Краснодар 2012 5 страница

Этиология и патогенез. Развитию ХСН способствуют прямое по­вреждающее действие различных факторов на сердце, его функциональ­ная перегрузка или сочетание этих причин. Среди них ведущее место занимают ишемическая болезнь сердца (инфаркт миокарда, атеросклеротический кардиосклероз), артериальная гипертензия, воспалительные заболевания сердечной мышцы (миокардиты, пороки сердца). Причина­ми развития сердечной недостаточности могут быть алкоголизм, мало­кровие, заболевания щитовидной железы.

Клиника. Характерными симптомами ХСН являются одышка при физической нагрузке, а в тяжелых случаях и в покое; слабость и сниже­ние трудоспособности. Часто больных беспокоят сердцебиения, боли за грудиной и в области сердца, отеки стоп и голеней, боли в правом подре­берье в связи с увеличением печени. При выраженной ХСН (III-IV классы) наблюдаются отеки грудной (гидроторакс, гидроперикард) и брюшной (асцит) полостей, а также распространенные отеки всего тела - анасарка.

Лечение. Решение разнообразных проблем больных ХСН возможно лишь при совместной комплексной работе с участием медицинской сес­тры, врача, пациента и членов его семьи, социальных работников. К сфере деятельности медицинской сестры относится не только планирование и осуществление ухода, но и информирование больных и их родственников об основных симптомах, методах профилактики, реабилитации и лече­ния сердечной недостаточности.

Регулярное взвешивание больного помогает выявить скрытые отеки - накопление в организме до 5 л жидкости визуально не определяется. Ме­дицинскую сестру должна насторожить внезапная прибавка в массе тела на 2 кг и более за 1-3 дня, такая прибавка является признаком нарастания скрытых отеков. В данной ситуации больному рекомендуется обратиться к врачу для назначения или изменения (усиления) лечения.

Важной составной частью ухода является правильно организованное питание, которое должно быть 4-5-разовым, малыми порциями, легко­усвояемым, витаминизированным, с калорийностью 2000-2500 ккал/ сутки, с последним приемом пищи за 4 ч до сна. Ограничивают или ис­ключают применение богатых холестерином животных жиров (масло, сало, шпик, грудинка, корейка и др.), субпродуктов (печень, почки, моз­ги), рыбной икры и яичных желтков. Увеличивают содержание в суточ­ном рационе растительных масел: подсолнечного, кукурузного, оливко­вого, а также рыбы, птицы, орехов, молока, творога, сыра, яичного бел­ка. Рекомендуется употреблять постную говядину, реже баранину и сви­нину. Овощи и фрукты, содержание которых в диете практически не ограничивают, способствуют улучшению деятельности желудочно-ки­шечного тракта и удалению холестерина из организма. Такое питание в первую очередь показано пожилым людям, у которых ХСН развилась на фоне ИБС и гипертонической болезни.

Непременным условием эффективности диеты является ограничение употребления поваренной соли до 3-6 г/сутки и жидкости до 1-1,5 л/сутки в зависимости от диуреза и выраженности сердечной недостаточности. В случаях тяжелой ХСН периодически назначают раз­грузочные дни (диеты бессолевая, калиевая и др.).

Необходимо бороться с ожирением, постоянно контролировать массу тела. При избыточной массе тела следует исключить из рациона сладо­сти (сахар, конфеты, варенье, мороженое, сладкую творожную массу, пирожные, торты), ограничить потребление хлеба, мучных изделий, кар­тофеля, бобовых, каш.

Различные факторы, в том числе неправильное питание, могут быть причиной возникновения запоров и поносов, особенно у пожилых лю­дей. Следует помнить о том, что натуживание при запорах способствует повышению артериального давления и ухудшению работы сердца, а по­носы могут вызвать потерю электролитов (натрия, калия, кальция и др.) и спровоцировать опасные для жизни больного нарушения сердечной деятельности — аритмии.

Недопустимо курение и употребление спиртных напитков, в том чис­ле пива. Медицинская сестра является ключевым специалистом в сфере пропаганды и организации здорового образа жизни и борьбы с вредными привычками.

