Краснодар 2012 4 страница

· физические и психо­эмоциональные нагрузки;

· охлаждение;

· курение;

· неблагоприятные метеоро­логические условия;

· повышение АД.

Подмечены некоторые особенности этой формы ИБС у пожилых: меньшая выраженность болевого синдрома, вегетативных реакций и эмоциональной окраски по сравнению с выражен­ностью данных факторов у пациентов молодого возраста.

Стенокардия может быть:

· стабильной

· нестабильной (, впервые возникшей и прогрессирующей).

Стабильная стенокардия характеризуется достаточно длительным (не менее 2 меся­цев) сохранением на одном уровне силы, частоты и длительности боле­вых приступов.

В зависимости от переносимости физических нагрузок выделяют 4 функциональных класса стабильной стенокардии:

1-й класс — боли возникают при нагрузках, существенно превыша­ющих обычные;

2-й класс — боли возникают при быстрой ходьбе более, чем на 500 м или подъеме по лест­нице более, чем на 1 этаж;

3-й класс — болевой синдром возникает при ходьбе по ровному мес­ту в обычном темпе на 100-500 м или подъеме по лестнице на 1 этаж;

4-й класс — появление боли провоцирует незначительная физическая нагрузка.

Болевой синдром может возникнуть не только на высоте физической нагрузки (стенокардия напряжения), но и в покое, чаще ночью (стено­кардия покоя).

Нестабильная стенокардия обусловлена прогрессированием атеро­склероза, нередко с тромбозом и внезапной обструкцией просвета коро­нарных артерий и последующим существенным уменьшением поступле­ния крови в сердечную мышцу. Она проявляется учащением, усилением интенсивности и увеличением продолжительности болевых приступов, не­редко возникающих при незначительных физических нагрузках и в покое. Для их купирования прибегают к более высоким дозам нитроглицерина, которые в ряде случаев оказываются неэффективными. Нестабильная сте­нокардия относится к неотложным состояниям с высоким риском разви­тия инфаркта миокарда и внезапной смерти. Повышение интенсивности и увеличение продолжительности боли (более 15-20 мин) в сочетании с резкой общей слабостью, чувством страха, сердцебиением, одышкой и снижением АД позволяет медицинской сестре заподозрить инфаркт мио­карда и срочно вызвать врача.

К нестабильной относится также стенокардия с давностью приступов до 1 месяца.

Обследование. Медицинская сестра проводит первичное обследование пациента при подозрении на стенокардию. Данное обследование включает:

· тщательный анализ жалоб, в первую очередь на боли в грудной клетке;

· сбор анамнестических данных;

· выявление факторов риска разви­тия ИБС;

· физикальное исследование.

Медсестру должны интересовать следующие факты из жизни пожилого человека:

· боли в грудной клетке и повышение АД в предыдущие годы;

· наличие сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета;

· вредные привычки (курение);

· хронические стрессовые ситуации в быту и на производстве;

· нарушения питания (пе­реедание) и недостаточная физическая активность.

Физикальное исследование в диагностике этого заболевания по значи­мости (ценности) уступает анализу субъективных проявлений (жалоб) в сочетании с анамнестическими данными. Во время приступа стенокардии нередко выявляют бледность и влажность кожи, учащенный пульс и по­вышение АД, ослабление тонов сердца и систолический шум при выслу­шивании сердца. Во внеприступном периоде, как правило, отсутствуют значимые для диагностики объективные проявления заболевания.

Объем лабораторных исследований при ИБС мало, чем отличается от таковых при гипертонической болезни. Следует внимательно следить за уровнем холестерина и триглицеридов в крови, который не должен превы­шать соответственно 5,2 и 1,6ммоль/л. Подтверждают или исключают диагноз заболевания, результаты инструментальных исследований: пока­заны регистрация ЭКГ в покое и во время выполнения пациентом физи­ческой нагрузки (велоэргометр, тредмил), круглосуточная запись ЭКГ (холтеровское мониторирование). По назначению врача применяют и бо­лее сложные (ценные) методы диагностики: эхокардиографию в покое и при физической нагрузке, коронарную ангиографию (контрастное иссле­дование магистральных коронарных артерий сердца), причем показания к проведению должны быть строго аргументированы.

