Операции на сухожилиях

Классификация шва нерва

Шов нерва

Первые удачные эксперименты, подтверждающие возмож-ность регенерации нерва после наложения швов на его концы, относятся к первой половине XIX в. и принадлежат Флорено.

первичный шов (производят одновременно с первич-ной хирургической обработкой раны);

отсроченный ранний (производится через2-3неделипосле повреждения и заживления раны первичным натяжени-ем);

отсроченный поздний (накладывают через3мес.по-сле повреждения и заживления раны вторичным натяжением).

В зависимости от способа наложения различают: эпинев-

ральный и периневральный швы нерва.

Восстановительные операции на нервах должны выполнять только высококвалифицированные нейрохирурги в специализи-рованных нейрохирургических учреждениях. Многие нейрохи-рурги считают ранний отсроченный шов нерва операцией выбо-ра.

К преимуществам отсроченного шва относятся:

выполнение шва врачом, имеющим опыт в хирургии пери-ферической нервной системы;

выполнение шва в специализированном учреждении после квалифицированного обследования больного;

меньшая опасность инфекционных осложнений после опе-рации;

легче определяются границы необходимой резекции нерва, так как в это время уже выявляется рубцевание на участках внутриствольного повреждения.

Требования к шву нерва (отсроченному):

окольный оперативный доступ; выделение концов нерва из рубца (невролиз) для устране-

ния его натяжения; «освежение» концов нерва до признаков жизнеспособно-

сти:зернистый вид,кровоточивость;

наложение эпиневральных или периневральных швов; отсутствие перекрута нерва по оси; диастаз между концами нерва 1 мм; укрытие шва нерва фасцией.

Каждое требование направлено на достижение конкретной

цели. После операции необходима иммобилизация конечности в функционально выгодном положении на 2 -3 недели с помощью гипсовой лангеты. Развитие современной микрохирургическойтехники позволяет, применяя операционный микроскоп, тон-чайший шовный материал и наборы специальных инструментов, накладывать швы даже на такие тонкие нервы, как нервы паль-цев.

В зависимости от того, как протекает регенерация нерва, выделяют ее виды:

истинная (идеальная) регенерация – аксоны прорастают в свои шванновские оболочки;

гетеротопная регенерация – аксоны прорастают в шваннов-ские оболочки других, но однородных аксонов (двигательные аксоны в оболочки двигательных);

гетерогенная регенерация – аксоны прорастают в швановские оболочки неоднородных аксонов (двигательные аксоны в оболочки чувствительных).

Пластика нервов –это восстановление дефекта нерва

свободным или несвободным трансплантатом с помощью мик-рохирургической техники.

Аутопластика –наиболее часто применяемый и эффек-тивный вид пластики нерва. Она может производиться следую-щими способами:

свободная пластика цельным стволом; пластика васкуляризированным нейротрансплантатом;

свободная межпучковая пластика несколькими трансплан-татами.

Эти методы пластики основаны на использовании в каче-

стве трансплантатов ветвей нерва, не имеющих большого функ-ционального значения и отходящих выше места повреждения.

Основные операции на сухожилиях направлены на восста-новление целостности поврежденных сухожилий путем наложе-ния швов (тенорафия) или пластического замещения дефектов. Особенности операций связаны с анатомическими особенностя-ми строения сухожилий (волокнистая структура, скудное крово-снабжение, наличие синовиальных влагалищ).

Классификация повреждений сухожилий

Закрытые повреждения:

подкожные разрывы; вывихи сухожилия.

Открытые повреждения:

резаные раны; рваные раны;

огнестрельные повреждения.

Имеется существенная разница в хирургическом лечении

повреждений сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев, обусловленная анатомическими особенностями их строения.

Сухожилия разгибателей лежат сравнительно поверхностно, на значительном протяжении не имеют сухожильных влагалищ, и концы их при пересечении далеко не расходятся. Это создает благоприятные условия для наложения первичного шва с хоро-шими функциональными результатами. Значительно труднее обеспечить восстановление функции пальцев при повреждениях сухожилий сгибателей, особенно в пределах синовиальных вла-галищ.

Виды сухожильных швов (по срокам наложения):

первичный –накладывается в первые24часа после повре-ждения при выполнении первичной хирургической обработки; вторичный ранний –накладывается через4-6недель после

повреждения, когда рана заживает первичным натяжением; вторичный поздний –накладывается через2-3месяца по-

сле травмы, когда рана заживает вторичным натяжением. Первичный шов сухожилий может проводиться только в

условиях специализированного стационара квалифицированным хирургом. Статистика показывает, что первичный шов разгиба-телей дает удовлетворительные функциональные результаты в 50-60 % случаев, при сшивании сгибателей – всего в 20-30 %.

235

Условия для наложения первичного шва сухожилия:

Резаные раны с отсутствием дефекта сухожилия; 6-8 часов с момента травмы; отсутствие видимого загрязнения раны.

Требования к шву сухожилий:

прочность; простота техники выполнения;

не должен нарушать кровоснабжения сухожилия (в шов захватывается минимальное количество сухо-жильных пучков);

не должен разволокнять сухожилие; обеспечение гладкой скользящей поверхности сухо-

жилия; необходимость восстановления синовиального влага-

лища.

К настоящему времени предложено несколько десятков способов сшивания сухожилий. Многие из них не отвечают предъявленным требованиям. Сшивание сухожилий произво-

дится шелком, капроном, нейлоном, а также танталовой прово-

локой диаметром0,1мм с использованием атравматических игл.

Иммобилизация конечности, пальцев в функционально выгодном положении на2-3недели является необходимым ус-ловием для прочного сращения с минимальным образованием рубцовой ткани. В последующем обязательно функциональное лечение.

Для улучшения функции мышц при посттравматическом укорочении сухожилий выполняют тенотомию – рассечение сухожилия для его последующего удлинения. С этой целью применяют Z-образное рассечение сухожилия (по Байеру) или порционную тенотомию (по Вульпиусу). Для замещения круп-ных дефектов сухожилий используют ауто-, алло- и ксенопла-

стику.

236

Лекция № 14