Существенная составляющая часть сестринского ухода - психологи­ческая поддержка больного с ХСН как в стационаре, так и в домашних условиях. Ее осуществляют постоянно и целенаправленно с учетом осо­бенностей личности пациента, психологического микроклимата в палате и семье. Медицинская сестра способствует созданию оптимальных эмо­циональных условий, атмосферы доверия, откровенности, доброжела­тельности, взаимоуважения, поддержки, осознанного отношения к реабилитационным и лечебным мероприятиям. Немаловажную роль в этом играют спокойная обстановка, полноценный отдых и ночной сон. Важно укрепить веру больного в выздоровление, безопасность и эффективность различных видов лечения.

Следует всячески поддерживать физическую и социальную актив­ность больного. Ему рекомендуют продолжать профессиональную и об­щественную работу в соответствии с физическими возможностями, вся­чески поощряют нетяжелую работу по дому, в саду, а также рукоделие, чтение и т. п. Больным с ХСН, желающим совершить путешествия, свя­занные с пребыванием в условиях высокогорья, высоких температур и влажности воздуха, необходима консультация врача семейной медици­ны, терапевта или кардиолога. Длительные перелеты не рекомендуются: они могут привести к обезвоживанию, отекам ног, увеличению риска тромбоза вен. Высокая температура и влажность воздуха нарушают вод­но-солевой баланс в организме и приводят к декомпенсации сердечной недостаточности.

Краткосрочные цели сестринского ухода включают мероприятия по уменьшению выраженности тягостных, нередко изнуряющих больного симптомов ХСН. Полусидячее положение пациента способствует умень­шению выраженности одышки, лучше использовать функциональную кровать. В домашних условиях рекомендуется подкладывать под спину больного подушки. Правильная организация труда и отдыха, умение до­зировать физическую нагрузку также уменьшают выраженность одыш­ки и общей слабости.

Больным ХСН рекомендуется уменьшение физических нагрузок. Степень ограничения физической активности предписывается индивидуально и зависит от целого ряда факторов, в пер­вую очередь, от выраженности сердечной недостаточности, характера органического поражения сердца, возраста больного и его физических возможностей. Если одним больным показано лишь ограничение физи­ческой активности, то другим — постельный режим различной продолжительности. Расширение режима с постепенным увеличением физи­ческой активности, включением в план лечения лечебной физкультуры и последующим переходом к трудовой деятельности может быть доста­точно продолжительным. Физические тренировки при ХСН замедляют темпы ее развития, способствуют укреплению мышц. Программу специ­альных физических упражнений составляет врач ЛФК с учетом тяжести сердечной недостаточности. Занятия проводятся под контролем меди­цинской сестры или инструктора по лечебной физкультуре. В ряде слу­чаев при I—II классах ХСН показан массаж.

Клинические проявления сердечной недостаточности (одышка, оте­ки, сердцебиение, боли в сердце) становятся менее выраженными или исчезают, главным образом, при систематическом применении предпи­санных врачом лекарственных средств. В последние годы медикамен­тозное лечение ХСН претерпело значительные изменения. Появился це­лый ряд препаратов, оказывающих мощное воздействие на сердечно-сосудистую систему и водно-солевой баланс. В первую очередь это инги­биторы ангиотензин-превращающего фермента (ингибиторы АПФ) и бета-адреноблокаторы, которые блокируют нарушения нейроэндокринной регуляции сердечно-сосудистой системы. Ингибиторы АПФ, кроме того, уменьшают нагрузку на сердечную мышцу (уменьшают приток крови к ней). К традиционно используемым средствам относятся сердечные гликозиды, увеличивающие сократительную способность сердечной мыш­цы, мочегонные (салуретики) и сосудорасширяющие препараты (вазодилататоры), уменьшающие нагрузку на миокард. Все шире применя­ются лекарственные средства, восстанавливающие и поддерживающие обменные процессы в сердечной мышце - рибоксин, цитохром, фосфокреатин, пробукол, предуктал и другие препараты.