ЭКГ, особенно на фоне физической нагрузки, способствует выявле­нию метаболических изменений (ишемии) сердечной мышцы, оценке тяжести и прогноза ИБС.

А

Б

Русунок 1. Электрокардиограмма, зарегистрированная во время (А) и после купирования приступа стенокардии (Б).

Характерными электрокардиографическими признаками острой коронарной недостаточности (приступа стенокардии) являются смещение сегмента ST кверху или книзу от изоэлектрической линии, форма сегмента ST становится уплощенной или выпуклой в сторону смещения, зубец Т становится равносторонним, заостренным, отрицательным. Такой зубец Т принято называть «коронарным». На электрокардиограмме Б видна нормализация показателей (значительное уменьшение глубины волн Т).

Круглосуточная запись может дать дополни­тельные диагностические сведения и зарегистрировать безболевые эпи­зоды ишемии миокарда. Эхокардиография позволяет оценить функцио­нальное состояние клапанов и мышцы сердца, выявить изменения сокра­тительной способности миокарда. И, наконец, важные сведения, каса­ющиеся локализации и степени выраженности поражений (стенозирования) коронарных артерий, определяющие показания к хирургическому лечению, могут быть получены с помощью коронарной ангиографии.

В комплексном решении основных проблем пациента (беспокоят боли в грудной клетке, реже - одышка и сердцебиение при физической нагрузке, плохой сон, дефицит знаний о заболевании, неуверенность в его благоприятном исходе) существенную роль играет медицинская сес­тра.

Мероприятия, проводимые медицинской сестрой в процессе ухода за больным, следующие:

· ознакомление пациента и его родственников с причинами и факто­рами риска развития ИБС, принципами ее предупреждения и лече­ния, оказания первой помощи при приступе стенокардии;

· обеспечение спокойной и доброжелательной обстановки в палате и домашних условиях, исключение психоэмоциональных напря­жений, психологическая поддержка пациента;

· организация правильного режима с разумным ограничением физи­ческой активности, достаточным отдыхом и сном;

· нормализация сна;

· постоянный контроль пульса (частота, ритмичность), АД, массы тела и общего состояния больного;

· выполнение назначений врача, касающихся диетотерапии и меди­каментозного лечения ИБС, выявление отрицательных эффектов лекарственных препаратов.

Лечение ИБС

Немедикаментозное лечение включает организацию здорового образа жизни, в том числе отказ от курения, борьбу с избыточной массой тела (ожи­рением), повышение физической активности и занятия физкультурой, пре­дупреждение психоэмоциональных напряжений в быту и на производстве, правильное (гипохолестериновое) питание, лечение сахарного диабета.

Высокий уровень холестерина в крови приводит к развитию атероскле­роза, поэтому в рационе питания следует существенно ограничить содер­жание богатых холестерином продуктов. Или их надо исключить. К таким продуктам относятся: жирные сорта мяса, сыра, печень, сливки, сметана, сливочное масло, икра, орехи, яичные желтки. Полезно обога­тить диету овощами и фруктами, нежирными сортами мяса, рыбы и пти­цы, растительными маслами (подсолнечным, кукурузным, оливковым и др.), кисломолочными продуктами, хлебом из муки грубого помола.

Медикаментозная - предусматривает устранение клинических проявлений заболевания, в пер­вую очередь приступов стенокардии, улучшение качества и продление жизни больного путем предотвращения смертельно опасных осложнений (внезапная смерть, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность).

Лекарственное лечение включает использование препаратов:

· улуч­шающих кровоток в коронарных артериях и уменьшающих потреб­ность миокарда в кислороде (нитраты, бета-адреноблокаторы, антаго­нисты кальция),

· уменьшающих вязкость крови и риск тромбоза арте­рий (антиагреганты),

· снижающих концентрацию холестерина в крови (гиполипидемические средства).

Нитраты применяют для предупреждения и лечения стенокардии. Они расширяют вены и артерии, в том числе коронарные артерии, сни­жают АД и потребность сердечной мышцы в кислороде. К побочным эффектам относят головные боли, головокружения, сердцебиение, наклонность к обморокам. Наиболее эффективными средствами являются:

· нитроглицерин,

· изосорбид динитрат (нитросорбид, кардикет и др.)

