Трупов новорожденных

Судебно-медицинское исследование

Лекция 12.

1. Краткие анатомо-физиологические особенности внутриутробного

периода развития плода и периода новорожденности младенца.

2. Понятие новорожденности, доношенности, живорожденности,

жизнеспособности.

3. Определение продолжительности внутриутробной и внеутробной

жизни младенца.

4. Причины смерти плодов и новорожденных.

1. Краткие анатомо-физиологические особенности внутриутробного

периода развития плода и периода новорожденности младенца.

В практике работы следователя время от времени приходится встречаться со случаями нахождения трупов новорожденных детей. Трудность и сложность судебно-медицинской экспертизы новорожденных заключается в том, что практически во всех случаях отсутствуют предварительные сведения об обстоятельствах смерти младенца, мать чаще всего неизвестна, свидетелей нет и от заключения судебно-медицинского эксперта зависит ход предварительного расследования. При судебном разбирательстве, если мать найдена или известна, приговор также во многом опирается на экспертное заключение.

Необходимость в проведении судебно-медицинского исследования трупа новорожденного возникает во всех случаях, когда подозревается насилие:

- если труп младенца неизвестной матери обнаружен в выгребной яме, мусорном бачке, на чердаке, в подвале, в лесу, извлечен из воды и т.д. (эти случаи наиболее часты);

- если мать известна, но она не состояла на учете в женской консультации, ребенок родился мертвым или умер вскоре после рождения без присутствия медицинского персонала;

- если есть жалобы на неправильное ведение родов в родильном доме при наличии на теле ребенка или матери повреждений.

По факту обнаружения трупа обычно возбуждается уголовное дело, причем решающее значение в раскрытии и выяснении всех обстоятельств случившегося имеют выявление матери ребенка и сопоставление ее показаний с результатами судебно-медицинского исследования трупа. Труп младенца нередко бывает завернут в пеленки, куски материи, бумагу и другие материалы. Тщательный осмотр их может в дальнейшем помочь найти мать ребенка.

Согласно действующей инструкции бюро Главной судебно-медицинской экспертизы МЗ РФ (№ 1528/01-04 от 17.11.93) обязательному судебно-медицинскому исследованию подлежат трупы новорожденных с массой тела выше 1000 г и длиной тела более 35 см при наличии постановления правоохранительных органов. Чтобы понять основные вопросы, решаемые при судебно-медицинском исследовании трупов плодов и новорожденных, студентам юридических вузов необходимо кратко ознакомиться с анатомо-физиологическими особенностями их развития.

После оплодотворения, т. е. слияния половых клеток - мужской (сперматозоида) и женской (яйцеклетки), оплодотворенная яйцеклетка внедряется в слизистую оболочку матки - происходит зачатие.

Из материнского организма плод получает необходимые для жизни, развития кислород и питательные вещества, а выделяет в него ставшие ему ненужными продукты жизнедеятельности. Связь между организмом плода и матери обеспечивают специальные органы: пуповина (пупочный канатик) и плацента (детское место).

Пуповина – с одной стороны прикрепляется к пупочной области плода, другой - к плаценте. В пуповине проходят важные кровеносные сосуды, по которым кровь плода течет к плаценте и обратно.

Плацента имеет форму диска. Одной своей поверхностью она прикрепляется изнутри к стенке матки, а другой, обращенной в сторону плода, - к пуповине. В плаценте кровеносные капилляры с кровью плода омываются кровью матери, при этом кровь плода и кровь матери не смешивается. В плаценте происходит постоянный обмен веществ между кровью плода и матери. В дыхательных путях и легких плода воздуха нет, легкие находятся в не расправленном состоянии.

Т.о., плацента выполняет функции питания, дыхания и выделения

В полости матки плод со всех сторон окружен жидкостью - околоплодными водами, которые обеспечивают равномерное давление на все участки тела плода и тем самым способствуют их равномерному развитию.

Тело плода покрыто слоем (до 1 мм) особого жира белого или слегка желтоватого цвета - сыровидной смазкой.

