Видеопанорама и введение инструментов

Пневмоперитонеум

Наложение пневмоперитонеума –один из наиболее ответ-

ственных этапов выполнения любой лапароскопической опера-ции. В брюшную полость вводят газ, приподнимающий брюш-ную стенку и создающий необходимое для работы пространство. Заданное давление (12-15 мм рт. ст.) поддерживают на протяже-

нии всей операции. При более высоком давлении газа возмож-

ны осложнения:

1. Сдавление нижней полой вены с нарушением венозного кровотока в её бассейне.

2. Нарушение кровотока в артериях органов брюшной полос-ти.

3. Нарушение сердечной деятельности (снижение сердечного выброса и сердечного индекса).

4. Сдавление лёгких при поднятии диафрагмы с уменьшениемостаточной ёмкости, увеличением мёртвого пространства и исхо-дом в гиперкапнию.

Способы введения газа в брюшную полость:

Прямая пункция иглой Вереша –классическая и наибо-

лее распространённая техника. Больного укладывают в горизон-тальное положение. Кожу рассекают на всю толщу в предпола-гаемой точке введения иглы и первого троакара. Длина разреза кожи на 2-3 мм превышает диаметр троакара. Направление разре-за выбирают, соблюдая принципы косметической хирургии.

Наименее травматично введение троакара по белой линии живота –параумбиликально,выше или ниже пупка.Тактильнохирург обычно ощущает прохождение двух препятствий – апо-невроза и брюшины.

Прямая пункция троакаром. После рассечения кожибрюшную стенку приподнимают и сверлящими движениями мяг-ко вводят троакар в брюшную полость.

Открытая лапароскопия. Первый троакар вводят черезмикролапаротомное отверстие длиной 15-20 мм. Этот способ безопаснее, но занимает несколько больше времени, чем два пре-

дыдущих. При малейших сомнениях в безопасности слепого вве-дения инструмента предпочтение следует отдавать методу открытой лапароскопии.

В брюшную полость вводят углекислый газ, закись азота,

воздух операционной,инертные газы– гелий, аргон. Кислород неиспользуют из-за опасности взрыва при работе с высокочастот-ной электроэнергией.

Альтернативный пневмоперитонеуму способ создания не-

обходимого пространства – механическое поднятие передней брюшной стенки при помощи различных устройств (лапаролиф-

тинг).

Через первый троакар в брюшную полость вводят лапаро-скоп. Хирург может передвигать оптику в трёх направлениях:

По окружности основания воображаемого конуса, вер-шина которого – точка прокола. На диагностическом этапе лапа-роскопии таким образом осматривают все 6 секторов брюшной полости.

Вперёд и назад в просвете троакара.

Вокруг продольной оси лапароскопа, что важно при ис-пользовании боковой оптики.

Комбинируя движения оптики в трёх направлениях, хирург осматривает необходимые отделы брюшной полости. Полноцен-ной ревизии помогает также изменение положения тела больного.

Перед введением второго и последующих троакаров, паль-пируя брюшную стенку снаружи, выбирают место для пункции. Избегают зоны расположения спаек и внутренних органов. Ткани брюшной стенки прокалывают в косом направлении к объекту операции. Под контролем зрения вводят эндохирургические ин-струменты, не перекрещивая их в операционном поле по ходу операции.

Большинство хирургов отдают предпочтение «двуручной» технике, когда в правой руке держат основной (ножницы, диссек-тор, аппликатор), а в левой вспомогательный (зажим, ретрактор) инструменты. В этом случае камеру и лапароскоп доверяют ас-систенту.