Краснодар 2012 7 страница

Скопление каловых масс в сигмовидно-ободочной кишке вызывает чувство давления и боль в левой подвздошной области. Постоянный твердый стул и натуживание при дефекации является причиной возникновения геморроя и трещин анального отверстия, которые в свою очередь способствуют усилению запора. В пожилом, а особенно старческом возрасте при запоре могут возникать недержание кала, механическая непроходимость кишок, задержка мочи, ректальное кровотечение.

Диагноз функционально обусловленного запора людям пожилого и старческого возраста ставится только после исключения заболеваний кишечника и расположенных с ним рядом других органов. Для диагностики необходимо проводить пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопию, колоноскопию, ирригоскопию.

Лечение запора в пожилом и старческом возрасте предусматривает диетотерапию, лечебную физкультуру, направленную на укрепление мышц брюшной стенки и тазового дна, достаточный объем двигательной активности, применение лекарственных препаратов.

Особенности лечебного питания зависят от типа запора. При гипокинетическом (атоническом) запоре рекомендуется пища, стимулирующая опрожнение кишечника. Это – продукты, богатые клетчаткой, содержащие органические кислоты, жиры. Исключаются продукты, усиливающие процессы брожения, гниения в кишечнике.

При гиперкинетическом (спастическом) запоре такая пища может оказывать раздражающее действие, поэтому назначают более щадящую диету, с повышенным содержанием растительных жиров. Исключаются продукты, вызывающие повышенное газообразование: виноградный сок, овощи, содержащие эфирные масла (редька, редиска, лук, чеснок и др.), бобовые.

К слабительным рекомендуется прибегать только в крайнем случае. Лучше использовать слабительные растительного происхождения (александрийский лист, кора крушины, корень ревеня и др.).

Из синтетических препаратов лучше пользоваться осмотическими слабительными средствами (форлакс, лактулоза и др.). Во избежание привыкания к ним назначать слабительные целесообразно короткими курсами..

Большое значение в лечении запора у лиц старших возрастных групп имеет лечебная гимнастика.

Лекция 6

Старение и заболевания мочевыделительной системы

С возрастом происходит прогрессирующая гибель почечной паренхимы - к старости у человека теряется до 1/3-1/2 нефронов, разрастается соединительная ткань, формируется возрастной нефросклероз. Наряду с гибелью нефронов развивается компенсаторная гипертрофия оставшихся клеток. Прогрессивно падает физиологический уровень почечного кровообращения, клубочковой фильтрации. Понижается экскреторная (азото-, водо-, электролитовыделительная) функция почек. При этом формируются возрастная почечная гипофункция, торпидный (удлиненный латентный, затяжной восстановительный периоды) тип реакций органа на раздражение.

Почечные чашечки, лоханки, мочеточники с возрастом уплотняются, теряют эластичность, увеличивают емкость. Нарушается их ритмическая деятельность, учащаются рефлюксы. Стенка мочевого пузыря утолщается, уплотняется, емкость его падает, что вызывает учащение позывов к мочеиспусканию. Возрастные изменения мочевого пузыря ослабляют функцию его замыкательного аппарата, способствуя недержанию мочи. Это усугубляется снижением функции контролирующих рефлекс мочеиспускания высших нервных центров.

Возрастные структурные, метаболические, функциональные, регуляторные изменения понижают надежность мочевыделительной системы.

Инфекции мочевых путей

Инфекция мочевых путей (ИМП) - группа заболеваний инфекционно-воспалительного происхождения, встречающихся во всех возрастных группах, в том числе у пожилых и старых людей. ИМП составляет приблизительно 40% всех случаев инфекций, значи­тельно увеличивает продолжительность и стоимость стационарного ле­чения.

Диагноз ИМП право­мочен как временный на догоспитальном этапе медицинской помощи в процессе идентификации отдельных нозологических форм, нередко про­текающих скрыто и атипично. К ним относятся острый цистит (ОЦ), хрониче­ский цистит (ХЦ), острый пиелонефрит (ОП), хронический пиелонефрит (ХП), бес­симптомная бактериурия (ББ).

