы сжатие их и лоханки в результате склероза, атрофии почечной ткани. Взаимное приближение чашечек и вертикальное расположение почки указывают на начинающееся сморщивание почки.

При рубцевании, сморщивании почки меняется расположение чашечек по отношению к контуру почки. Они могут приближаться к поверхности почки, или наоборот. Таким образом, расстояние их от края почки в разных участках разное, появляется симптом Hodson`а. Он указывает на значительно выраженный склеротический процесс.

Конечная стадия хронического пиелонефрита характеризуется картиной сморщенной почки. Почка уменьшается в размерах (4 – 6 см × 3 см), поверхность ее неровная. Ось почки может идти параллельно позвоночнику,

Чашечно-лоханочная система деформирована, число чашечек может быть уменьшено. Паренхима почки истончена, толщина ее различна в разных отделах. Функция почки нарушена – при внутривенной урографии выделение контрастного вещества резко замедленно или отсутствует.

Ограниченные возможности ретроградной пиелографии и внутривенной урографии для раннего распознавания хронического пиелонефрита заставляют прибегать к ангиографии. При ангиографии почечная артерия на стороне поражения имеет меньший калибр, чем на здоровой стороне. У нее более тонкие и более редкие разветвления. Характерны деформация почечных артерий, нарушение симметричности в сосудистой картине почек, облитерация мелких сосудов коркового слоя, слабый нефрографический эффект по сравнению со здоровой почкой. Выделение контрастного вещества либо отсутствует, либо выделяется в ничтожной концентрации. Картина обгорелого дерева.