Химиотерапия рака легкого

В настоящее время повышению результатов лечения мелко- и немелкоклеточного рака легкого способствует высокодозная полихимиотерапия, в том числе с применением новых химиопрепаратов.

Монохимитерапия практически применяется только в случаях злокачественного плеврита. Полихимиотерапию проводят по схемам, включающих комбинацию из 2— препаратов.

Применение повторных курсов полихимиотерапии по одним и тем же схемам целесообразно в том случае, если после проведения первых курсов был получен объективный эффект.

Отдаленные результаты свидетельствуют о том, что комбинированное лечение с последующей полихимиотерапией циклофосфаном, 5‑фторурацилом и метотрексатом способствует увеличению пятилетней выживаемости больных плоскоклеточным раком легкого III стадии по сравнению только с хирургическим лечением. Чаще положительный эффект адъювантной терапии отмечен при опухоли, соответствующий Т₃, при поражении бронхолегочных и корневых лимфатических узлов без метастазов в средостение. Улучшение отдаленных результатов комбинированного лечения больных плоскоклеточным раком легкого III стадии достигается при условии проведения не менее 3— курсов послеоперационной полихимиотерапии.

Повышение результатов комбинированного лечения больных раком легкого III стадии, которым была проведена послеоперационная полихимиотерапия связано со снижением частоты отдаленного метастазирования.

Обычно послеоперационная полихимиотерапия проводится циклофосфаном, 5‑фторурацилом, метатрексатом. В связи с различиями в чувствительности к химиопрепаратам у разных больных при выборе тактики лечения учитывают такие прогностические признаки, как пол, возраст пациента, локализацию и размеры первичной опухоли, ее гистологический вариант и степень дифференцировки, стадию процесса.

При проведении полихимиотерапии у больных мелкоклеточным раком легкого наряду с вышеперичисленными препаратами используют нитрозометилмочевину, CCNU, адриабластин, цисплатин, винкристин, натулан, этопозид.

В настоящее время проводятся клинические испытания нового химиопрепарата, полученного из коры тихоокеанского тиса —таксола (паклитаксел). Механизм его действия связан с подавлением митоза в связи с нарушением нормальной функции микротрубочек митотического веретена. Первоначально был предложен для лечения метастазирующей карциномы яичника. Его близкий структурный аналог таксотер синтезирован на основе субстанции, извлекаемой из иголок европейского тиса. Уже получены обнадеживающие результаты применения этого препарата при лечении больных раком легкого. По заключению Западной кооперативной онкологической группы (США) таксол можно рассматривать как наиболее активный в настоящее время монохимический агент при немелкоклеточном раке легкого IV стадии (21—% ремиссий). Паклитаксел (таксол производства компании “Бристол-Майерс Сквибб”) разрешен для клинического применения в России. Исследования показывают одинаково высокий ответ при комбинации таксола с цисплатином или карбоплатином.

Получен новый полусинтетический препарат из группы винкаалколоидов —винорельбин (навельбин). Оказывает цитостатическое действие, связанное с ингибированием полимеризации тубулина в процессе клеточного митоза. Применяется в моно- и полихимиотерапии немелкоклеточного рака легкого.

Возобновился интерес к известному ранее препарату этопозиду. Включение этопозида в программы комбинированной химиотерапии улучшает результаты лечения больных мелкоклеточным раком легкого (в сочетании с цисплатином и карбоплатином).

Изменение режимов и способов применения цитостатиков также способствует повышению непосредственных результатов лечения мелко‑ и немелкоклеточного рака легкого, в частности, проведение высокодозной и отличающейся интенсивностью комбинированной химиотерапии с гемопоэтическими колоностимулирующими факторами (комбинации с цисплатином или карбоплатином, этопозидом, доксорубицином или эпирубицином, винкристином и др.).

Наибольший интерес вызывает в последние годы так называемая неоадъювантная или индукционная химиотерапия, которая проводится перед основным лечением (хирургическим или лучевым). Обосновывается использование такой химиотерапии возможностью применения высоких доз цитостатиков, значительным уменьшением объема опухоли перед операцией или облучением, лучшим проникновением химиопрепаратов в еще неповрежденную опухоль и быстрым и ранним уничтожением возможных микрометастазов.

Однако, применение высокодозной полихимиотерапии может привести к отсрочке или даже отказу от основного лечения, возможно даже формированию клонов клеток устойчивых к дальнейшему лечению цитостатиками и облучению. В настоящее время накоплно много данных результатов исследований, посвященных этой проблеме, но тем не менее сроки наблюдения еще не настолько велики, чтобы сделать окончательные выводы.

При проведении полихимиотерапии больным немелкоклеточным раком легкого используют следующие схемы:

CAMP —циклофосфан 300 мг/м² внутривенно в 1‑й и 8‑й дни, адриамицин 20—25 мг/м² в 1‑й и 8‑й дни, метотрексат 15 мг/м² внутривенно в 1‑й и 8‑й дни цикла, прокарбазин (натулан) 100 мг/м² внутрь с 1‑го по 10‑й день. Циклы повторяют с 4‑х недельным интервалом.

VP-P —этопозид (вепезид) 120 мг/м² внутривенно капельно в 1, 3 и 5‑й дни; цисплатин 60 мг/м² внутривенно капельно в 1‑й день. Курсы лечения повторяют через 4 недели.

CAV —циклофосфан 500 мг/м² внутривенно в 1‑й день, адриамицин 50 мг/м² внутривенно в 1‑й день, винкристин 1,4 мг/м² внутривенно в 1‑й день. Курсы лечения повторяют через 4 недели.