Выделяют не осложненную и осложненную ИМП. Не осложненная форма развивается у практически здоровых людей при отсутствии наследственных или при­обретенных функциональных, метаболических или анатомических на­рушений мочевыделительной системы или серьезных сопутствующих заболеваний, неблагоприятно влияющих на функции мочевых путей и почек, уменьшающих защитные (иммунные) возможности организма. Причинами развития осложненной формы могут быть аномалии моче­выделительной системы, урологическая патология, воспалительные и онкологические заболевания половых органов, дегенеративные и опухо­левые заболевания нервной системы, сахарный диабет, подагра, ВИЧ-инфекции и др.

Клиническое значение ИМП определяется ее широкой распростра­ненностью, трудностями диагностики, неблагоприятным влиянием на здоровье и трудоспособность населения, большими экономическими за­тратами на диагностику и лечение.

В различных возрастных группах ИМП диагностируется в 2-5 раз чаще у женщин, чем у мужчин. Только в пожилом и старческом возрасте заболеваемость приблизительно одинаковая: ИМП встречается у 10-25% женщин и 5-20% мужчин. Значительно возрастает инфицированность мочевыделительной системы - до 50-70% - у пожилых, имеющих множественные хронические заболевания и находящихся в хосписах и домах для престарелых. Инфицированию женщин способствуют анатомо-топографические особенности мочеполовой системы - близкое рас­положение короткого и широкого мочеиспускательного канала и влага­лища. В большинстве случаев диагностируется бессимптомная бактериурия, нередко эпизодиче­ская, реже - клинически манифестированная (цистит, пиелонефрит) ИМП.

Этиология и патогенез. ИМП - полиэтиологическая патология, причина­ми развития которой могут быть бактерии, вирусы, микоплазма, грибы рода кандида, хламидии, уреаплазма. Ведущая роль в инфицировании принадлежит бактериям микрофлоры кишечника. Кишечная палочка в 60-80% случаев способствует развитию неосложненной ИМП. В осталь­ных 20-40% эту роль играют протей, синегнойная палочка, энтерококки, клебсиелла, стафилококк или ассоциации возбудителей. Эти бактерии, за исключением стафилококка, чаще встречаются при осложненной ИМП и ее рецидивах, причастны к госпитальной инфекции, особенно на фоне инструментальных исследований и оперативных вмешательств на мочевых путях. Повторные инфекции, вызванные протеем, могут спо­собствовать развитию мочекаменной болезни. Выявление в моче золо­тистого стафилококка нередко отмечается при системном инфекционно-воспалительном процессе и сепсисе.

Выделяют восходящий, гематогенный и лимфогенный пути инфици­рования мочевых путей и почки. Ведущую роль играет восходящий путь. Преимущественно грамотрицательные бактерии кишечной флоры обсе­меняют промежность, заменяя ее обычную микрофлору, и попадают в мочеиспускательный канал. В физиологических условиях мочевые пути стерильны, за исключением конечного участка мочеиспускательного ка­нала.

Факторами, способствующими развитию воспалительного процесса в стенке мочевого пузыря, являются вирулент­ность бактерий, ослабление местных защитных иммунных механизмов, аномалии строения мочевыделительной системы и наружных половых органов. Провоцируют развитие ИМП сексуальные отношения, связанные с ними недостаточные общие гигиенические мероприятия, психический стресс, охлаждение, гиперчувствительность к местно при­меняемым антисептикам и дезодорантам, аллергические реакции (дер­матит).

Пожилые женщины подвержены ИМП в связи с недостаточной эстрогенной стимуляцией эпителия влагалища, что сопровождается исчез­новением лактобацилл и колонизацией слизистой оболочки влагалища грамотрицательной бактериальной флорой кишечного происхождения. Увеличение частоты возникновения этой патологии у пожилых мужчин обусловлено хроническим воспалением предстательной железы (проста­тит) и уменьшением количества ее бактерицидного секрета, а также на­личием аденомы простаты и нарушением оттока мочи. Аналогичный эффект - нарушение пассажа мочи - вызывают камни, которые, по­вреждая слизистую оболочку мочевыводящих путей, способствуют ее инфицированию уропатогенной бактериальной флорой.

У больных сахарным диабетом развитию ИМП способствуют обус­ловленные нейропатией нарушения опорожнения мочевого пузыря, урологические манипуляции, снижение фагоцитарной активности лей­коцитов в связи с высокой концентрацией глюкозы в моче, поражения сосудов почек и нефросклероз.