Назначенное врачом лечение должно строго контролироваться меди­цинской сестрой. Недостаточные дозы лекарственных препаратов неэф­фективны и их применение может привести к декомпенсации сердечной деятельности, а передозировка чревата серьезными осложнениями. Так, бесконтрольный прием сердечных гликозидов (дигоксин, целанид и др.) может вызвать интоксикацию, ранними признаками которой являются снижение аппетита, тошнота, а иногда рвота и поносы. Нарушается зре­ние: больные начинают видеть окружающее в желтом цвете. Нередко появляются головная боль, головокружения, возбуждение, нарушение ритма сердечной деятельности. Неадекватно высокие дозы ингибиторов АПФ (эналаприл, периндоприл, лизиноприл и др.) вызывают падение АД, бесконтрольный прием мочегонных средств приводит к нарушениям вод­но-солевого обмена и свертывающей системы крови с возможностью тромбоза. Нитраты (нитроглицерин, нитросорбид и др.), обладая сосудо­расширяющим эффектом, могут вызвать снижение артериального давле­ния и ухудшение самочувствия и не рекомендуются при артериальной гипотензии. Широко применяемый антиагрегант ацетилсалициловая кислота может спровоцировать желудочно-кишечное кровотечение, осо­бенно у больных с ХСН с сопутствующей язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в анамнезе. Медицинской сестре нужно сле­дить за правильным приемом лекарств пожилыми больными с ослаблен­ным зрением и памятью; аналогичные мероприятия в отношении этих пациентов в домашних условиях осуществляют родственники.

Реализация долгосрочных целей сестринского процесса - профилак­тика заболеваний, приводящих к ХСН (например, повторный инфаркт миокарда), и осложнений сердечной недостаточности (нарушения рит­ма, тромбоэмболии, почечные дисфункции, уменьшение содержания белка в крови и др.) - достигается в первую очередь сознательным от­ношением пациента к лечению, выполнением им различных рекоменда­ций врача оздоровительного, реабилитационного и лечебного плана. Су­щественную роль в проведении этих мероприятий играют медицинская сестра, родственники больного и социальный работник.

Гормональная заместительная терапия в постклимактерическом пе­риоде снижает частоту развития ишемической болезни сердца и ее ос­ложнений. Пожилых женщин с сердечной недостаточностью наблюдают и лечат гинеколог и кардиолог.

Медицинская сестра должна активно участвовать в санитарно-просветительской работе, используя индивидуальные и групповые беседы, лекции, памятки, брошюры, стенные бюллетени, плакаты для стимули­рования раннего обращения больных с сердечно-сосудистыми заболева­ниями к семейному врачу, терапевту или кардиологу. Своевременная медицинская помощь этим больным будет способствовать предупреж­дению развития ХСН.

Оценка сестринского ухода заключается в ответе на вопрос «Помогло ли лечение больному?» Медицинская сестра постоянно оценивает дина­мику основных симптомов ХСН, качество ухода и реакцию на него па­циента, выявляет новые проблемы и потребности в медико-социальной помощи. Если поставленные цели не достигнуты, следует выяснить при­чины недостаточной эффективности или отсутствия эффекта сестрин­ских и врачебных мероприятий. Таковыми могут быть прогрессирование основного заболевания, недостаточность реабилитационной и лечебной помощи, нарушение предписаний врача, диеты, режима труда и отдыха.

Работа медицинской сестры идет в тесном взаимодействии с социальной службой (больницы, района) и это особенно важно для инвалидов и пожилых пациентов. В стационаре таким больным при необходимости проводят медико-социальную экспертизу, оформляют документы в дома престарелых.

На дому социальная служба решает несколько важных за­дач:

· наибольшее значение имеют обеспечение безопасности жилища (оборудование санузлов специальными поручнями, резиновыми нескользящими ковриками, замена ванной обычным душем, организация хотя бы слабого ночного освещения);

· профилактика бытового травма­тизма (рациональная расстановка мебели и ее подбор соответственно росту; обувь должна иметь небольшой каблук, нескользкую подошву, задник);

· эмоциональная поддержка больного, увеличение способности к самообслуживанию. Для решения этих задач медицинская сестра вместе с социальным работником рассказывает пациенту и его родственникам об основах безопасности жилища, навыках ухода, в том числе с исполь­зованием различных приспособлений.