· изосорбид мононитрат (моночинкве, монокард и др.) и близкий к ним по механизму действия молсидомин.

Нитроглицерин в течение многих лет используют для купирования приступа стенокардии как доступное, недорогое и эффективное средство.

Антагонисты кальция предупреждают развитие приступов стенокар­дии за счет расширения коронарных и других артерий, улучшения кро­воснабжения миокарда и уменьшение его потребности в кислороде, а также снижают АД. Их используют при сочетании ИБС и артериальной гипертензии (нифедипин, амлодипин, фелодипин и др.), некоторые анти­кальциевые препараты (верапамил, дилтиазем и др.) обладают дополни­тельным антиаритмическим эффектом.

бета-адреноблокаторы относят к основным средствам лечения стено­кардии. Механизм их действия - урежение частоты сердечных сокра­щений, увеличение продолжительности диастолы, т. е. уменьшение ме­ханической работы сердца с последующим улучшением коронарного кровообращения.

бета-адреноблокаторы нередко плохо переносятся пожи­лыми и старыми больными в связи с их побочными реакциями: урежением пульса, снижением АД, бронхоспазмом, появлением или усугублени­ем признаков сердечной недостаточности, головных болей и головокру­жения, общей слабости. В гериатрической практике предпочитают ис­пользовать препараты селективного действия (конкор, атенолол, метопролол, небиволол, карведилол и др.) с наименее выраженными отрицательными эффектами.

Выбор, дозировка и длительность применения лекарственных средств относится к компетенции врача. Лечение нитратами, антагонистами кальция и бета-адреноблокаторами начинают осторожно, малыми дозами. В зависимости от переносимости и эффективности дозу препаратов по­степенно увеличивают до среднетерапевтической. Нередко используют сочетания этих лекарств.

Медицинской сестре следует помнить о воз­можности ортостатических гипотензивных реакций после применения данных препаратов, надо контролировать уровень АД и обучить пациен­та навыкам предупреждения обмороков и падений.

В комплексном лечении стенокардии с целью улучшения реологи­ческих свойств крови и профилактики тромбозов широко используют аспирин, курантил, тиклопидин.

Наиболее эффективно снижают уро­вень холестерина в крови лекарственные средства, называемые статинами (симвастатин, правастатин, ловастатин и др.).

Аспирин и другие антиагреганты подавляют функциональную актив­ность тромбоцитов за счет уменьшения их способности к склеиванию и вследствие этого предупреждают образование тромбов в сосудах. При их использовании у пожилых и старых больных с ИБС следует учитывать возможность кровотечений, в первую очередь из желудка и кишечника. Антиагреганты следует применять с осторожностью при наличии указа­ний на кровотечения различного происхождения различной локализации в прошлом, в том числе на фоне язвенной болезни. Предпочтение отдают препаратам ацетилсалициловой кислоты, покрытым специальной оболоч­кой (тромбо-АСС, кардио-аспирин) с целью защиты слизистой оболочки желудка от повреждающего действия аспирина. С целью профилактики осложнений ИБС в настоящее время длительно, а иногда и пожизненно, используют в медицинской практике доказавшие свою эффективность препараты аспирина, а также тиклопидин и клопидогрель.

Из большого количества гиполипидемических (снижающих уровень липидов в крови) средств наиболее популярны так называемые статины, что связано с их высокой эффективностью, хорошей переносимостью и безопасностью при длительном применении. Лечение этими препаратами оказывает благоприятное влияние на различные клинические проявления атеросклероза и ИБС, способствует снижению концентрации общего хо­лестерина и холестерина липопротеинов низкой плотности (опасных в от­ношении развития и прогрессирования атеросклеротического процесса). При отсутствии эффекта от диетического лечения (гипохолестериновая диета) с учетом величин показателей липидного обмена в крови и факто­ров риска развития ИБС прибегают к использованию статинов. Опыт при­менения этих лекарственных средств свидетельствует о том, что они до­статочно эффективны при первичной и вторичной профилактике ИБС, снижают частоту развития опасных осложнений этого заболевания и по­казатели смертности, продлевают жизнь и улучшают ее качество.