Немаловажную роль в инфицировании мочевых путей играют дли­тельное пребывание в стационаре и внутрибольничная инфекция, инс­трументальные (катетеризация мочевого пузыря, цистоскопия и др.) и хирургические вмешательства, дегенеративные заболевания и опухоли мозга с нарушением функций мочевого пузыря, опухоли мочевого пузы­ря, почек, матки и прямой кишки, недержание мочи и кала.

Гематогенный путь инфицирования менее значим в патогенезе ИМП, чем восходящий. Он встречается при инфекционно-воспалительных за­болеваниях, протекающих с бактериемией, и при наличии хронических очагов инфекции в организме. Инфицируется корковый слой с последу­ющим распространением воспалительного процесса в мозговой слой почки.

Лимфатическая система играет определенную роль в гематогенном пути инфицирования - из регионарных лимфатических узлов инфекция через кровь попадает в почки, реже - в мочевой пузырь.

Клиника и диагностика. Острый цистит - наиболее часто встре­чающаяся форма ИМП. Развивается пре­имущественно у женщин после охлаждения или полового акта и харак­теризуется частым и болезненным мочеиспусканием, дискомфортом или болезненностью в надлобковой области. На фоне старческой атонии мо­чевыводящих путей и недержания мочи клинические проявления этого заболевания могут ограничиваться только учащением мочеиспускания.

Нередко ухудшается сон, снижаются физическая активность и трудоспо­собность. При тяжелом течении цистита иногда больные вынуждены мочиться каждые полчаса с выделением капелек крови в конце мочеис­пускания. Гематурия обусловлена выделением крови из воспаленной и разрыхленной слизистой оболочки мочевого пузыря. Моча может быть мутной из-за наличия в ней лейкоцитов, эритроцитов, бактерий и слущенного эпителия. При пальпации может определяться болезненность в области мочевого пузыря. Повышение температуры тела и явления ин­токсикации не свойственны ОЦ.

Хронический цистит - более редко встречающаяся и в большинстве случаев осложненная форма ИМП, возникающая на фоне различных забо­леваний мочеиспускательного канала, мочевого пузыря, мочеточников, почек, половых и других органов.

Клинические проявления его обостре­ния аналогичны острому циститу, но менее выражены. Вовлечение в вос­палительный процесс устьев мочеточников в сочетании с повышенным внутрипузырным давлением способствуют развитию пузырно-мочеточникового рефлюкса и инфицированию почек. Затяжное и рецидивирую­щее течение воспалительного процесса в мочевом пузыре является пока­занием для направления больного к специалисту - нефрологу или уро­логу - для определения причины, формы, исключения специфической природы (туберкулез, хламидийная инфекция, грибковые поражения и др.)

Пиелонефрит - самое распространенное заболевание почек у лиц пожилого и старческого возраста. В старших возрастных группах оно отличается атипичным и не­редко тяжелым течением с развитием артериальной гипертензии и по­чечной недостаточности. Чаще встречается ХП, имеющий латентное те­чение, реже - ОП с тяжелой клинической симптоматикой, склонностью к рецидивам и хронизации процесса. Преобладают осложненные формы этого заболевания.

Острый неосложненный пиелонефрит характеризуется общими и местными симптомами. Из первых клинических симптомов следует отметить:

· плохое самочувст­вие;

· бщую слабость;

· нижение работоспособности;

· повышение темпе­ратуры тела;

· потливость;

· возможны снижение или отсутствие аппетита;

· головные боли;

· тошнота, рвота, сухость во рту, жажда;

· миалгии и артралгии.

Локальная симптоматика маловыражена и представлена тупы­ми, ноющими, непродолжительными болями в поясничной области. Дизурические расстройства, обусловленные сопутствующим воспалением мочевого пузыря, возникают нечасто и нередко маскируются возрастны­ми нарушениями мочеиспускания. При физикальном исследовании от­мечаются сухость и обложенность языка, учащение пульса, болезнен­ность при поколачивании в поясничной области (симптом Пастернацкого).

