Вестибулометрия (вестибулярный паспорт)

Правая сторона		Левая сторона
	Субъективные ощущения
	Спонтанный нистагм
	Спонтанное отклонение рук
	Пальценосовая проба
	Указательная проба
	Поза Ромберга
	Спонтанное падение при поворотах головы
	Прямая походка
	Фланговая походка
	Проба на адиадохокинез
	Фистульная проба

Заключение: полученные данные соответствуют норме.

Данные лабораторных и других исследований:

Данные рентгенологического исследования: целостность костей не нарушена, в области верхнечелюстных пазух справа и слева имеются затемнения, остальные пазухи свободные.

Клинический диагноз и его обоснования:

Острый двусторонний гайморит.

Диагноз поставлен на основании:

Жалоб: заложенность носа, затруднение носового дыхания, гнойное отделяемое.

Анамнеза: процесс развивался остро и вполне вероятно является осложнением ОРЗ, тяжелое общее состояние.

ЛОР-статуса: гиперемия и отек средней носовой раковины, гнойное отделяемое из среднего носового хода.

Доп. методы: результаты рентгенологического исследования (затемнения в области верхнечелюстных пазух указывают на наличие в них гнойного содержимого).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Симптом	Острый гайморит	Хронический гайморит	Острый одонтогенный гайморит	Хронический этмоидит
Тяжелое общее состояние	+	При обострении	+	При обострении
Местное воспаление	+	+	+	+
Гнойное отделяемое	Из среднего хода	Из среднего хода	Из среднего хода	Возможно как из среднего так и из верхнего ходов
Периоды ремиссии	-	+	-	+
Поражения зубов	-	-	+	-
Рентгенологическое исследование(затемнение)	Верхнечелюстные пазухи	Верхнечелюстные пазухи	Верхнечелюстные пазухи	Клетки решетчатого лабиринта
КТ	Верхнечелюстные пазухи	Верхнечелюстные пазухи	Верхнечелюстные пазухи	Клетки решетчатого лабиринта

План лечения:

Режим общий.

Диета: ОВД 15

В качестве консервативного лечения предложены: антибактериальная терапия (ампициллин), противовоспалительная терапия (аспирин), местно – сосудосуживающие препараты (галазолин).

Rp. Ampicillini 0,25

D.t.d.N. 20 in tabl

S. По 2 таблетки 4 раза в день

Rp. Aspirini 0.5

D.t.d.N. 20 in tabl

S. По 1 таблетке 3 раза в день

Rp. Galazolini

D.S. Капли в нос

Возможно назначение физиотерапии.

Доступные манипуляции:

1. Лечебно-диагностическая пункция

Предварительно проводят анемизацию и обезболивание слизистой оболочки носа (10% раствор лидокаина). Затем проводят прокол иглой Куликовского в верхней точке свода нижнего носового хода на расстоянии 2-2,5см кзади от переднего конца нижней носовой раковины. Производят прокол на 10-15мм. Производят отсасывание содержимого, а затем промывают пазуху антисептическим препаратом (фурацилин).

2. Беспункционный способ удаления гнойного содержимого.

Метод осуществляется с помощью синус-катетера «ЯМИК». Катетер вводят в носовую полость, раздувают баллоны для фиксации, Затем проводят отсасывание содержимого пазух, после чего пазуху заполняют лекарственным веществом.

3. Промывание носа методом перемещения жидкости («кукушка»)

Назначение радикальной операции на верхнечелюстной пазухе нецелесообразно.

Прогноз благоприятный исцеление происходит за сроки от нескольких дней до 2-3 недель.

Профилактика: своевременное обращение к врачу при любом респираторном заболевании и раз в полгода с целью осмотра.

Эпикриз:

13.03.12 – пациентку привезли в стационар. Жалобы на головную боль, слабость, заложенность носа. Общее состояние оценивается как средней тяжести. Слизистая в полости носа гиперимирована, отечна. Имеется гнойное отделяемое из среднего носового хода с обеих сторон. Были проведены: рентгенологическое исследование, анализ крови и мочи. Поставлен диагноз двусторонний острый гайморит. Назначены противовоспалительная (аспирин) и антибактериальная (ампициллин) терапии, сосудосуживающие капли в нос (галазолин). Была предложена лечебно-диагностическая пункция, но пациентка от нее отказалась. Вместо него было назначено промывание околоносовых пазух методом перемещения жидкости и УВЧ.

14.03.12 – состояние пациентки без изменений.

15.03.12 –признаки улучшения (спадает отек и гиперемия, прекращается выделение гноя).

Дневник наблюдений:

13.03.12 – общее состояние средней тяжести. Слизистая в полости носа гиперимирована, отечна. Имеется гнойное отделяемое из среднего носового хода с обеих сторон.

15.03.12