Пациентам с сопутствующей артериальной гипертензией к терапии добавляют мочегонные средства и ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента. Для улучшения обмена веществ в миокарде назнача­ют предуктал, милдронат, неотон, карнитен, коэнзим композитум.

Неотложная помощь при приступе стенокардии предусматривает следующую последовательность мероприятий:

· обеспечение физического и психического покоя;

· применение одной таблетки нитроглицерина (под язык), которая должна полностью раствориться;

· последующий прием таблетки нитроглицерина каждые 5 мин до исчезновения болевого синдрома;

· вызов врача, в том числе скорой медицинской помощи, при от­сутствии эффекта от применения 3 таблеток нитроглицерина и продолжительности боли в грудной клетке более 15 мин;

· использование аспирина (половины или одной таблетки) с целью предупреждения возможного тромбоза коронарных артерий;

· запись электрокардиограммы.

При отсутствии нитроглицерина в таблетках можно использовать его ингаляционную форму — аэрозоль «Нитроминт». Медицинская сестра каждые 15 мин оценивает пульс и АД до момента устранения приступа стенокардии, а после купирования приступа эти показатели определяют каждые 2, а затем каждые 4 ч на протяжении суток. Соответствующие записи вносят в историю болезни.

При неэффективности медикаментозной терапии и прогрессирующем течении ИБС, существенно ухудшающем качество жизни пациента, про­водят коронарную ангиографию и решают вопрос о хирургическом ле­чении заболевания. Нередко прибегают к операции аортокоронарного шунтирования, при которой в обход пораженной атеросклеротическими бляшками коронарной артерии вшивают собственный сосуд больного (вену голени), соединяющий аорту и коронарные артерии, и восстанав­ливают кровоснабжение сердца. В некоторых случаях используют коронарную ангиопластику - введение через плечевую или бедренную ар­терию катетера, на конце которого имеется раздувающийся баллон, в коронарную артерию. В момент раздувания баллона происходят расши­рение просвета сосуда и улучшение коронарного кровообращения. Сле­дующая процедура - стентирование, при которой в просвет стенозированной коронарной артерии устанавливают стальной поддерживающий стент (сеточку, спираль), расширяющий пораженную артерию.

Для улучшения качества и увеличения продолжительности жизни не­обходимы раннее выявление ИБС, изменение стиля жизни и устранение факторов риска, строгое соблюдение пациентом режима лекарственной терапии и своевременное хирургическое лечение.

Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда (ИМ) — это некроз (омертвление) части сердеч­ной мышцы, обусловленный острым нарушением ее кровоснабжения вслед­ствие тромбоза пораженных атеросклерозом коронарных артерий. Важную роль в развитии ИМ играют спазм коронарных артерий и повышение активности свертывающей системы крови (гиперкоагуляция). Провоци­руют возникновение этого заболевания физические, реже - психоэмо­циональные напряжения и охлаждения.

Некроз сердечной мышцы развивается приблизительно через 20-30 мин после полного прекращения (обструкции) коронарного кровообращения в неположенных под внутренней оболочкой (эндокардом) отделах сердца. От времени начала лечебных мероприятий и площади поражения сердца зависят особенности (тяжесть) клинического течения и исхода заболевания.

Диагностика и клиника. При типичной (классической) картине болевого синдрома внезапно появляется интенсивная, давящего, сжимающего или жгучего характера боль в грудной клетке, чаще за грудиной, отдающая в левые руку, плечо и лопатку. Продолжительность боли превышает 15 мин, она может со­храняться часами и даже сутками и не исчезает при применении нитроглицерина.

У людей старших возрастов клиническая картина инфаркта имеет ряд особенностей. Боль может быть неинтенсивной, не иметь типичной локализации и иррадиации. С возрастом чаще развиваются атипичные формы заболевания: астматический, аритмический, це­ребральный, абдоминальный арианты инфаркта мио­карда. У 35% больных пожилого возраста и у 40% больных старческого возраста наблюдается безболевая форма.

