Лучевая семиотика рака легкого

Лучевая диагностика.

Осмотр и клиническое обследование

Перкуссия и аускультация грудной клетки даже при центральной опухоли, сопровождающейся ателектазом

сегмента, а зачастую и доли, чаще всего не приводит к выявлению патологии. Как правило, только развитие

ателектаза всего легкого, появление плеврального выпота или увеличенных надключичных лимфатических

узлов позволяют на основании осмотра больного установить диагноз. К сожалению, это свидетельствует уже

о распространенном процессе и помогает лишь избежать других более сложных методов обследования.

Объективная оценка легочной функции является важной для пациентов с НМРЛ, которым показано хирургическое или лучевое лечение. Принципиально важно определить пациента, который не перенесет резекцию и которому можно предложить альтернативные хирургическому вмешательству методы лечения, минимизирующие потерю легочной функции.

Лучевое исследование по поводу первичного рака легкого всегда должно быть направленно не только на установление самого факта злокачественного опухолевого поражения бронхиальной системы, но и обязательно на определение его распространенности.

Для решения первой задачи зачастую оказывается достаточным использование только традиционного рентгенологического метода в виде самых простых методик —рентгенографии и линейной томографии. Однако надо признать, что такой объем лучевого исследования не всегда обеспечивает необходимую точность диагностики. Это обусловлено несколькими факторами. Даже в далеко зашедших стадиях заболевания размеры самой опухоли могут быть небольшими, что затрудняет ее обнаружения. Возможны сложности в дифференциации рака легкого с разнообразными патологическими процессами как легких, так и других органов грудной полости. Проявления рака легкого могут маскироваться его различными осложнениями. Во всех подобных случаях возникает необходимость в применении более информативных методов. Среди них приоритетным в настоящее время признана компьютерная томография (КТ).

Скиалогочиское отображение рака легкого определяется, естественно, его морфологическими особенностями. Поэтому с рентгенологических позиций наиболее приемлемой является группировка первичного рака легкого, основанная на учете его анатомической формы и локализации. Согласно этому, рак легкого подразделяется на центральный, периферический и бронхиоло-альвеолярный.

Центральный рак представляет собой опухоль, исходящую из крупных бронхов (сегментарных, долевых, главных). Она может расти преимущественно эндобронхиально, экзобронхиально или перибронхиально.

Эндобронхиальный рак очень редко, даже при совсем небольших размерах приводит к сужению соответствующего бронха. Поэтому его основными рентгенологическими проявлениями оказываются признаки нарушения бронхиальной проходимости. В зависимости от степени сужения это может быть гиповентиляция, клапанное вздутие или ателектаз части легкого, вентилируемой пораженным бронхом. Гиповентиляция характеризуется умеренным уменьшением объема и пневмотизация легочной ткани, сгущением сосудистого рисунка. Ателектазированный участок легкого значительно уменьшен в объеме, интенсивно и однородно затенен. Смежные сегменты компенсаторно увеличены в объеме, воздушность их повышена, элементы легочного рисунка веерообразно раздвинуты и смещены в сторону ателектазированной зоны. При спадении целой доли, а тем более всего легкого происходит сужение межреберных промежутков, подъем соответствующей половины диафрагмы, смещения средостения в сторону поражения. Контралатеральное легкое компенсированно вздуто. Прямая визуализация стеноза бронха возможна при томграфическом исследовании. Аналогичные данные дает и бронхография. Но в настоящее время эта методика для диагностики эндобронхиального рака легкого должна быть заменена КТ и бронхоскопией.

Экзобронхиальный рак имеет форму узла и характеризуется преимущественным ростом кнаружи от стенки бронха, проходимость которого поэтому длительное время может не нарушаться. Рентгенологически этот вариант центрального рака отображается в виде округлой тени в корне или в прикорневой зоне легкого. Более отчетливо все морфологические особенности опухоли и связь ее с одним из крупных бронхов устанавливается при томографическом исследовании. В поздних стадиях, когда все-таки нарушается бронхиальная проходимость или происходит лимфогенное метастазирование, сама опухоль изолированно не дифференцируется, так как ее тень сливается с тенью ателектазированной части легкого и с увеличенными бронхопульмональными лимфатическими узлами.

Перибронхиальный рак характеризуется муфтообразным ростом вдоль стенок бронха, длительное время не приводя к существенному сужению его просвета. Рентгенодиагностика перибронхиального рака наиболее сложна, так как его скиалогические проявления весьма скудные. Они значительное время могут ограничиваться только усилением легочного рисунка в корневой зоне. В последующем эти изменения становятся более выраженными и приобретают вид грубых тяжистых теней, веерообразно расходящихся от корня легкого в глубь легочной ткани. при томографическом исследовании может отмечаться утолщение стенок бронхов и протяженное неравномерное сужение их просветов. Более наглядно этот ведущий симптом перибронхиального рака определяется бронхографически.