Она в период беременности предохраняет кожу плода от мацерации, а в процессе родов уменьшает трение при прохождении плода через родовые пути. При этом она может в той или иной степени стираться с поверхности кожи, но обычно остается в складках тела (шейных, паховых, межягодичной и др.).

На определенном этапе развития плода тело его густо покрывается мельчайшими, так называемыми пушковыми волосами, которые постепенно опадают и к моменту родов остаются обычно только на плечиках и в области лопаток.

Обычно в конце 6-го месяца беременности у него появляются глотательные движения, он заглатывает околоплодные воды, вместе с которыми в желудочно-кишечный тракт поступают частички сыровидной смазки, чешуйки эпидермиса, пушковые волосы. У плода происходят периодические волнообразные сокращения мышечной оболочки кишечника (перистальтика), вследствие чего содержимое из желудка и тонкой кишки постепенно продвигается в толстую кишку. Таким образом, к моменту рождения в толстой кишке плода есть содержимое - первородный кал, или меконий, - густая мазеобразная масса от желто-коричневого до темно-зеленого цвета.

Средняя продолжительность беременности (от первого дня последней менструации до родов) - 280 дней, или 40 недель, или 10 лунных (акушерских) месяцев. К концу 10-го лунного месяца беременности длина плода в среднем равна 50- 52 см, масса - 3200 - 3500 г.

Беременность завершается родами, т.е. изгнанием плода из полости матки с выходом его через родовые пути наружу. Роды происходят в результате периодических, очень сильных сокращений мышц матки. Обычно плод рождается головкой вперед (так называемое головное предлежание). Во время прохождения головки через родовые пути она сдавливается, что вызывает нарушение кровообращения в мягких тканях головки и образование здесь родовой опухоли, которая представляет собой студневидно-кровянистое пропитывание мягких тканей с видимой на глаз припухлостью, расположенной чаще всего в затылочно-теменной области. Если же плод рождается ягодичками вперед, то родовая опухоль образуется на ягодицах.

Во время родов прекращаяется плацентарное кровообращение, прекращается обмен газов между материнским организмом и плодом (младенцем) У него возникает состояние асфиксии: недостаток кислорода и избыток углекислоты. Избыточное содержание углекислоты в крови ребенка вызывает резкое возбуждение дыхательного центра, импульсы из которого передаются на дыхательную мускулатуру (межреберные мышцы и диафрагму) и происходит вдох - первый крик ребенка.

Доношенный здоровый ребенок сразу после рождения начинает дышать (это сопровождается его криком), при этом воздух через дыхательные пути поступает в легкие, легкие расширяются, заполняются воздухом. Наряду с вдыханием воздуха происходит его заглатывание - воздух через полость рта, глотку, пищевод попадает в желудок, а затем распространяется по тонкому и толстому кишечнику.

После рождения ребенка пуповину перевязывают около пупочного кольца (или накладывают специальный зажим) и перерезают, оставляя пуповинный остаток длиной 3 - 4 см, который в последующем подсыхает и отпадает. Возникает пупочная ранка, после заживления которой остается рубец - пупок.

Плацента, остальная часть пуповины, плодные оболочки (все это вместе носит название последа) выходят обычно через 15 - 30 мин после рождения плода. На этом роды заканчиваются.

При тайных родах, происходящих вне медицинского учреждения и без оказания медицинской, а подчас и вообще без всякой посторонней помощи, пуповина может оказаться неперевязанной и даже не перерезанной (оборванной).

2.Понятие новорожденности, доношенности, живорожденности, жизнеспособности.

Новорожденность. Существующее в судебной медицине понятие "новорожденность" появилось одновременно с таким преступлением, как "детоубийство". Это понятие исходило от органов правосудия и сводилось не к новорожденности как таковой, а к состоянию матери во время и сразу после родов, когда она в силу психофизического состояния не совсем понимала, что с ней происходит, и что она делает.