При осмотре выявляют бледность кожных покровов, которые покры­ты холодным липким потом. Возможен цианоз губ, носа, ушей. Пульс нередко аритмичный, слабого наполнения и напряжения, артериальное давление понижено. При выслушивании сердца определяются глухой первый тон и систолический шум.

Через несколько часов или на следующий день повышается темпера­тура тела. В эти же сроки обнаруживают увеличение количества лейко­цитов в периферической крови (лейкоцитоз), повышение активности ряда ферментов (креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы, аспартатаминотрансферазы) в сыворотке крови.

Подтверждают диагноз данные ЭКГ, на основании которых выделя­ют проникающий (трансмуральный) (с патологическим зубцом Q) и не­проникающий (без зубца Q) инфаркт миокарда. Таким образом, диа­гностика этого заболевания базируется на сочетании данных клиниче­ского, биохимического и электрокардиографического исследований.

Различают неосложненный и осложненный ИМ.

Характер (вид) ос­ложнений зависит от определяемых сроками развития и длительностью последовательных стадий ИМ

Стадии и осложнения инфаркта миокарда

Стадия и ее длительность	Основные осложнения	Действия медсестры
Острейшая (от нескольких часов до 3 суток)	Нарушения ритма и прово­димости, острая сердечная недостаточность, кардиогенный шок	Следить за соблюдением пациентом постельного режима, контролировать пульс и АД, выполнять назначения врача и при необходимости купиро­вать болевой синдром
Острая (около 7 дней)	Нарушения ритма и прово­димости, острая сердечная недостаточность, кардиогенный шок, разрыв и острая аневризма сердца, тромбо­эмболия легочной артерии	Организовать оптимальный режим физической активности пациента, контролировать прием лекарствен- ­ных средств, выявлять их побочные эффекты, осуществлять профилактику тромбоэмболических осложнений и запоров, психологически поддер­живать пациента
Подострая (от 2 до нескольких недель)	Острые пневмонии, тромбоэмболические осложнения, постинфарктный синдром Дресслера, психические нарушения	Предупредить возникновение пнев-монии и тромбоэмболических ослож­нений, последствия психических на­рушений — возможны неадекватные реакции
Постинфарктная (1,5-2 месяца)	Хроническая аневризма сер­дца, хроническая сердечная недостаточность	Следить за соблюдением пациентом режима физической активности, пра­вильного питания, медикаментозной терапии. Участвовать в реабилита­ционных мероприятиях: занятиях ле­чебной физкультурой, психологи­ческой и социальной реабилитации и др.

Прогноз заболевания в пожилом и старческом возрасте значительно ухудшается. Чаще отмечаются повторные инфаркты миокарда, течение их становится все более тяжелым, встречаются затянувшиеся рецидивирующие формы вследствие повторного образования мелкоочаговых некрозов. У пожилых и старых людей инфаркт миокарда чаще, чем у людей среднего возраста, сопровождается динамическим нарушением мозгового кровообращения.

Лечение при ИМ направлено на восстановление коронарного крово­тока, устранение тромба, спазма и защиту миокарда от последствий ишемии. Оно должно быть поэтапным и дифференцированным в зависи­мости от стадии заболевания и наличия осложнений.

На основании клинической симптоматики, в первую очередь характе­ра болевого синдрома, медицинская сестра обязана заподозрить ИМ, оказать пациенту неотложную помощь и вызвать бригаду скорой помо­щи. Ранняя госпитализация больного и своевременно начатое лечение играют большую роль в предупреждении опасных осложнений и важны для прогноза.

Неотложная помощь при типичном болевом синдроме:

· строгое соблюдение постельного режима;

· психологическая поддержка пациента с целью снятия страха и тревоги;

· оценка пульса и АД, общего состояния больного;

· трехкратное сублингвальное использование нитроглицерина с ин­тервалами 5 мин;

· применение увлажненного кислорода;

· при отсутствии эффекта от перечисленных мероприятий и продол­жительности болевого синдрома более 15-20 мин - пероральное использование аспирина (125 мг), внутривенные инъекции 50% раствора анальгина (2-4 мл), 0,5% раствора седуксена (2 мл), 1-2%раствора промедола (1 мл).

