Анафилактический шок

Анафилактический шок - острая генерализованная аллергическая реакция В-зависимого типа, возникающая, на повторное введение в организм аллергена и характеризующаяся резким падением артериального давления, температуры тела, расстройством функции ЦНС, нарушением свертываемости крови, повышением проницаемости сосудов и спазмом гладкомышечных органов.

Наиболее часто анафилактический шок (АШ) развивается на парентеральное введение антигена на фоне сенсибилизации. Такими полноценными антигенами являются чужеродные белки, сыворотки, вакцины, полипептиды, препараты ферментов. Большинство лекарственных препаратов являются гаптенами, приобретающими свойство полноценных антигенов после соединения с белками. К важнейшим гаптенам относят антибиотики (пенициллин и его производные, цефалоспорины, неомицин, стрептомицин, амфотерицин-В, тетрациклин и др.), сульфаниламины, витамины группы В и др. АШ может развиваться на ужаление перепончатокрылыми насекомыми, редко - на пищевые аллергены.

В последнее время отмечаются шоковые реакции на некоторые химические вещества, которые могут проникать в организм через кожу, дыхательные пути, в виде примеси к лекарствам, пище.

Основой патогенеза АШ является аллергическая реакция немедленного типа. В развитии АШ выделяют, как и при других аллергических реакциях, три стадии: иммунологическую, патохимическую и патофизиологическую. В патогенезе АШ главная роль принадлежит медиаторам - гистамину, ацетилхолину, гепарину, медленно реагирующей субстанции анафилаксии, брадикининам и др., которые высвобождаются из клеток-мишеней (базофилов, тучных клеток), при воздействии на них комплекса антиген-антитело. Эффекты этих медиаторов проявляются в усилении сосудистой проницаемости, спазме гладкомышечных органов, интенсивной секреции слизи, гемодинамических расстройствах, нарушении микроциркуляции.

Шоковыми органами при АШ являются кожа, гладкомышечные органы (бронхи, кишечник, матка), ЦНС, сердечно-сосудистая система.

Клиника АШ всегда характеризуется внезапным началом. Выделяют по степени тяжести легкую, среднетяжелую и тяжелую степени шока.

Для легкой формы характерен продромальный период от нескольких минут до 1 часа, когда появляются разнообразные предвестники шока: уртикарная, эритематозно-папулезная сыпь, гиперемия кожи, зуд, першение в горле, заложенность носа, чувство жара, спастический кашель, боли за грудиной, в животе, пояснице, головокружение, затрудненное дыхание и др.

Объективно отмечается бледность кожи лица, цианоз губ, возбуждение или вялость, депрессия, сопор, реже полная потеря сознания. Вследствие спазма гладкомышечных органов может возникать бронхоспазм, боли в животе, рвота. Пульс нитевидный, тоны сердца глухие, тахикардия АД резко снижено до 80/40 - 60/20 мм.рт.ст.

Среднетяжелое течение АШ также может проявляться перечисленными продромальными явлениями, но при этом наступает быстрая потеря сознания, АД резко снижено или не определяется, пульс нитевидный, аритмичный, тахикардия может сменяться брадикардией, тоны сердца глухие. Зрачки расширены и не реагируют на свет. Кожа бледная, черты лица заострены, акроцианоз, холодный липкий пот. Может наблюдаться непроизвольное мочеиспускание, дефекация, носовые, маточные кровотечения. При тяжелом течении АШ молниеносно развивается нарушение ЦНС, сосудистой и дыхательной систем в течение нескольких секунд или минут, которые приводят к гибели больных если не оказана немедленная помощь.

По наличию ведущего клинического синдрома выделяют следующие варианты АШ: типичный, гемодинамический, асфиксический, церебральный, абдоминальный.

Для типичного варианта АШ характерны артериальная гипотензия, нарушение сознания, дыхательная недостаточность, кожные вегетососудистые реакции, судорожный синдром.

При гемодинамическом варианте в клинической картине на первый план выступают нарушения сердечно-сосудистой системы (боли в сердце, нарушение ритма, глухость тонов).

При асфиксическом варианте АШ ведущее место занимает острая дыхательная недостаточность, связанная с бронхоспазмом, отеком слизистой оболочки бронхов, отеком легких.

Церебральный вариант АШ характеризуется возбуждением, потерей сознания, судорогами, острым отеком и набуханием мозга, эпилептическим статусом.

При абдоминальном варианте АШ на первый план выступает клиника острого живота - боли в животе, рвота, позывы на дефекацию.

АШ может давать рецидивы, если аллерген не выведен, которые развиваются в течение1-2 суток, особенно при применении депонированных лекарств.

Длительность противошоковых осложнений зависит от тяжести шока и может сохраняться до 2-4 недель. Клиника послешоковых осложнений разнообразна. Наиболее часто развивается аллергический миокардит, острый нефрит, токсико-аллергический гепатит, стойкая гипертензия, арахноидиты, полиневриты, гемолитическая анемия, агранулоцитоз, тромбоцитопения.

