Общее состояние: удовлетворительное
Положение: пассивное
Сознание: ясное
Поведение: адекватное
Температура тела: на момент осмотра 36.6
Пульс: 70
Давление:
Вес: 96кг.
Рост: 155 см.
ИМТ:
Тим дыхания: смешанный
Глубина и ритм дыхания: снижены
Соотношение вдоха и выдоха: 1/1
Участие вспомогательных мышц: нет
Тип телосложения: гиперстенический.
Выражение лица: спокойное, осмысленное.
Кожа, слизистые оболочки, волосы, ногти: кожа естественной окраски, слегка темноватого оттенка, теплая, сухая. Тургор и эластичность в пределах сохранены в пределах нормы. Слизистые бледно-розового цвета, без сыпи у рубцов, чистые, влажные, блестящие, без изъязвлений. Ногти на кистях овальной формы, не ломкие, не деформированы, ровные, вида часовых стекол нет. Грибковых поражений нет.Волосы тонкие, не густые, их рост не нарушен, без алепеций.
Подкожно-жировой слой: чрезмерно развит. Отеков и уплотнений на момент осмотра не выявлено.
Мышечная система: тонус мышц сохранен, мышцы развиты умеренно, пальпация безболезненна.
Кост и: костных деформаций нет, выражен поясничный лордоз, правосторонний сколиоз в грудном отделе.
Суставы: не деформированы, правильной формы, хорошо функционируют.
Лимфатические узлы: все группы лимфоузлов не увеличены, не уплотнены, подвижны, не спаяны с окружающими тканями.
Полость рта: язык не увеличен, розовой окраски, достаточно увлажнен, сосочковый слой выражен остаточно, налета нет. Десны розовой окраски, без каких-либо образований. Мягкое и твердое небо розовой окраски без геморрагий. Миндалины не увеличены.
Грудная клетка: окраска кожных покровов обычная, обе половины симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания, грудная клетка эластична, ключицы находятся на одном уровне, над- и подключичные ямки слабо выражены. Грудная клетка цилиндрической формы, эпигастральный угол больше 90 градусов, дыхательные движения не в полном объеме.
Пальпация грудной клетки: болевых точек нет, голосовое дрожание проводится одинаково в симметричных участках спереди, сзади и с боковых сторон
Перкуссия лёгких: перкуторный звук легочный, над симметричными участками передних, боковых, задних отделах легких одинаковый, гамма звучности над передними,
задними отделами, справа и с лева сохранена, звук становится – тише, выше и короче.
Топографическая перкуссия легких:
Правое легкое | Левое легкое | |
Высота стояния верхушек спереди | 3 cм | 3 см |
Высота стояния верхушек сзади | На 1,5 см ниже VII шейного позвонка | На 1,5 см ниже VII шейного позвонка |
Ширина полей Кренинга | 6 см | 6 см |
Нижнии границы легкого:
Линия | Правое легкое | Левое легкое |
Парастернальная | V ребро | - |
Средне - ключичная(сосковая) | VI ребро | - |
Передняя аксилярная | VII ребро | VII ребро |
Средняя аксилярная | VIII ребро | VIII межреберье |
Задняя аксилярная | IX ребро | IX межреберье |
Лопаточная | X ребро | X межреберье |
Паравертебральная | На уровне остистого отростка XI грудного позвонка | На уровне остистого отростка XI грудного позвонка |
Подвижность нижнего легочного края на вдохе 4 см, на выдохе 4 см.
Аускультация легких: над поверхностью легких везде выслушивается везикулярное дыхание. Свойства везикулярного дыхания: напоминает звук «Ф», вдох слышится на всей фаза вдоха, выдох на протяжении 1/3 фазы выдоха. Выдох тише чем вдох, выдох ниже чем вдох по тональности. Дополнительные шумы не выслушиваются.
Сердечно-сосудистая система: при осмотре области сердца видимых патологий не обнаружено (сердечного горба, видимых пульсаций шейных артерий и вен, расширение кожных вен в области сердца нет).
Пальпация: При пальпации сердцаверхушечный толчок плохо определяется в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, не разлитой, ослаблен, диаметром 1 см. Толчок правого желудочка, дрожание, пульсация в области основания сердца, эпигастральная пульсация не определяются. В области сердца болевых точек не обнаружено.
Перкуссия сердца:
Граница | Относительной тупости | Абсолютной тупости |
Правая | В 3 межреберье на 3,5 см вправо от края грудины | Левый край грудины на уровне 4го реберного хряща |
Верхняя | Нижний край 3го межреберья слева от грудины | 3е межреберье слева от грудины |
Левая | На 1 см кнаружи от средино - ключичной линии в 5 межреберье слева | Расположена на 0,5 см кнутри от левой границы относительной тупости |
Длинник | 16 см(норма 13,5) | |
Поперечник | 14 см(норма 12,5) | |
Ширина сосудистого пучка | 8 см |
Аускультация сердца:
Ритм сердца - не ритмичный
Тоны сердца приглушены. У пациента акцент II тона на аорте, на верхушке ослаблен I тон.
Характеристика I тона:
- оценивается на верхушки сердца,
- совпадает с верхушечным толчком, пульсом на лучевой и сонной артериях,
- при нормальном ритме и частоте сокращений сердца выслушивается после длительной паузы.
Свойства I тона:
- I тон громче, чем II тон,
- I тон продолжительнее II тона,
- I тон ниже по тональности, чем II тон.
Характеристика II тона:
- оценивается на основании сердца,
- не совпадает с верхушечным толчком, пульсом на лучевой и сонной артериях,
- выслушивается после короткой паузы,
- в норме II тон по силе и высоте одинаков на аорте и легочной артерии.
Свойства тона:
- II тон громче, чем I тон (на основании сердца),
- II тон короче I тона,
- II тон выше по тональности, чем I тон.
Патологических сердечных шумов и расщепление тонов не выявлено.
Исследование сосудов:
· Осмотр: видимой пульсации аорты, сонных артерий в яремной и подключичной ямках нет. Пульсации брюшной аорты, плечевой, локтевой, височной артерий не обнаружено. Расширенных вен нет.
· Пальпация лучевых артерий: пульс на обеих руках симметричен, слабого напряжения, удовлетворительного наполнения, не ритмичны, частота 80 уд/мин, стенка сосуда эластичная, пульсовая волна правильная.
· Пальпация других артерий: височные, сонные, подключичные, локтевые, бедренные, тыльные артерии стопы. С обеих сторон симметричны, удовлетворительного наполнения, слабого напряжения.
· Аускультация: сонные, позвоночные, мезентериальные, почечные и бедренные артерии не выслушиваются.
· Осмотр вен шеи: в норме, пульс не выражен.
· Артериальное давление: на правой руке: систолическое – 125, диастолическое – 85, на левой руке: систолическое - 122, диастолическое – 80.