Врачи бригады скорой помощи записывают ЭКГ и в случае подтверж­дения диагноза ИМ нередко прибегают к наиболее эффективным методам обезболивания - внутривенному введению растворов 0,005% фентанила и 0,25% дроперидола. По возможности больного ИМ срочно переводят в стационар, желательно в кардиореанимационное или кардиологическое отделение. Транспортировку проводят осторожно, только на каталке или, в крайнем случае, в кресле. Пациенту предписывают постельный режим, продолжительность которого варьируется в зависимости от тяжести ИМ и в среднем составляет 1-2 недели. В последующем пациенту разрешают постепенное увеличение физической активности и возвращение к обыч­ному режиму перед выпиской из лечебного учреждения.

Необходимо отметить, что питание больных ИБС в остром и подостром периодах ИМ должно быть легкоусвояемым, щадящим, малыми порциями (4-5 раз в сутки), с

умеренным ограничением калорийности (приблизительно 1500 ккал в сутки), исключением или существенным ограничением потребления пи­щевых продуктов, способствующих повышенному газообразованию. С целью предупреждения запоров, неблагоприятно влияющих на сердеч­но-сосудистую систему, в пищевой рацион включают растительные мас­ла, кисломолочные продукты, винегреты из овощей и фруктов, хлеб из муки грубого помола и отрубей.

Медикаментозная терапия направлена на купирование болевого синдрома, уменьшение нагрузки на сердечную мышцу и ее потребности в кислороде, ограничение размеров повреждения (некроза) миокарда, профилактику и лечение осложнений ИМ. Она является необычайно от­ветственным и достаточно сложным мероприятием, относящимся к ком­петенции врача.

В острейшем периоде ИМ показаны внутривенные инъекции нитро­глицерина, промедола или морфия, тромболитических препаратов (стрептокиназа, тканевой активатор плазминогена и др.), прямых ан­тикоагулянтов (гепарин, фраксипарин, клексан и др.), бета-адреноблокаторов (пропранолол, метопролол), а также аспирин для внутреннего применения. В ранние сроки ИМ не рекомендуют применять антагонис­ты кальция, особенно нифедипин.

Тромболитические препараты способствуют восстановлению коро­нарного кровотока, исчезновению болевого синдрома, ограничению зоны ИМ и снижению смертности. В связи с наличием ряда противопо­казаний к их применению нередко в этом периоде заболевания прибе­гают к катетеризации сердца и первичной коронарной ангиопластике. В последующие сроки заболевания, вплоть до выписки из стационара, используют аспирин, бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, а при ре­цидиве болевого синдрома — нитраты для внутреннего применения.

Тяжелым осложнением острейшей и острой стадий ИМ является ост­рая сердечная недостаточность, приводящая к недостаточному кровос­набжению органов и тканей. Ее опасные для жизни клинические проявле­ния — кардиогенный шок и отек легких. Медицинская сестра должна за­подозрить эти осложнения ИМ и своевременно сообщить о них врачу.

Клинические проявления кардиогенного шока включают:

· снижение систолического АД до уровня менее 80 мм рт. ст.;

· пульс малого напол­нения и напряжения (нитевидный);

· бледность, влажность и снижение температуры кожных покровов;

· спадение периферических вен;

· наруше­ние сознания;

· снижение диуреза.

Его развитию способствуют учащение (более 90 в минуту) и урежение (менее 60 в минуту) сердечных сокра­щений.

Тактика медицинской сестры при кардиогенном шоке:

· вызвать врача;

· уложить пациента с приподнятыми под углом 20° конечностями;

· оценить пульс и АД;

· обеспечить ингаляции увлажненного кислорода;

· купировать болевой синдром с помощью внутривенных инъекций
наркотических анальгетиков - 1% раствора морфина (1 мл) или
2% раствора промедола (1 мл);

· записать ЭКГ, подключить кардиомонитор;

· ввести внутривенно струйно 5000 ЕД гепарина.

Дальнейшие мероприятия, осуществляемые под контролем врача и направленные на стабилизацию АД, повышение систолического давле­ния до 90 мм рт. ст., могут включать последовательные внутривенные введения физиологического раствора, 0,05% допамина или 0,2% норадреналина в 5% растворе глюкозы.