Особое внимание следует уделять одиноким, проблемным пациен­там. Для них организуют постоянное обслуживание в центре социально­го обслуживания населения, а после выписки из стационара им оказыва­ют медицинскую и социальную помощь на дому.

Лекция 4

Тема: Старение и заболевания органов дыхания

Органы дыхательной системы при старении претерпевают значительные морфологические и функциональные изменения. После 60 лет отмечаются дегенеративно-дистрофические из­менения костно-мышечного скелета грудной клетки:

· остеохон­дроз грудного отдела позвоночника,

· уменьшение подвижности реберно-позвоночных сочленений,

· кальциноз реберных хрящей,

· восковидное и вакуольное перерождение волокон мышц, непо­средственно участвующих в акте дыхания (межреберных и диа­фрагмы).

В результате этих изменений, во-первых, деформируется грудная клетка, приобретая бочкообразную форму; во-вторых, уменьшается подвижность грудной клетки. Все это отрицательно сказывается на легочной венти­ляции.

Заметные изменения происходят в воздухоносных путях. Стенки бронхов инфильтрируются лимфоидными и плазматиче­скими элементами, в их просвете скапливаются слизь, слущенный эпителий. Эти процессы приводят к уменьшению просвета бронхов. Вследствие атрофии бронхиального эпителия, желез, ос­лабления перистальтики бронхов, снижения кашлевого рефлек­са нарушается дренажная функция бронхов. В результате брон­хиальное содержимое даже в нормальных условиях у пожилых и престарелых выделяется в недостаточном количестве, что предрасполагает к развитию патологических процессов.

Возрастным изменениям подвергается соединительная ткань легких. Эти изменения в основном выражаются дегидратацией коллагеновых волокон, образованием поперечных связей между субъединицами коллагена, что обусловливает уменьшение их растяжимости.

В легочных артериях развивается фиброз, выражающийся в увеличении количества коллагена и уменьшении эластической ткани. В артериолах и венулах фиброз интимы наблюдается всегда после 60 лет.

Возрастным изменениям подвергается и капиллярная сеть. В эндотелии капилляров откладываются жироподобные зер­нышки, просвет капилляров неравномерно изменяется, они ста­новятся ригидными, ломкими. Нарушается проницаемость, уменьшается количество функционирующих капилляров. Опи­санные изменения сосудистой системы легких наряду с воз­растным снижением сердечного выброса приводят к тому, что с возрастом уменьшается их кровенаполнение.

Морфологиче­ские изменения дыхательного аппарата при старении сущест­венно сказываются на функциональных особенностях внешнего дыхания. В результате снижения дыхательного объема (ДО) и особенно резервных объемов вдоха и выдоха закономерно уменьшается жизненная емкость легких (ЖЕЛ).

Показателем, наиболее полно характеризующим механиче­скую функцию легких, является максимальная вентиляция лег­ких. Снижение ее в старости, достигающее значительных сте­пеней, объясняет легкость возникновения одышки у стариков в условиях напряженной деятельности. Ухудшение бронхиальной проходимости проявляется сниже­нием коэффициента Тиффно.

Несмотря на указанные нарушения аппарата внешнего ды­хания, газообмен между легкими и окружающей средой в по­жилом и старческом возрасте в условиях покоя поддерживается на достаточном уровне, о чем свидетельствует практически нор­мальная величина парциального давления кислорода в аль­веолярном воздухе. Отсутствие возрастных различий в парци­альном давлении кислорода обусловлено в определенной мере компенсаторными механизмами, развивающимися у пожилых и старых людей, например учащением дыхания.

Однако приспособительные механизмы вентиляции при ста­рении несовершенны. У пожилых и старых людей кислородное насыщение артери­альной крови снижается - развивается артериальная гипоксемия.

Хронический бронхит

Хронический бронхит характеризуется хроническим диффузным воспалением слизистой оболочки бронхов с вовлечением более глубоких слоев стенки бронхов и развитием атрофических изменений стенки бронхов. Это наиболее распространенное хроническое заболевание органов дыхания у людей пожилого и старческого возраста.

