Гипертензионный синдром

II. Формулировка синдромов и выявление среди них основного.

I. При исследовании выявлены следующие синдромы.

ОБОСНОВАНИЕ ПРЯМОГО КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

ЭКГ

Рентген

УЗИ сердца

Инструментальные исследования

Лабораторные исследования

Результаты параклинического исследования

Нервная система

Эндокринная система

Мочевыделительная система

Область поясницы не изменена, почки не пальпируются, болевых точек по ходу мочеточников не выявлено, симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный.

Мочевой пузырь перкуторно не определяется, перкуторный звук – тимпанический.

При пальпации не выходит из под лонного сочленения.

· Щитовидная железа не увеличена, мягкая, узловых образований нет.

· Вторичные половые признаки выражены.

Интеллект: не снижен

Настроение: подавленное

Реакция на окружающее адекватная, без раздражительности

Головные боли, головокружение: после пребывания в больнице снизились

Сон: не продолжительный

Речь: без нарушений

Координация движений: сохранена

Органы чувств: слух, обоняние – без отклонений, зрение – удовлетворительное

Сухожильные рефлексы: не нарушены.

Общий анализ крови:

Элементы крови	Фактическое содержание	Нормы
Эритроциты (1012/л)	4,86	3,9-4,5
Гемоглобин (г/л)		121-138
Тромбоциты (109/л)		180-320
Лейкоциты (109/л)	8,6	4-9
Нейтрофилы(%): Сегментоядерные Палочкоядерные	-	43-65 2-5
Лимфоциты (%)		27-45
Моноциты (%)		4-9
Эозинофилы(%)		1-5
Цветной показатель	0,85	0,86-1,05
СОЭ (мм/ч)		2-15
Гематокрит (%)		36-41

Заключение: показатели соответствуют возрастной норме, присутствует незначительное повышение гемоглобина, эритроцитов, моноцитов. А также незначительно снижен цветовой показатель крови.

От 18.11.2013. Аорта уплотнена, аортальные створки уплотнены, митральный клапан – уплотнен, небольшая регургитация. Небольшое расширение правого желудочка.

Высокое АД в правом желудочке. Небольшое расширение левого предсердия, гипертрофия левого желудочка. Систолическая функция левого желудочка сохранена, диастолическая-снижена.

От 19.11.2013. Увеличен левый желудочек, признаки атеросклероза аорты. Нарушена гемодинамики малого круга. Легочная артериальная гипертензия.

Исключить тромбоэмболию.

От 18.11.2013. Отклонение ЭОС влево, ритм синусовый 75/мин

Признаки гипертрофии левого желудочка.

1. Гипертензионный синдром

2. Синдром гипертрофии левого желудочка

3. Атеросклероз

4. Хроническая сердечная недостаточность по малому кругу кровообращения

5. Астеновегетативный

а) Жалобы:

Ø сильная головная боль на повышение артериального давления до 220/100 мм рт. ст., сопровождающаяся с шумом в голове, мельканием перед глазами. Пациент связывает повышение артериального давления со стрессом (смерть жены).

б) Объективно:

Ø при аускультации второй лучше выслушивается над аортой.

в) Параклинически:

Ø повышение артериального давления до 160/105 мм рт. ст.