Осложненный острый пиелонефрит отличается от неосложненного более выраженной клинической симптоматикой. Прогрессивно усилива­ются и становятся постоянными боли в поясничной области, температу­ра тела чаще всего высокая, беспокоят ознобы, потливость, отсутствие аппетита. На первый план выступают резкая общая слабость, адинамия, возможна спутанность сознания, тошнота, рвота, коллапс, снижение артериально­го давления, наклонность к падениям, может развиваться бактериемический шок. При аденоме предстательной железы возможна острая или хроническая задержка мочи.

Прогностически неблагоприятным призна­ком является развитие олигурии. Тяжесть клинической симптоматики на­растает по мере перехода серозного воспаления в гнойное (карбункул почки), кли­ническая идентификация форм которого представляет большие труд­ности.

Хронический пиелонефрит протекает с чередованием фаз активного, латентного воспалительного процесса и ремиссии. В связи с этим выде­ляют варианты клинического течения - от бессимптомного (латентно­го) до симптоматически манифестированного с различной степенью вы­раженности интоксикационного, болевого и дизурического синдромов. В течение многих лет могут отсутствовать отчетливые клинические про­явления заболевания, при прогрессировании которого развитие нефросклероза сопровождается возникновением симптомов ХПН и арте­риальной гипертензии.

ХП не свойственны отеки и нефротический синдром. Их присутствие может свидетельствовать о сочетании ХП с хроническим гломерулонефритом или наличии других причин. Длительное, рецидивирующее течение этого заболевания иногда сопровождается повышением актив­ности паращитовидных желез (вторичный гиперпаратиреоз) в связи с нарушением обмена кальция (гипокальциемия), клинически проявля­ющимся остеопорозом, остеомаляцией, а в ряде случаев и кальцинозом различных тканей и органов. Течение ХП может осложняться анемией, причиной развития которой является воспалительный процесс в паренхиме почек и снижение продукции гемопоэтинов.

К основным лабораторным методам диагностики ИМП относятся микроскопическое, биохимическое и бактериологическое исследования мочи. Ее, как правило, получают из средней порции струи после тща­тельного туалета наружных половых органов. Собранную мочу следует срочно доставить в лабораторию. При невозможности быстрой транс­портировки мочу помещают в холодильник, так как при комнатной тем­пературе в ней размножаются бактерии.

Микроскопия мочевого осадка — достаточно чувствительный и спе­цифичный метод идентификации воспалительного процесса: количество лейкоцитов более 4-5 в поле зрения микроскопа при увеличении в 40 раз свидетельствует о наличии ИМП. Аналогичную диагностическую цен­ность имеет обнаружение более 4 тыс. лейкоцитов в 1 мл мочи при под­счете их в камере. Признаком загрязнения мочи служит выявление эпи­телиальных клеток, в том числе на фоне лейкоцитурии.

В амбулаторной практике для быстрой диагностики бактериурии и выраженной лейкоцитурии (пиурии) применяют нитритный и эстеразный тесты. Превращение нитратов мочи в нитри­ты при добавлении реактива Грисса свидетельствует о наличии в ней грамотрицательной уропатогенной микрофлоры. Обнаружение лей­коцитарной эстеразы в моче является признаком пиурии. Каждый из этих тестов в отдельности не обладает достаточной диагностической ценностью. Положительные результаты одного или обоих тестов яв­ляются показанием для проведения бактериологического исследова­ния мочи, а отрицательные результаты обоих тестов исключают на­личие ИМП.

Ведущую роль в диагностическом плане играет посев мочи с подсче­том количества микроорганизмов и определением их чувствительности к антибиотикам. Это бактериологическое исследование имеет большую практическую ценность как для верификации бессимптомной и клини­чески выраженной ИМП, так и для ее лечения. Современная эмпириче­ская терапия ИМП основана на использовании тех антибактериальных препаратов, к которым чувствительны наиболее часто встречающиеся возбудители.

В настоящее время приняты определенные количественные критерии бактериурии. Повторный высев более 100 тыс. одного и того же вида бактерий из 1 мл стерильно взятой мочи свидетельствует о наличии зна­чительной бактериурии, патогномоничной для бессимптомной инфек­ции мочевых путей и острого пиелонефрита. В этом случае признается диагностическая ценность и менее выраженного - от 50 тыс. до 100 тыс. - роста микро­организмов, особенно кишечной палочки. Показаниями для бактериоло­гического анализа мочи у пожилых являются первые и повторные эпизо­ды ИМП, а также неэффективность ее лечения.