В педиатрии новорожденным признается младенец с момента констатации живорожденности до месячного возраста, в акушерстве длительность периода новорожденности признается равной одной неделе, в судебной медицине - одним (первым) суткам с момента появления ребенка на свет. Этому сроку имеется следующее объяснение:

- медицинское - продолжительность родов условно можно принять за одни сутки, к исходу которых психика женщины без отягощенного анамнеза, согласно мнению психиатров, должна прийти в норму;

- юридическое - совершение женщиной, родившей ребенка, какого-либо преступления спустя одни сутки после родов должно рассматриваться как умышленное. Этот условно определенный срок был необходим юристам для установления меры наказания матери, убившей своего ребенка, для объяснения ее действий.

Статья 106 УК РФ: "Убийство матерью новорожденного ребенка во время или сразу же после родов, а равно убийство матерью новорожденного ребенка в условиях психотравмирующей ситуации или в состоянии психического расстройства, не исключающего вменяемости...". Поскольку временной период в ней определен понятием "сразу же после родов", то, основываясь на толковом словаре С.И.Ожегова и Н.Ю.Шведова (1996), эту фразу можно понимать только так: "сразу - в один прием, очень быстро либо немедленно, в тот же момент".

Убийство матерью новорожденного ребенка во время или сразу же после родов означает, что оно совершается в течение относительно непродолжительного отрезка времени (первых суток). При этом речь идет не только об убийстве новорожденного после отделения плода от тела матери и начала самостоятельной жизни, но и об убийстве ребенка, не начавшего самостоятельной внеутробной жизни (например, нанесение смертельной черепно-мозговой травмы родившемуся ребенку до момента начала дыхания). Таким образом, особое труднопереносимое психофизическое состояние женщины, вызванное родоразрешительным процессом, должно учитываться как смягчающее обстоятельство применительно ко времени родов или до истечения суток с момента появления на свет новорожденного.

К признакам новорожденности, учитываемым при исследовании трупа младенца, относятся:

- неотделенная плацента;

- оборванная и неперевязанная пуповина;

- сочная, перламутрового вида неподсохшая пуповина, которая подсыхает к концу первых суток;

- обильная сыровидная смазка на голове и теле младенца (если тело ребенка обмыто, то сыровидная смазка сохраняется в естественных складках кожи);

- родовая опухоль в месте предлежания;

- кровь матери на теле ребенка (признак относительный, так как кровь на коже ребенка может появиться и от причин, не связанных с процессом родов);

- отсутствие демаркационного кольца (Демаркационное кольцо - граница, отделяющая некротизированные (омертвевшие) ткани от здоровых.) вокруг основания пуповины (оно появляется и может быть различимо через 6 - 12 часов после родов);

- большое количество мекония в толстом кишечнике (30 г и более);

- недышавшие легкие (т.е. первичный ателектаз (Ателектаз - сжатие легкого или его части, при котором его ткань не содержит воздуха);

- наличие воздуха только в желудке.

" Живорождение - это полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности; причем плод после такого отделения дышит или проявляет другие признаки жизни, такие как сердцебиение, пульсация пуповины или определенные движения произвольной мускулатуры независимо от того, перерезана пуповина и отделилась ли плацента; каждый продукт такого рождения рассматривается как живорожденный".

" Мертворождение - смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности; на смерть указывает отсутствие после такого отделения дыхания или любых других признаков жизни у плода, таких как сердцебиение, пульсация пуповины или определенные движения произвольной мускулатуры".

Однако судебные медики имеют дело с трупами при отсутствии медицинских данных о родах. Методик определения на трупе бывшего сердцебиения, пульсации пуповины или произвольных движений в настоящее время не существует. Поэтому вопрос о живорожденности решается по наличию или отсутствию дыхания (хотя бы одного вдоха).

С первым криком и вдохом у новорожденного расправляются легкие, находившиеся в утробном периоде в спавшемся состоянии. Одновременно ребенок начинает также заглатывать воздух, который заполняет желудок и тонкую кишку в течение ближайших часов после рождения.