Для кардиогенного отека легких характерны: одышка и приступы уду­шья, усиливающиеся в положении лежа и вынуждающие пациента са­диться. При осмотре отмечают цианоз кожи и слизистых оболочек, набу­хание вен шеи, частый пульс. В легких выслушивают сухие и влажные хрипы, нередко появляется слышимое на расстоянии клокочущее дыха­ние и отделяется пенистая, иногда розового оттенка из-за примеси крови мокрота. Больной, как правило, возбужден и беспокоен.

Возникновение подобных клинических проявлений у больного ИМ позволяет медицинской сестре заподозрить отек легких и срочно обра­титься к врачу.

Тактика медицинской сестры. Она успокаивает и удобно усаживает пациента с опущен­ными ногами, оценивает пульс и измеряет АД, обеспечивает ингаляции увлажненного кислорода и пеногасителей (33% этилового спирта), дает нитроглицерин под язык по одной таблетке каждые 3 мин, внутривенно вводит гепарин (5000 ЕД), лазикс (40-80 мг) и морфин (3 мг).

Врач может существенно изменить характер неотложных мероприя­тий при отеке легких с сопутствующим низким или высоким АД. Эф­фективность неотложной помощи во многом зависит от слаженной сов­местной работы врача и медицинской сестры.

Важное поле деятельности медицинской сестры — участие в физи­ческой, психологической и медицинской реабилитации больных ИМ, направленной на купирование острых проявлений и предупреждение осложнений заболевания, восстановление нормального физического и психологического состояния пациента. Весьма существенна роль медсестры в проведении совместно с врачом мероприятий, направленных на предупреждение возникновения и прогрессирования ИБС в амбулатор­ных (домашних) условиях.

Профилактика. Первичная профилактика проводится с целью выяв­ления и устранения факторов риска развития ИБС. Она тесно связана с изменениями стиля жизни - отказом от курения, соблюдением гипохолестериновой диеты, борьбой с избыточной массой тела, повышением физической активности, исключением психоэмоциональных напряже­ний, а также с выявлением и лечением повышенного содержания холе­стерина в крови, артериальной гипертензии и сахарного диабета.

Эти мероприятия используют и при вторичной профилактике, на­правленной на предупреждение прогрессирования и возникновения ос­ложнений ИБС, развития преждевременной нетрудоспособности и уско­ренного старения, улучшение качества и увеличение продолжительно­сти жизни. С этой целью применяют аспирин, бета-адреноблокаторы, инги­биторы АПФ и, реже, антагонисты кальция.

Неотъемлемым компонентом деятельности медицинской сестры яв­ляются просветительская работа и обучение пациентов и их родственни­ков с целью предупреждения ИБС.

Хроническая сердечная недостаточность

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — длительно су­ществующее патологическое состояние, характеризующееся неспособ­ностью сердца доставлять органам и тканям необходимое для их нор­мального функционирования количество крови (кислорода и питатель­ных веществ).

Согласно классификации Американской кардиологической ассоциа­ции (Нью-Йорк) по степени тяжести выделяют четыре функциональных класса ХСН:

1- обычная физическая нагрузка не вызывает появления симптомов сердечной недостаточности;

2 - обычная физическая нагрузка вызывает слабость, одышку, серд­цебиение;

3 - физическая нагрузка менее обычной вызывает слабость, одыш­ку, сердцебиение;

4 - больной не переносит никакой физической нагрузки.

Классификация основывается на субъективных проявлениях - жа­лобах больного - и удобна для практического применения в сестрин­ском процессе.

Различные виды медико-социальной помощи, в том числе лечение, при ХСН направлены на уменьшение выраженности клинических про­явлений, замедление прогрессирования сердечной недостаточности и, в конечном счете, на повышение качества жизни больных. Эти мероприя­тия будут успешны, если при взаимодействии с врачом и социальными работниками медицинская сестра творчески использует сестринский процесс: правильно анализирует ситуацию, обследует больного, выявля­ет проблемы (сестринский диагноз), а в последующем планирует, осу­ществляет уход и оценивает эффективность принимаемых мер.