Общий анализ мочи позволяет заподозрить, а иногда и верифициро­вать нозологическую форму заболевания. Выявление лейкоцитурии и микрогематурии дополняет клиническую картину воспалительного про­цесса в мочевом пузыре, а наличие протеинурии, цилиндрурии, почеч­ного эпителия свидетельствует в пользу пиелонефрита. Увеличение количества форменных элементов крови в моче чаще встречается и не­редко более выражено при остром воспалительном процессе в почках, чем при воспалении мочевого пузыря.

Высокая активность воспалительного процесса в почках подтвержда­ется лейкоцитозом и увеличением СОЭ, изменением протеинограммы (диспротеинеми и др.), повышением концентрации ряда ферментов (трансамидиназа, малатдегидрогеназа, лейцинаминопептидаза и др.) в крови и моче. Существенно для идентификации хронических форм - нарушение выделительной и концентрационной функ­ций почек, выявляемое с помощью пробы Зимницкого.

Спектр лабораторных исследований дополняют определение концен­трации натрия, калия, кальция, фосфора и магния в крови, установле­ние кислотно-основного соотношения, липидного профиля крови, оценка парциальных функций почек (клубочковая фильтрация, канальцевая реабсорбция и секреция), определение уровня креатинина и мочевины в крови. Эти показатели характеризуют функциональное состояние почек и используются для диагностики ХПН.

С целью выявления встречающихся при ХП гипохромных анемий исследуют периферическую кровь, в том числе подсчитывают количест­во ретикулоцитов и тромбоцитов, определяют концентрацию сыворо­точного железа в крови, общую железосвязывающую спо­собность плазмы.

Внутривенная пиелография при остром пиелонефрите не выявляет, как правило, какой-либо патологии почек и мочеточников. ХП может сопровождаться уменьшением размеров почек, чаще асимметричным, деформацией контуров и чашечно-лоханочной системы почек, расшире­нием лоханок и другими находками.

Ультразвуковое исследование способствует диагностике воспалитель­ного процесса в почке, в том числе карбункула и абсцесса, конкрементов, а реносцинтиграфия - выявлению свойственных пиелонефриту асим­метричных нарушений функций почек. Специальные методы - цистоуретерография, сканирование почек с использованием димеркаптоянтарной кислоты - показаны для выявления, соответственно, пузырно-мочеточникового рефлюкса (наследственного и приобретенно­го) и рубцовых (нефросклероз) изменений почечной ткани.

Диагностика острого и хронического цистита базируется главным об­разом на обнаружении достаточно типичных клинических симптомов, результатах микроскопического, биохимического и бактериологическо­го исследований мочи. Эндоскопия мочевого пузыря (цистоскопия) спо­собствует верификации хронического цистита и его морфологических форм.

Сестринский процесс. Особенности опроса пациента (сбора анамнеза) зависят от того, диагностировано или не диагностировано у него заболе­вание мочевыделительной системы. В последнем случае медицинская сестра выясняет, обнаруживались ли у пациента изменения в анализе мочи (повышение содержания белка, лейкоцитов и эритроцитов), анома­лии развития и заболевания мочевыделительной системы, гинекологи­ческая и урологическая патология, сахарный диабет в предыдущие годы. При ранее выявленной ИМП (цистит, пиелонефрит) следует расспросить больного о частоте и причинах обострения заболевания, соблюдении им диеты, режима физической активности и лекарственного лечения, воз­можности самолечения.

Анализ анамнестических данных, субъективных и объективных про­явлений заболевания позволяет медицинской сестре выявить проблемы пациента с ИМП:

· учащенное и болезненное мочеиспускание;

· дискомфорт или болезненность в надлобковой области;

· боли в поясничной области;

· общая слабость, повышенная утомляемость, снижение трудоспо­собности;

· тошнота, рвота, снижение аппетита;

· дефицит знаний пациента и его родственников о заболевании, ос­новных принципах его диагностики, профилактики и лечения, ме­тодах самоухода.

При планировании ухода медицинская сестра объясняет пациенту цели, диагностические возможности лабораторных и инструменталь­ных исследований, способствует организации благоприятного для него сочетания физической активности и отдыха, обучает способам само­ухода.