Поэтому по судебно-медицинским критериям - если ребенок после рождения дышал, он родился живым; если дыхания не было - ребенок считается мертворожденным.

Для этого при наружном исследовании отмечают внешние признаки, а при внутреннем проводят диагностические легочную, желудочно-кишечную и плавательные пробы (Галена, Бреслау) и рентгенологическое исследование (пробу Диллона), которые позволяют дифференцировать труп дышавшего и не дышавшего младенца.

Принцип оценки указанных проб и исследований заключается в следующем.

Легочная проба Галена. Если помещенные в воду легкие или их кусочки плавают, это свидетельствует, что в них есть воздух, т.е. ребенок дышал, и следовательно, он родился живым. Если же легкие тонут, то они безвоздушны; значит дыхания у новорожденного не было, и он родился мертвым.

Данная проба подлежит оценке только при исследовании трупов без признаков гниения. Гнилостные газы, образующиеся в процессе гниения, могут обусловить положительный результат плавательной пробы даже у мертворожденных.

Желудочно-кишечная проба Бреслау. Если помещенные в воду предварительно перевязанные в определенных местах желудок и кишечник плавают, то это свидетельствует о том, что ребенок дышал и заглатывал воздух, т.е. был жив. По распространению воздуха в кишечнике можно также судить о длительности жизни ребенка после родов.

У трупов с признаками гнилостных изменений положительная желудочно-кишечная проба значения не имеет. Желудочно-кишечная проба является не решающей, она лишь дополняет легочную.

Рентгенологическая проба Диллона. У живорожденного на рентгенограмме грудной клетки легочные поля светлые, определяется воздух в желудочно-кишечном тракте.

На трупах с гнилостными явлениями эта проба значения не имеет.

Поэтому при судебно-медицинском исследовании загнивших трупов мертворожденных необходимо проводить более сложные лабораторные методы: гистологические и гистотопографические (для исключения гниения и факта проведения искусственного дыхания), гистохимические, спектральные и др.

Понятие доношенности и зрелости.

Доношенность - это срок пребывания плода в утробе матери, равный 10 лунным месяцам.

Согласно Международной классификации болезней ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения) доношенность - роды при сроке беременности

от 37 до 42 полных недель (259 - 293 дня), а недоношенность - роды при сроке беременности менее 37 полных недель (менее 259 дней).

Зачастую судебные медики и педиатры отождествляют понятия "доношенность" и "зрелость". Это неправильно и связано, по-видимому, с тем, что чаще всего они наступают одновременно. По мере увеличения сроков беременности обычно возрастает и степень зрелости. Однако новорожденный может быть доношенным, но не зрелым, и, наоборот недоношенным, но уже зрелым (например, родившийся в период с 28 до 39 недель беременности). Плод, родившийся при сроке беременности до 28 недель считается выкидышем.

Зрелость - степень развития плода на момент рождения. Она определяется совокупностью признаков: массой тела (не менее 2500 г), его длиной (48 - 50 см), окружностью головы (34 - 35 см), иными антропометрическими показателями головы и др.

У зрелых младенцев ногти на руках выступают за концы пальцев, а на ногах доходят до кончиков пальцев; яички у мальчиков расположены в мошонке, у девочек большие половые губы прикрывают малые; кожа розового цвета с хорошо развитым подкожно-жировым слоем; пушковые волосы наличествуют только в области лопаток и плечевого пояса; хрящи носа и ушных раковин эластичны и упруги; есть точки окостенения как проявление постепенного замещения хрящевой ткани скелета костной (ядра Бекляра): в нижнем конце бедренной кости у зрелого плода оно достигает диаметра 0,5 - 0,7 см, в пяточной и таранной костях - 1,0 - 1,2 см, в головке плечевой кости - 0,34 см.

Ядра окостенения хорошо сохраняются даже при резко выраженных гнилостных изменениях трупов, поэтому их размеры являются важным признаком зрелости.