Выделяя три отдельные формы центрального рака, необходимо иметь в виду, что в практической работе в большинстве случаев, особенно в далеко зашедших стадиях заболевания опухолевый процесс имеет смешанный характер. Типичная рентгенологическая картина при этом характеризуется наличием в корне опухолевого образования, признаками нарушения бронхиальной проходимости и увеличением бронхопульмональных и различных групп медиастинальных лимфатических узлов.

В компьютерно-томографическом изображении центральный рак легкого проявляется теми же классическими рантгеновскими симптомами: сужением просвета пораженного бронха, утолщением его стенок, наличием патологического образования в просвете бронха или кнаружи от него. Но все они выявляются значительно раньше и более достоверно, чем при линейной томографии. Благодаря возможности количественной оценки денситометрической плотности легочной ткани, КТ обладает чрезвычайно высокой чувствительностью в обнаружении самых незначительных изменений ее пневматизации, обусловленных нарушением бронхиальной проходимости.

Периферический рак легкого возникает из эпителия мелких бронхов и растет в легочной ткани в виде узла. Величина его может быть самой различной и потому этот показатель не имеет существенного диагностического значения. Несравненно большую роль имеет факт быстрого увеличения размеров образования. Для периферического рака время удвоения объма равно в среднем 110— суткам. В связи с этим важнейшее значение в диагностике периферического рака имеет ретроспективный анализ предшествующих рентгеновских снимков или флюрограмм. Однако выжидательную тактику динамического наблюдения при подозрении на злокачественный характер процесса в настоящее время следует считать совершенно недопустимой.

Рентгенологически периферический рак обычно отображается круглой тенью. Контуры ее, как правило, неровные, волнистые, полициклические. Важным признаком злокачественности является наличие по контуру тени углубления, так называемой “вырезки Риглера”, располагающейся в области вхождения в опухоль бронха и сосуда. Еще более значим симптом нечеткости, лучистости контуров, который обусловлен лимфогенным распространением опухоли по междольковым и межацинарным перегородкам. Характерна также неоднородность тени, что является отражением мультицентричности роста периферического рака, состоящего как бы из нескольких сливающихся друг с другом узлов. Нередко в толще опухоли определяются полости деструкции. Размеры их могут быть разными, а форма чаще неправильная,внутренние контуры бугристы. Толщина стенок раковой полости неравномерная, наибольшая, как правило, в зоне дренирующего бронха. В окружающей периферический рак легочной ткани иногда выявляется так называемая “дорожка”к корню легкого, обусловленная лимфангитом и перибронхиальным, периваскулярным распространением опухоли. При расположении опухоли в плащевом слое легкого подобная “дорожка”может быть направлена к костальной плевре. Возникает она в связи с лимфостазом в блокированных опухолью лимфатических сосудах.

Бронхография в диагностике периферического рака самостоятельного значения не имеет.

В диагностически неясных случаях следует предпочесть КТ, которая гораздо информативнее обычной томографии в выявлении всех симптомов периферического рака. Морфологическая верификация диагноза возможна путем трансторакальной или чрезбронхиальной катетеризационной биопсии.

Бронхиолоальвеолярный рак легкого возникает из эпителия бронхиол и альвеолоцитов и распространяется в паренхиму легкого с постепенным заполнением опухолевыми массами альвеол. Рентгенологическая картина бронхиолоальвеолярного рака разнообразна. Наиболее частыми формами являются узловая, инфильтративная и диссеминированная. Узловая форма отображается в виде круглой тени, ничем не отличающаяся от бронхогенной периферической карциномы. Инфильтративная форма сходна с пневмонией и проявляется уплотнением легочной ткани с нечеткими контурами, которое может захватывать сегмент, долю либо даже все легкое. При КТ на фоне уплотнения видны просветы бронхов и отдельные вздутые дольки. Часть долек заполнена слизью и имеет низкую плотность, что создает картину неоднородной инфильтрации. После полюсного усиления выявляется характерный признак бронхиолоальвеолярного рака: изображение сосудов внутри зоны инфильтрации (симптом “ангиограммы”). Но плотность пораженного участка легочной ткани при этом не изменяется. Диссеминированная форма характеризуется наличием множественных полиморфных очаговых теней с различной степенью диссеминации, вплоть до диффузно-двусторонней. Возможно сочетание разных форм бронхиолоальвеолярного рака.