Острую неосложненную ИМП, в первую очередь цистит, лечат амбулаторно. Аналогичная тактика применяется в отношении ОП при легком течении, отсутствии лихорадки и явлений интоксикации, а так­же при возможности домашнего ухода за больным.

Обострение ослож­ненного ХЦ в ряде случаев сопряжено с госпитализацией для диагнос­тики и лечения, в том числе хирургического, основного заболевания (аденома предстательной железы, мочекаменная болезнь и др.). Тяже­лое течение и течение средней степени тяжести обычно осложненных ОП и ХП в острой фазе являются показаниями для стационарного лече­ния.

Режим пожилого больного зависит как от тяжести ИМП, так и от ха­рактера, клинической выраженности нередко множественных сопут­ствующих заболеваний. Длительный постельный режим способствует нарушению мочеиспускания и дефекации, появлению пролежней и тем самым поддерживает инфицированность промежности, влагалища и мочевыводящих путей. Он неблагоприятен и в связи с возможностью раз­вития осложнений - тромбоэмболии, застойной пневмонии, тугоподвижности суставов. Поэтому медицинская сестра вместе с врачом и род­ственниками больного побуждает его вести активный образ жизни, сти­мулирует посильную психическую и физическую деятельность, самообслуживание (еда, одевание, туалет). Эффективность лечения и вероятность выздоровления во многом зависят от времени начала реаби­литационных мероприятий (лечебная физкультура, трудотерапия, фи­зиотерапевтическое лечение и др.).

Особое внимание в плане режима и ухода следует уделять ослаблен­ным, лежачим больным после острого нарушения мозгового кровообра­щения, переломов костей, в том числе шейки бедра, страдающим онко­логическими заболеваниями и имеющим психические нарушения (де­прессия, деменция, болезнь Альцгеймера). В этих случаях необходимо следить за состоянием кожи в области промежности, крестца и ягодиц, использовать памперсы и при необходимости защитные кремы с анти­септиками. В зависимости от психических и физических возможностей пациента следует убедить его пользоваться туалетом, стульчиком или судном (уткой) каждые 2-3 ч, активно помогая ему в осуществлении этих мероприятий. Необходимо создать больному комфортную обста­новку и уединение во время физиологических отправлений, так как на­личие посторонних раздражающих факторов препятствует устранению дизурических проявлений ИМП.

Питание должно быть полноценным в отношении белков, жиров и углеводов. Следует ограничить поступление простых углеводов (сахар, мед, варенье, конфеты, пирожные и др.) и увеличить продукты богатых клет­чаткой (овощи и фрукты). Предпочтение отдают растительным маслам (подсолнечное, кукурузное, оливковое и др.) перед маслами животного происхождения (сливочное масло). Использование некоторых из этих продуктов целесообразно и с точки зрения борьбы с запорами. Обяза­тельным компонентом рациона питания должны быть белки животного происхождения: нежирное мясо (говядина, телятина, курица), рыба (треска, судак, щука и др.), нежирные творог и сыр. Ежедневно следует использовать молоко и молочные продукты, которые наряду с рыбой, яичным желтком, зелеными листовыми овощами и зерновыми продукта­ми являются поставщиками солей кальция и витамина D.

Исключают острые, пряные (маринады, соления, перец, горчица, хрен, острые соусы) и жареные продукты. Важное условие достаточно высокой эффективности лечения - увеличение потребления жидкости до 2-2,5 л в сутки за счет чая, фруктовых и овощных соков, брусничного и клюквенного морса, отвара шиповника, молока и кефира. Ограничение потребления соли показано при пиелонефрите с артериальной гипертензией, белка (преимущественно животного происхождения) - при разви­тии ХПН.

Рекомендуется прием пищи 4-5 раз в сутки, в одно и то же время, ужин должен быть не позднее, чем за 2-3 ч до сна.

Лечение. Вне зависимости от нозологической формы ИМП основным методом лечения является этиологическая - антибактериальная те­рапия, а при осложненном пиелонефрите - коррекция нарушений уродинамики верхних мочевых путей. Преимущественно при пиелонефрите используют патогенетические (противовоспалительные), увеличива­ющие функциональные способности почек (улучшающие микроцирку­ляцию и обменные процессы) и защитные (иммунные) возможности ор­ганизма (лекарственные растения, иммунокоррегирующие препараты) методы лечения.