Жизнеспособность. Общебиологическое понятие жизнеспособности определяется как способность новорожденного к продолжению жизни вне организма матери. Следовательно, понятие жизнеспособности относится только к новорожденному, родившемуся живым.

В информационном письме бюро Главной судебно-медицинской экспертизы МЗ РФ (№ 1528/01-04 от 17.11.93) сказано: " Жизнеспособным является новорожденный, если он может жить вне организма матери, если срок его внутриутробной жизни составляет не менее 28 недель (7 лунных месяцев) и масса тела не менее 1000г, длина тела не менее 35 см и без несовместимых с жизнью пороков развития".

Трупы новорожденных с массой тела от 500 до 999 г и длиной тела менее 35 см как нежизнеспособные судебно-медицинскому исследованию не подлежат. При этом судебно-медицинский эксперт может ограничиться определением массы и длины тела и составлением "Акта".

Примечание:

В Воронеже в июле 1999г. родился мужчина - Серега Елютин - длина тела 64 см, окружность головки - 40 см и масса 6700 г. Маме 39 лет, второй ребенок. При ведении родов акушерка вывихнула себе руку.(!)

Младенец-великан появился на свет в Иркутске. При росте 65 см вес девочки-рекордсменки составил 6130 г, что вдвое больше, чем у обычных новорожденных и примерно равен весу малыша в возрасте пяти месяцев. Девочку назвали Аленкой. Рядом с обычным ребенком со стандартным весом в 3.2 кг она кажется старше своего возраста, хотя девочке всего несколько часов от роду. Старейшие работники роддома вспоминают, что последний раз малыш с таким весом родился в Иркутске 32 года назад. Чтобы девочка появилась на свет без проблем, маме пришлось перенести операцию кесарева сечения.

3.Продолжительность внутриутробной и внеутробной жизни младенца.

Продолжительность внутриутробной жизни (с момента зачатия) плода определяют путем извлечения квадратного корня из установленной длины тела, если она не превышает 25 см, а если она больше - путем деления на 5. Например, при длине тела, равной 9 см, извлекают квадратный корень из 9, получают возраст плода, равный 3 лунным месяцам; при длине тела 45 см он равен (45:5=9) 9 лунным месяцам. Этот срок также можно определить с известной долей точности по длине окружности головки плода. Для этого необходимо эту длину (в сантиметрах) разделить на 3,4 (И.Я. Купов, М.В. Уткин с соавт., 1981).

Если обнаружен не весь труп, а только часть его, тогда по длине отдельных костей можно установить длину тела новорожденного, а по ней -внутриутробный возраст.

В связи с введением в Уголовный кодекс РФ ст. 106, где употребляется квалифицирующая характеристика продолжительности внеутробной жизни "сразу после родов" (т.е. не дни и часы, а минуты), решение вопроса о продолжительности внеутробной жизни является крайне важным.

Основным критерием для его решения является распределение воздуха в желудочно-кишечном тракте.

Исследованиями рентгенологов установлены сроки заполнения воздухом желудочно-кишечного тракта новорожденного младенца: через 15 мин после рождения воздух можно обнаружить в желудке, через 1 - 2 часа - в тонкой кишке, через 5 - 6 часов - в толстом кишечнике, через 12 часов в прямой кишке.

Учитываются и другие признаки: пуповина обычно подсыхает к концу первых суток, отпадает на 5 - 8 день после родов; пупочная ранка заживает в среднем через 1,5 - 2 недели; на вторые-третьи сутки после рождения рассасывается родовая опухоль и выделяется меконий из толстой кишки.

4. Причины смерти плодов и новорожденных.

Смерть младенца может наступить до родов (внутриутробно), во время ипосле родов.

Если ребенок умер до родов, то виной тому могут быть различные заболевания и состояния матери (инфекционные болезни, сердечно-сосудистые заболевания, различные отравления, болезни обмена веществ, органов выделения, токсикозы беременности и т.д.); заболевания плаценты, пороки ее развития (например, преждевременная отслойка плаценты); заболевания самого плода.