Основной причиной хронического бронхита у пожилых является длительное воздействие на слизистую оболочку бронхов вредных примесей во вдыхаемом воздухе (табачный дым, производственные вредности). Большое значение в развитии хронического бронхита имеют частые острые бронхиты и хронические воспаления верхних дыхательных путей (хронический тонзиллит, ринит, фарингит).

Предрасполагают к развитию хронического бронхита и возрастные изменения бронхолегочного аппарата, приводящие к нарушению дренажной функции бронхов, снижению легочной вентиляции, нарушению ее равномерности. Способствуют развитию хронического бронхита также сахарный диабет, ожирение и развивающееся с возрастом снижение общей иммунобиологической реактивности.

Клиническая картина. У большинства больных пожилого и старческого возраста течение бронхита рецидивирующее. Клиническая картина зависит от уровня поражений бронхиального дерева. Хронический бронхит может быть проксимальным (необструктивным, с преимущественным поражением крупных бронхов) и дистальным (обструктивным, с преимущественным вовлечением мелких бронхов).

При проксимальном (необструктивном) бронхите наблюдается кашель с мокротой. Аускультативно выявляются жесткое дыхание и сухие хрипы низкого тембра.

При обструктивном бронхите появляется экспираторная одышка при физической нагрузке и при раздражающих влияниях (выход из теплого помещения на холод, вдыхание табачного дыма, химических раздражителей). Характерны также надсадный малопродуктивный кашель с отделением небольшого количества мокроты после значительных усилий; удлинение фазы выдоха; сухие свистящие хрипы на выдохе; обструктивная эмфизема легких.

Нарушение бронхиальной проходимости связано с утолщением слизистой и подслизистой оболочек бронхов в результате гиперплазии эпителия, слизистых желез, отека и воспалительной инфильтрации. Кроме того, в стенке бронхов разрастается грубая соединительная ткань (фиброзная), что сопровождается не только сужением, но и в ряде случаев и полной облитерацией мельчайших бронхов и бронхиол.

По мере прогрессирования хронического бронхита (обструктивного и необструктивного) у пожилых и старых больных появляются симптомы легочной, а в последующем – сердечной недостаточности в связи с формированием легочного сердца.

Дыхательная недостаточность в значительной степени определяет клинику хронического бронхита. Клиническим критерием ее является одышка. Различают три степени дыхательной недостаточности.

При недостаточности I степени одышка появляется только при значительных физических нагрузках, цианоза нет, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует, утомляемость возникает быстро.

При недостаточности II степени одышка возникает при повседневных нагрузках, цианоз нерезкий, выраженная утомляемость, при нагрузке в акт дыхания включается вспомогательная мускулатура.

При недостаточности III степени одышка отмечается в покое, цианоз и утомляемость резко выражены, постоянно в дыхании участвует вспомогательная мускулатура.

При обострении хронического бронхита общие признаки воспаления часто отсутствуют. Температурная реакция обычно не отмечается или слабо выражена. Симптомы интоксикации незначительные.

При исследовании крови лейкоцитоз обычно не отмечается. Более постоянным изменением является ускоренное СОЭ.

При рентгенологическом исследовании легких выявляются сеточный пневмосклероз и признаки эмфиземы легких. Возможно выявление крупноячеистой деформации легочного рисунка, связанной с развитием бронхоэктазов. При присоединении пневмонии или ателектаза выявляются очаговые тени.

Функциональные исследования (спирография, пневмотахография) позволяют установить наличие и выраженность обструктивных нарушений (снижение односекундного объема форсированного выдоха, коэффициента Тиффно, рост бронхиального сопротивления). Фармакологические пробы позволяют адекватно подобрать бронхолитик.

Осложнениями хронического бронхита у пожилых и старых больных являются очаговая пневмония, образование бронхоэктазов. Наличие хронического воспаления в бронхах является также одной из причин развития рака легких.

Лечение. Лечебные мероприятия в период обострения хронического бронхита направлены на: 1) ликвидацию воспалительного процесса в бронхах; 2) улучшение бронхиальной проходимости; 3) борьбу с гипоксией; 4) повышение защитных свойств организма; 5) устранение факторов, обусловливающих развитие заболевания или поддерживающий его течение.

