Рентгеносемиотика

Клиника.

Патологическая анатомия.

При туберкулезной интоксикации по материалам биоптатов периферических лимф узлов находят так называемые малые туберкулезные изменения в виде единичных или множественных туберкулезных гранулем, состоя­щих из эпителиоидных клеток, клеток Пирогова-Лангханса, лимфоцитов и макрофагов, иногда в некоторых гранулемах нахо­дят казеоз. У детей с длительной Т-зной интоксикацией формируются малые остаточные посттуберкулезные измене­ния в виде мелких рубцов со скоплениями лимф. Подобные изменения находят не только в лимфатических узлах, но и в селезенке, интерстициальной ткани легких, печени.

При туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов пос­ледние увеличиваются до 1-5 см в диаметре, лимфоидная ткань частично или полностью замещается казеозным некро­зом, грануляциями. Грануляции обнаруживаются и вокруг лимфатического узла. При казеозном расплавлении грануляций в стенке бронха формируются язвы, бронхонодулярные свищи. В сегментах, вентилируемых пораженным бронхом, определяются склеротические изменения, хронический бронхит, бронхоэктазы. Распространение грануляционной ткани вокруг сосудистых и нервных стволов в клетчатку средостения приводит к фиброзному уплотнению корня легкого, средостения, медиастинальной и междолевой плевры.

1) Инфильтративная форма – вокруг лимфатических узлов появляется зона перифокальной реакции на лёгочном поле, экссудативный компонент выражен больше, чем казеозный. На рентгенограмме – расширенный, бесструктурный корень лёгкого, тени лимфатических узлов чётко не определены.

2) Малый бронхоаденит. Течение бессимптомное. Незначительное увеличение лимфатических узлов, выявляется случайно. Могут быть симптомы вегетативной дисфункции: потливость, утомляемость, слабость. Туберкулиновые пробы положительные или гиперергические.

3) Туморозная форма. Увеличенный лимфатический узел напоминает опухоль. Начало острое и тяжёлое. Часто бывает распад внутри лимфатического узла.

Диагноз первичного туберкулеза во мно­гом определяется качеством рентгенологического исследования, так как у многих больных формируются небольшие поражения в легких и в лимф узлах. Наибольшие затруднения возникают при выявлении туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, которые у здоровых людей рентгенологически не определяются. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки и томограммах узлы при значительном увеличении контрастируются на фоне воздушного легкого или в случаях от­ложения в них солей кальция.

При малых формах туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов рентгенологически выявляются деформация (усиле­ние), обогащение прикорневого рисунка в результате застойного лимфангита, нарушение структур корня и его расширение. В отдаленные сроки наблюдения выявляются более информативные признаки туберкулезного поражения лимфатических узлов – мелкие очаги кальцинации и рубцовое уплотнение корня лёгкого.

Выраженные формы туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов характеризуются значительным увеличением их раз­меров или, при небольшой гиперплазии, наличием распространенного перифокального воспаления.

Без видимого рентгенологически перифокального воспаления протекает туберкулез паратрахеальных, трахеобронхиальных и бифуркационных лимфатических узлов, реже — бронхопульмональных. На обзорной прямой и боковой рентгенограммах и томограммах обнаруживается преимущественно одностороннее расширение средостения или корня легкого в виде полукруглых или полициклических тканей с четкими контурами. Такую форму туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов называют опухолевидной (туморозной) из-за сходства с рентгенологической картиной опухоли.

Перифокальным воспалением сопровождается обычно туберкулез бронхопульмональных лимфатических узлов. Воспалитель­ный процесс из лимфатического узла распространяется за пределы капсулы в легочную ткань. В связи с этим на рентгенограмме тень корня легкого расширяется и удлиняется, становится вы­пуклой, с нерезкими, размытыми контурами, корень легкого теря­ет структурность, проекции крупных бронхов четко не выявляют­ся или исчезают за воспалительной инфильтрацией. Этот вариант туберкулеза лимфатических узлов называют инфильтративной формой. При поражении лимфатических узлов только корня легкого можно говорить о туберкулезном бронхоадените.

При инфильтративном бронхоадените на стадии рассасыва­ния перифокального воспаления контуры корня легкого стано­вятся такими же четкими, как и при опухолевидной форме. Поэтому деление туберкулеза внутригрудных лимфатических уз­лов на опухолевидную и инфильтративную формы в определен­ной степени условно и характеризует фазы туберкулезного процесса. В фазе уплотнения и кальцинации обнаруживается рубцовое уплотнение_ корня легкого, медиастинальной и междолевой плевры. При значительном фиброзе отмечается смещение средостения в пораженную сторону. В казеозно-измененных лимфатических узлах откладываются соли кальция. Отложение солей кальцит происходит неравномерно: крупные лимфатические узлы обычно кальцинируются по периферии, мелкие — пропитываются солями кальция в наружных и центральных отделах.

Иногда у детей и подростков рентгенологически выявляются группы или конгломераты кальцинированных лимфатических уз­лов, что свидетельствует о длительном, торпидном течении не ле­ченого первичного туберкулеза.

Рентгенологическое исследование является основным методом выявления осложнений первичного туберкулеза. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов наиболее часто осложняется нарушением проходимости бронха с развитием гиповентиляции и ателектаза. Ателектазированный участок легкого на рентгено­грамме представляет однородное затемнение, четкие контуры которого соответствуют границам сегмента, доли. Ателектазиро­ванный участок уменьшен в объеме, в связи с чем в его сторону смещены корень легкого и органы средостения, эмфизематозно расширены непораженные отделы легкого. В дальнейшем, при восстановлении вентиляции, прозрачность легкого повышается, но в нем выявляются участки уплотнения, фиброзно-измененные стенки бронхов, сосудов, междольковые и межсегментарные пере­городки.

11. Первичный туберкулёзный комплекс.

Первичный туберкулез возникает при заражении МБТ ранее неинфицированных людей и характеризуется поражением лимфатических узлов, лимфогематогенной диссеминацией инфекции и высокой реактивностью организма к возбудителю заболевания. Возникает в 1-е 5 лет после инфицирования.

Среди впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания первичный туберкулез диагностируют у 0,8—1 %. За­болевают в основном дети, подростки и молодые люди. Иногда первичным туберкулезом заболевают лица пожилого и старческого возраста. В этих слу­чаях его рассматривают как рецидив зажившего в детстве первичного туберкулеза. Среди всех форм первичного туберкулеза преобладает (до 60%) туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, значительно реже диагностируют первичный туберкулезный комплекс, первичную интоксикацию, плеврит и др.