Медицинская сестра в доступной форме сообщает больному о необ­ходимости лечения, его длительности и стоимости, возможности разви­тия неблагоприятных (побочных) реакций организма.

Антибактериальную терапию используют для лечения ИМП (ликви­дация возбудителя заболевания), предупреждения ее рецидивов и ос­ложнений. Залогом успешного лечения является правильный выбор ан­тибиотика. Желательно применение внутрь недорогих, хорошо перено­симых, всасывающихся в желудочно-кишечном тракте, не обладающих побочными эффектами, в том числе нефротоксическим действием, анти­бактериальных препаратов.

С позиции клинической фармакологии целесообразно использовать антибиотики, которые медленно выводятся из организма и длительно сохраняются в моче в высокой концентрации. Их терапевтическая эффективность сохраняется при использовании 1-2 раза в сутки: это удобно больному и уменьшает вероятность развития неблагоприятных побочных реакций. Дозировка и длительность применения антибактери­альных средств зависит от функционального состоя­ния организма и, в первую очередь, мочевыделительной системы, кли­нических особенностей ИМП.

Короткие курсы лечения используют при неосложненной ИМП, более продолжительные - при осложненной ИМП, особенно при ее хроническом рецидивирующем течении. В по­следнем случае обязательно оценивают парциальные функции почек. Выявление снижения клубочковой фильтрации (клиренса креатинина) является показанием для уменьшения дозы антибиотиков с почечным путем элиминации. Суточные и курсовые дозы коррегируют строго ин­дивидуально и нередко уменьшают в 1,5-2 раза по сравнению с обще­принятыми средними терапевтическими дозами.

Анализ клинических испытаний свидетельствует об эффективности ко-тримоксазола, нитрофурановых производных, ко-амоксиклава (амоксициллин-клавуланат), фторхинолонов и цефалоспоринов по отношению к уропатогенной бактериальной флоре при лечении ИМП.

Карбонемы (тиенам, меронем) и аминогликозиды (гентамицин, амикацин) рассматривают как средства выбора при тяжелом течении ИМП, смешанной и полирезистентной бактериаль­ной флоре. Несмотря на ряд положительных качеств гентамицина (ши­рокий спектр действия, синергизм с полусинтетическими пенициллина­ми и цефалоспоринами, возможность применения при повышенной чувствительности (аллергии) к пенициллину, недорогая цена) его не ре­комендуют пожилым с нарушениями слуха, вестибулярного аппарата, функций почек и печени.

Острый цистит диагностируется преимущественно в амбулаторной практике и чаще у пожилых женщин, чем у мужчин. Применяют в течение 7 дней один из таких препаратов, как ко-тримоксазол, амоксициллин, амоксициллин-клавуланат, ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, левофлоксацин. На передний край борьбы с ИМП выходят фторхинолоновые антибиотики.

При легком течении острого пиелонефрита (ОП) - без выраженной лихорадки и симптомов интоксикации используют перорально как минимут 14 дней один из фторхинолонов или ко-тримоксазол. Течение средней степени тяжести и, особенно, тяжелое течение ОП являются показаниями к неотложной госпитализации. Тактика антибактериальной терапии имеет следу­ющие особенности:

· антибиотик выбирают эмпирически с учетом возможного возбудите­ля заболевания, его обычной чувствительности к антибактериальным средствам, риска развития побочных реакций, сопутствующих за­болеваний, экономической целесообразности;

· используют препараты широкого спектра действия для паренте­рального внутривенного и внутримышечного - применения с целью обеспечения оптимальной концентрации антибиотика в крови и высокой эффективности его бактерицидного действия;

· предпочитают внутривенное введение антибактериальных средств внутримышечному ослабленным и лежачим больным;

· для парентеральной монотерапии применяют фторхинолоны (офлоксацин, пефлоксацин, левофлоксацин), цефалоспорины 3-4 поколений (цефтриаксон, цефтазидим, цефепим), аминогликозиды (гентамицин, амикацин), пенициллины широкого спектра действия, резистентные к пенициллиназе (ко-амоксиклав, тиментин, тазоцин), и в особенно тяжелых случаях — карбонемы (тиенам, меронем);