MACC —метотрексат 30—40 мг/м² внутривенно в 1‑й день, адриамицин 30— мг/м² внутривенно в 1‑й день, циклофосфан 400 мг/м² внутривенно в 1‑й день, CCNU 30 мг/м² внутрь в 1‑й день. курсы лечения повторяют через 3— недели.

CAP —циклофосфан 400—500 мг/м² внутривенно в 1‑й день, адриамицин 40— мг/м² внутривенно капельно в 1‑й день, цисплатин 40—50 мг/м² внутривенно капельно в 1‑й день. Курсы лечения повторяют через 4 недели.

FAM —фторурацил 600 мг/м² внутривенно в 1, 8, 29 и 36‑й дни, адриамицин 30 мг/м² внутривенно в 1‑й и 29‑й дни, митомицин С 10 мг/м² внутривенно капельно в 1‑й день. Курсы повторяют с 56‑го дня от начала лечения.

MVP —митомицин С 10 мг/м² внутривенно капельно в 1‑й день, винбластин 5 мг/м² внутривенно в 1‑й и 8‑й дни, цисплатин 100 мг/м² внутривенно капельно в 1‑й день. Курсы лечения повторяют через 4 недели.

Ифосфамид 2 мг/м² внутривенно с 1‑го по 5‑й день, цисплатин 75 мг/м² внутривенно капельно 1 день. Повторные курсы лечения каждые 4 недели.

PCVP —проспидин 120 мг/м² внутривенно или внутримышечно 3 раза в неделю 10— введений, циклофосфан 300 мг/м² внутримышечно 3 раза в неделю 10— введений, винкристин 1,4 мг/м² внутривенно в 1, 8, 15 и 22‑й дни, преднизолон 25— мг в сутки внутрь в течении всего курса. Перерыв 6 недель, если курс превышает 3 недели.

При проведении полихимиотерапии больным мелкоклеточным раком легкого используют следующие схемы введения препаратов:

CAM —циклофосфан 1500 мг/м² внутривенно в 1‑й день, адриамицин 60 мг/м² внутривенно в 1‑й день, метотрексат 30 мг/м² внутривенно в 1‑й день. Курсы лечения повторяют каждые 28 дней.

CAV —циклофосфан 1500 мг/м² внутривенно в 1‑й день, адриамицин 60 мг/м² внутривенно в 1‑й день, винкристин 1,4 мг/м² внутривенно в 1‑й день. Курсы лечения повторяют каждые 28 дней.

CMC-VAP —циклофосфан 1500 мг/м² внутривенно в 1‑й день и 1000 мг/м² внутривенно в 22‑й день, метотрексат 15 мг/м² внутрь в 1, 4, 8, 11, 15, 22, 29 и 32‑й дни, CCNU 100 мг/м² внутрь в 1‑й день, винкристин 1,4 мг/м² внутривенно в 42‑й и 63‑й дни, адриамицин 60 мг/м² внутривенно в 42‑й и 63‑й дни, прокарбазин 100 мг/м² внутрь с 42‑го по 51‑йис63‑го по 72‑й день. Курсы лечения повторяют через 2 недели 2— раза.

ACE —адриамицин 45 мг/м² внутривенно в 1‑й день, циклофосфан 1000 мг/м² внутривенно в 1‑й день, этопозид (вепезид) 50 мг/м² внутривенно капельно с 1‑го по 5‑й день. Курсы лечения повторяют через 3 недели не менее 3 раз.

CAVE —циклофосфан 1000 мг/м² внутривенно в 1‑й день, адриамицин 40 мг/м² внутривенно в 1‑й день, винкристин 2 мг/м² внутривенно в 1‑й день, этопозид (вепезид) 50 мг/м² внутривенно капельно с 1‑го по 5‑й день. Курсы лечения повторяют через 3 недели.

VP-P —этопозид (вепезид) 100 мг/м² внутривенно капельно во 2, 3, 4, 5 и 6‑й дни; цисплатин 100 мг/м² внутривенно капельно в 1‑й день. Курсы лечения повторяют через 3 недели.

VP-CBDCA —этопозид (вепезид) 100 мг/м² внутривенно в 1, 2 и 3‑й дни, карбоплатин 300 мг/м² внутривенно в 1‑й день. Повторные курсы через 28 дней.

Существуют различные мнения по поводу последовательности применения облучения и химиотерапии при химиолучевом лечении распространенных форм рака легкого. В случае проведения облучения в традиционном режиме фракционирования дозы продолжительность первого этапа лечения составляет около 5 недель. В таком случае начинать лечение необходимо с полихимиотерапии. Предпочтение отдается лучевой терапии, проводимой в нетрадиционных режимах с подведением к опухоли за 2 недели высоких, порядка 60— Гр, доз. Облучение хорошо переносится больными, что определяет возможность проведения полихимиотерапии.

Таким образом, стандартными методами лечения больных НМРЛ сегодня являются:

• хирургический;

• лучевой (по радикальным или паллиативным программам);

• лекарственный (неоадъювантная или паллиативная химиотерапия).

Выбор лечебной тактики зависит от стадии заболевания и общего состояния пациента.

Возможно, что резервы улучшения 3- и 5-летней выживаемости лежат на пути широкого использования

комбинированных методов лечения немелкоклеточного рака легкого.

Таким образом, рак легкого является многообразной, сложной для диагностики и лечения патологией. В условиях нарастающей заболеваемости улучшение результатов лечения рака легкого связано с профилактикой заболевания (и прежде всего отказ от курения),ранней диагностикой, разработкой новых методов лечения.