Антибактериальная терапия: основными показаниями для назначения антибиотиков в период обострения хронического бронхита являются гнойный характер мокроты и симптомы интоксикации. При бактериологическом исследовании бронхиального секрета в период обострения чаще всего выделяют стрептококки. Иногда причиной обострения могут быть микоплазмы или хламидии. Таким образом, выбор антибиотика будет зависеть от чувствительности микрофлоры. Чаще всего используются полусинтетические пенициллины (ампициллин, амоксициллин), цефалоспорины для перорального приема (цефаклор, цефуроксим), макролиды (эритромицин, олеандомицин). Продолжительность лечения 7-10 дней.

Улучшение бронхиальной проходимости особенно важно при лечении обострения хронического обструктивного бронхита. Лечение начинают с назначения ингаляционных холинолитиков (атровент), так как они обладают выраженным бронхолитическим действией и минимальным числом побочных реакций со стороны центральной нервной системы и сердечно-сосудистой системы. Эти препараты также не влияют на транспортную функцию мерцательного эпителия бронхов, объем мокроты и ее вязкость.

В случае неэффективности монотерапии атровентом назначают комбинированное лечение ингаляционными холинолитиками и β₂-агонистами короткого действия (атровент+ сальбутамол или фенотерол).

Если и это лечение оказывается неэффективным, β₂-агонисты короткого действия целесообразно отменить и перейти к сочетанному применению атровента и препаратов теофиллина. Препараты первого поколения (двукратный прием в сутки) – теопэк, теотард, ретафил и др.; препараты второго поколения (однократный прием в сутки) – тео-24, унифил, филоконтин и др.

В настоящее время, если обструкция дыхательных путей остается тяжелой, несмотря на прекращение курения и оптимальную бронхолитическую терапию, показано назначение системных глюкокортикоидов (преднизлон, метилпренизолон).

Для усиления секреции бронхиальных желез и одновременно разжижения мокроты используют муколитики (муколтин, бромгексин), ингаляции протеолитических ферментов (химотрипсин, дезоксинуклеазы и др.)

Для борьбы с гипоксией применяют оксигенотерапию. Частота сеансов определяется состоянием и самочувствием больного.

Для повышения защитных свойств организма применяют поливитамины с минералами. В комплексе лечения используют также десенсибилизирующие средства, аспирин и др.

Кроме лекарственной терапии применяют меры общего характера. Необходимо прекратить курение, снизить избыточную массу тела. Большое значение придается дыхательной гимнастике.

В период ремиссии показана санация очагов инфекции. Для профилактики обострения 2-3 раза в год назначают общеукрепляющую терапию, десенсибилизирующие препараты, лечебную физкультуру, ингаляции с фитонцидами чеснока, лука, алоэ.

Рекомендуется избегать контакта с больными острой респираторной вирусной инфекцией, так как вирусная инфекция может спровоцировать обострения хронического бронхита.

Бронхиальная астма

Бронхиальная астма – это заболевание, характеризующееся хроническим воспалением в воздухоносных путях, приводящих к повышенной гиперактивности в ответ на различные стимулы, и повторяющимися приступами удушья, которые обратимы спонтанно или под влиянием соответствующего лечения.

В последние годы заболеваемость бронхиальной астмой резко возросла. Изменилась также возрастная структура заболеваемости. Лица пожилого и старческого возраста составляют около 44% общего числа больных бронхиальной астмой. Это связано с возрастными изменениями бронхолегочной системы, а также учащением хронических болезней дыхательной системы.

В развитии бронхиальной астмы у пожилых и старых людей ведущую роль играют бактериальные аллергены. Наиболее частым их источником являются хронические заболевания органов дыхания.

Клиническая картина. Бронхиальная астма в старости протекает малосимптомно. У большинства пациентов заболевание с самого начала приобретает хроническое течение и характеризуется постоянной экспираторной одышкой, усиливающейся при физической нагрузке и в периоды приступов удушья. Это обусловлено развитием обструктивной эмфиземы легких. Отмечается кашель с отделением небольшого количества светлой, густой, слизистой мокроты. Приступы удушья развиваются при обострении хронических воспалительных процессов в органах дыхания.