Лечение АШ включает комплекс неотложных мероприятий, направленных на:

1. ликвидацию расстройств гемодинамики и дыхания;

2. устранение адренокортикальной недостаточности;

3. нейтрализацию медиаторов аллергической реакции;

4. удаление и связывание аллергенов;

5. синдромальную терапию.

В лечении больных АШ выделяют три группы мероприятий:

1. Обязательная противошоковая терапия, которой должен владеть врач любой специальности.

2. Интенсивная противошоковая терапия, которая проводится в специализированных (аллергологических) или других отделениях, куда доставлен больной.

3. Реанимация, осуществляемая в реанимационных отделениях.

1-я группа мероприятий:

· Прекратить введение лекарства, вызвавшего шок; удалить жало при укусе перепончатокрылых;

· Уложить больного на спину, приподнять ноги, запрокинуть и повернуть в сторону голову, зафиксировать язык, удалить имеющиеся зубные протезы,

· Наложить жгут выше места инъекции препарата (не более 25 минут);

· Обколоть место инъекции 0,3-0,5 мл 0,1% раствором адреналина, разведенного на 3-5 мл 0,1% раствора хлорида натрия;

· К месту инъекции приложить пузырь со льдом или грелку с холодной водой на 10-15 минут;

· Немедленно в несколько точек ввести адреналин подкожно 0,1% раствор по 0,2-0,5 мл (общая доза до 2 мл) или 5% раствор эфедрина внутримышечно 0,5-1,0 мл. Введение адреналина и эфедрина повторяют каждые 10-15 минут до повышения АД;

· Внутривенное /струйное, а затем капельное введение глюкокортикостероидов (90-120 мг преднизолона или 8-16 мг дексаметазона) на физиологическом растворе;

· При бронхоспазме вводят эуфиллин 2,4% 5-10мл;

· При сердечной недостаточности - сердечные гликозиды, диуретики с учетом АД;

· Антигистаминные препараты (тавегил, супрастин, димедрол) внутримышечно;

· При АШ на пенициллин, бициллин вводят 1млн.ЕД пенициллиназы в 2 мл физиологического раствора внутримышечно;

· При пероральном приеме лекарства-аллергена промывают желудок разведенным 1:10 раствором хлорида натрия (если позволяет состояние больного);

· При закапывании аллергенного медикамента в нос или конъюктивальный мешок необходимо промыть их проточной водой и закапать 0,1% раствор адреналина и 1% раствор гидрокортизона.

2-я группа мероприятий:

При отсутствии или недостаточном эффекте от обязательных противошоковых мероприятий проводят интенсивную терапию, желательно в условиях аллергологического отделения:

· делают венепункцию, венесекцию, катетеризацию подключичной вены и вводят лекарственные препараты внутривенно;

· При резком снижении сосудистого тонуса капельно вводят 1 мл 0,2% раствора норадреналина или 1-2 мл 0,1% раствора мезатона;

· Преднизолон - 60-120 мг, дексаметазон 8-20 мг, гидрокортизон 125-500 мг;

· Димедрол, супрастин или тавегил вводят по 2-4 мл внутримышечно (при стабилизации АД);

· При выраженном бронхоспазме вводят 10 мл 2,4% раствора эуфиллина;

· Дозы диуретиков (лазикс) или сердечных гликозидов (строфантин) вводят с учетом состояния больного;

· Отсасывают слизь и обеспечивают проходимость дыхательных путей;

· Дают увлажненный кислород;

· При отсутствии эффекта все лекарства вводят повторно через 10-15 минут.

3-я группа мероприятий:

Проводится в реанимационном отделении.

· Искусственная вентиляция легких, интубация или трахеостомия;

· Вводят дыхательные аналептики - кордиамин, кофеин, этимизол;

· При судорогах - реланиум, оксибутират натрия;

· При остановке сердца - закрытый массаж сердца, внутрисердечно 0,5 мл 0,1% адреналина,

Введение жидкостей и плазмозамещающих растворов проводится под контролем диуреза и ЦВД.

После купирования острой симптоматики шока рекомендуется гемосорбция, дезинтоксикационная терапия в течение 1-2 недель, постепенная отмена гормонов.

Анафилактический шок необходимо дифференцировать с анафилактоидным шоком, который протекает как острая генерелизованная неспецифическая реакция, возникающая на разнообразные биологические и химические вещества, а также физические факторы, индуцирующие образование и выделение медиаторов ГНТ и клинику, сходную с анафилактическим шоком.

Наиболее частыми причинами анафилактоидного шока являются некоторые лекарственные препараты, вводимые парентерально (рентгенконтрастные, декстраны, ферментные), а также растворы хлорида натрия, глюкозы и др., содержащие микрокристаллы молекул, способных активировать комплемент при внутривенном введении. Реже анафилактоидный шок может вызываться физическими факторами, например, в случае холодовой аллергии.

Все перечисленные факторы могут приводить к стимуляции дегрануляции тучных клеток и базофилов, активируют комплемент и кининовую систему, вызывая клиническую симптоматику, идентичную анафилактическому шоку.

Лечение анафилактоидного шока такое же, как и АШ.