Если смерть наступила во время родов, то возможны следующие ее причины: узкий таз матери, слабость родовой деятельности, разрыв матки при родах; неправильное расположение плода (поперечное, косое), неправильное вставление головки в родовые пути; обвитие пуповины вокруг шеи плода, выпадение пуповины и т.п.

Смерть ребенка после родов может быть вызвана ненасильственными и насильственными причинами.

К насильственным причинам относятся несчастный случай (например, стремительные т.н."уличные" роды, когда ребенок "выпадает" из родовых путей) и убийство.

Различают убийство активное и пассивное. Под активным убийством понимается удавление, закрытие отверстий рта и носа, утопление, механическая травма и пр.

Под пассивным - оставление ребенка без помощи (к примеру, неперевязанная

пуповина влечет за собой кровотечение; незавернутый младенец может умереть от переохлаждения (смерть может наступить даже при температуре +5...+10 С).

Диагностировать смерть новорожденного от охлаждения достаточно сложно, ибо вскрытие может не обнаружить каких-либо четких морфологических изменений. В постановке диагноза помогает исследование печени на наличие

гликогена.

Ненасильственная смерть может наступить от нежизнеспособности младенца (недоразвитие, пороки развития, уродства), родовой травмы, инфекционных и иных заболеваний.

Несовместимыми с жизнью пороками развития считаются:

1. сердечно-сосудистая система: эктопия сердца (врожденное смещение органа в необычное место); транспозиция магистральных сосудов (отхождение аорты от правого желудочка, а легочной артерии от левого желудочка сердца); единственный желудочек сердца; синдром гипоплазии (недоразвития) левого желудочка сердца;

2. дыхательная система: двусторонняя аплазия легких (аномалия развития, при которой отсутствует часть (участок) органа); генерализованные бронхоэктазы (расширение участков бронхов как порок развития);

3. центральная нервная система: анэнцефалия (отсутствие головного мозга); гидроцефалия (водянка головного мозга); тяжелые формы черепно-мозговых и спинно-мозговых грыж (Грыжа - выпячивание органа или его части через анатомические отверстия под кожу, в мышечные пространства или внутренние полости тела);

4. желудочно-кишечный тракт: атрезия (Атрезия - отсутствие естественного отверстия или канала, или целого органа) пищевода, кишечника на любом уровне и анального отверстия; врожденная непроходимость желудка;

5. мочеполовая система: двусторонняя аплазия почек и мочеточников, непроходимость шейки мочевого пузыря и др.

При своевременном квалифицированном хирургическом вмешательстве можно в некоторых случаях спасти жизнь новорожденного даже с довольно тяжелыми врожденными дефектами развития.

Основные вопросы, решаемые при судебно-медицинской экспертизе трупов новорожденных:

1. Является ли младенец новорожденным?

2. Был ли он доношенным и зрелым? Если он родился недоношенным, то какова была продолжительность его внеутробной жизни?

3. Был ли младенец жизнеспособным? Если нет, то чем обусловлена нежизнеспособность?

4. Живым или мертвым родился младенец?

5. Если ребенок родился живым, то сколько времени он жил после рождения?

6. Есть ли на трупе какие-либо повреждения? Если да, то являются они прижизненными или посмертными, каким орудием могли быть причинены?

7. Имеются ли признаки ухода за ребенком (перевязка пуповины, кормление и т.д.)?

8. Какова причина смерти ребенка? Существует ли прямая причинная связь между обнаруженными повреждениями и наступлением его смерти?

9. Давность наступления смерти?

10. Какова групповая принадлежность крови младенца?

Мальчиков отличат от девочек на второй неделе беременности

Пол ребенка можно будет установить уже через пару недель после зачатия. Если раньше при помощи УЗИ это можно было сделать только с 11-12 недели беременности с вероятностью до 80 процентов, то после открытия, сделанного израильскими учеными, родители смогут узнать пол ребенка уже после 16 дня.