По мере прогрессирования болезни развивается сенсибилизация и к экзогенным аллергенам (производственная или домашняя пыль, пыльца растений, лекарственные вещества и др.). При этом приступ может провоцироваться не только воздействием аллергена, но и эндокринными сдвигами, метеорологическими влияниями, эмоциями отрицательного и положительного характера, физическим перенапряжением.

У пожилых и старых больных приступ чаще развивается ночью. Это объясняется повышением тонуса блуждающего нерва и накоплением в бронхах секрета, раздражающего слизистую оболочку.

Во время приступа появляются выраженная экспираторная одышка, свистящее дыхание, сухой кашель и цианоз. Больной сидит, наклонившись вперед, опираясь на руки. Грудная клетка приобретает бочкообразную форму, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. В отличие от людей молодого возраста, во время приступа у пожилого больного значительно учащается дыхание из-за выраженной гипоксии. При перкуссии определяется коробочный звук, аускультативно – сухие жужжащие, свистящие хрипы, могут определяться и влажные хрипы. В начале приступа кашель не продуктивный, мучительный. После окончания приступа с кашлем выделяется небольшое количество тягучей слизистой мокроты. Наличие эозинофилов в мокроте и эозинофилия в крови у пожилых больных встречается редко.

Реакция на бронходилататоры во время приступа у людей старших возрастов замедленная и неполная. Со стороны сердца отмечается приглушение сердечных тонов и тахикардия. На высоте приступа может развиваться острая сердечная недостаточность, связанная со сниженной сократительной способностью миокарда и наличием сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы. Этому способствует также тяжелая гипоксия, легко возникающая у больных старших возрастов на высоте приступа.

У пожилых и старых больных чаще развивается астматический статус, который всегда сочетается с сердечно-сосудистой недостаточностью.

Течение бронхиальной астмы в пожилом и старческом возрасте осложняется возрастной эмфиземой легких, развитием пневмосклероза. К легочной недостаточности быстро присоединяется сердечная и формируется легочное сердце.

У пожилых людей, заболевших в молодом возрасте, приступы бронхиальной астмы протекают остро и бурно. Рано развиваются обструктивная эмфизема легких, пневмосклероз, легочное сердце и хроническая сердечно-легочная недостаточность.

Для установления диагноза важное значение имеют клинико-аллергологический анамнез заболевания, перечисленные выше клинические симптомы и исследования функции легких. Наиболее значимыми для диагностики являются изменения объема форсированного выдоха (ОФВ) за 1 сек (определяется спирометром) и определение пиковой скорости выдоха (ПСВ), т.е. максимальной скорости, с которой воздух может выходить из дыхательных путей во время форсированного выдоха после полного вдоха (определяется пикфлуометром). Эти показатели являются лучшими параметрами для определения тяжести заболевания. Пикфлуометрами рекомендуется пользоваться больному в домашних условиях для раннего обнаружения изменений ПСВ в целях своевременного проведения профилактического лечения.

Изменения в мокроте и общем анализе крови для пожилых больных не имеют диагностического значения, так как эозинофилов в мокроте и эозинофилии в крови может и не быть. В крови выявляет увеличение lg Е и снижение lg G и lg А.

Рентгенологическое исследование грудной клетки позволяет определить степень изменений легких и исключить другие патологические процессы, стимулирующие бронхиальную астму (обструктивная эмфизема легких, опухоли, пневмония).

Лечение. Для купирования приступа рекомендуется:

1. Ингаляция β₂-антогонистов короткого действия (сальбутамол, фенотерол и др.) Эти препараты дают хороший бронхолитический эффект при минимальном побочном действии на сердечно-сосудистую и центральную нервную систему.

2. Холинолитики ингаляционные (атровент) также имеют хороший бронхолитический эффект при минимальном побочном действии.

3. У пожилых и старых людей для снятия приступа применяют эуфиллин или аминофиллин, так как их введение не противопоказано при сердечно-сосудистой патологии, к тому же эти препараты улучшают венозное, мозговое и почечное кровообращение.