Психогенные реакции

Краткая историческая справка. Описание психических заболеваний вследствие действия неблагоприятных социальных факторов встречаются в работах П.П. Малиновского (1847), И.М. Балинского (1859), W.Grisenger (1867). В классификации психических заболеваний 1896 года E.Kraepelin выделяет группу “психогенных заболеваний” в рамках больших психозов, а в последующем описывает и непсихотические формы психогенных расстройств. В генезе психогений немецкие авторы считали основной “психореактивную лабильность” конституции (Bonhoffer K., 1907; Kleist K.,1910; Klages K.,1921). Введенное в 1956 году K.Schneider понятие “реагирующая почва” было обогащено не только биологическими, но и социальными характеристиками (Кербиков О.В.,1956; Фелинская Н.И., 1971; Ковалев В.В.,1977; Карвасарский Б.Д.,1984; Личко А.В.,1985; Александровский Ю.А.,1987,1997; Боброва И.Н.,1988; Гурьева В.А.,1996). Механизмы развития психогений до конца не изучены. По мнению Ю.А. Александровского и Л.Н. Собчик (1986) избыточное эмоциональное напряжение нарушает нервно-психический баланс по пути:1) невротизации; 2) соматизации;3) девиации поведения. Другие основную роль видят в интрапсихическом конфликте и способах его переработки личностью (Stokvis B.,1959; Мясищев В.Н.,1960; Spielberger Ch.,1975,1983).

Распространенность. Психогенные реакции относятся к наиболее частым нарушениям психической деятельности, однако, точных сведений об их распространенности нет. Это объясняется тем, что лица с легкими формами психогений за медицинской помощью обращаются крайне редко. Несколько лучше, в силу специфики организации медицинской помощи, обстоит дело в детской, подростковой и военной психиатрии. В армии психогенные реакции являются основной причиной обращаемости за психиатрической помощью. Среди военнослужащих по призыву они составляют около 85-90% от всех консультируемых, а у офицеров и прапорщиков до 25%.

Определение понятия и группировка. Психогенные реакции - кратковременные, от нескольких часов до двух недель, аффектогенные нарушения психической деятельности, возникающие непосредственно после психотравмирующего воздействия у лиц с неустойчивостью нервно-психической сферы.Общепринятой классификации психогенныхреакций в настоящее время не существует, что объясняется малой изученностью этих расстройств. Лица с психогенными реакциями, из-за малой выраженности болезненных проявлений и их скоротечности течения, редко попадают под наблюдение психиатров гражданского здравоохранения. Военными психиатрами разработана систематика психогенных реакций, построенная на учете глубины личностной дезадаптации. Выделяются дисгармонические психологические реакции, острые аффективные реакции, а также невротические, патохарактерологические и соматоформные реакции.

Этиология и патогенез. В качестве основного этиологического фактора психогенных реакций выступает психическая травма. Психической травмой называется любая внешняя ситуация, несущая негативную информацию индивидууму.

Психические травмы по Г.К. Ушакову (1988) разделяются на массивные (катастрофические), связанные с угрозой для жизни; ситуационно острые, связанные с утратой социального престижа, с ущербом для самоутверждения; ситуационно пролонгированные, связанные с ситуацией лишения, изменением стереотипа жизни (например, призыв в армию), которые могут быть осознаваемые и неосознаваемые, преодолеваемые и не преодолеваемые. Массивные и ситуационно острые травмы вызывают психогенные реакции, а пролонгированные - дезадаптационные расстройства.

Одним из ярких внешних проявлений эмоций является аффект - сильное и короткое проявление эмоций, связанное с неожиданным и резким изменением жизненно важных обстоятельств. Физиологический аффект свойственен здоровым индивидуумам и является психологической реакцией на психическую травму. Аффект при психогенных реакциях относится к аномальным психическим явлениям, т.к. он качественно и количественно изменен. Эти изменения обусловлены уже имеющимися нарушениями психической деятельности человека. Психическая травма, в данном случае, выступает лишь в роли катализатора, резко обнажая и проявляя патологию “почвы” и, воздействуя на психику, вызывает аффект, который изменяет сознание, лишая его контролирующей функции.

В условиях военной службы, психогенные реакции возникают, как правило, у военнослужащих призванных в армию с аномалиями психической сферы, у которых психические расстройства являются следствием их дезадаптации. Для таких лиц армейские порядки относятся к разряду пролонгированной психической травмы. Дезадаптация, в зависимости от особенностей личности, протекает, при этом, по трем направлениям: с преимущественно невротическими проявлениями, с личностными расстройствами и соматизированными нарушениями.

Клиника. Все психогенные реакции, несмотря на свое многообразие, имеют общие признаки:

* длительность психогенных реакций от нескольких часов до двух недель;

* появление и повторение реакций может быть различным (от эпизодических - до частых; от одиночных - до выступающих сериями);

* реакции обнаруживают себя во внешних проявлениях;

* степень субъективной важности, так же как и внешней выразительности психогенных реакций максимальна в юности и зрелом возрасте (17-40 лет), тогда как у детей и в старости они тем более однообразны, рудиментарны, диффузны и ограничены (по содержанию), чем моложе или старше возраст пациента;

* однажды возникнув, реакции, как правило, редуцируются;

* качество реакций определяет как особенности индивидуальности человека (свойства преморбида), так и ведущие радикалы болезненных состояний;

* количественная характеристика реакций заключается в силе аффекта и глубине аффективного сужения сознания;

* психогенные реакции развиваются на фоне аномалий психической сферы.

В соответствии с современной систематикой (таблица 5) выделяют следующие клинические варианты психогенных реакций:

Гармонические психологические реакции. Адекватные ситуации эмоциональные реакции личности на психотравмирующие факторы, при которых сохраняется сознательный контроль за своим психическим состоянием и поведением.

Дисгармоничные психологические реакции. Это психологически понятные ответы личности на психическую травму, неадекватные силе психотравмирующего воздействия. Развиваются у лиц, переживающих состояние фрустрации. Они проявляются скоротечностью течения (до нескольких часов), интенсивными эмоциональными переживаниями на незначительное по силе событие, яркими вегетативными проявлениями и колебаниями поведенческой активности. Дисгармонические реакции, в зависимости от полярности эмоций, подразделяются на стенические, при которых преобладают мобилизирующие эмоции, например гнев, и астенические наполненные демобилизирующими переживаниями – тоска. Вегетативные расстройства протекают по типу вегетативных кризов с потливостью, учащенным сердцебиением и мочеиспусканием, головокружением и выраженной игрой вазомоторов. Поведенческие проявления, при общей целенаправленности характеризуются несобранностью, некоторой хаотичностью. По минованию дисгармоничной психологической реакции отмечаются легкие астенические расстройства.

Таблица 5

Систематика психогенных реакций

Острые аффективные реакции. По А.Е. Личко, к ним относят состояния крайнего аффективного напряжения, обусловленного психическими травмами или кризисными ситуациями. Они длятся от нескольких часов до нескольких суток. Потребность в естественном сне служит границей, определяющей максимальную продолжительность острой аффективной реакции. Аффект может достигать такого уровня, при котором человек плохо управляет своими действиями и не дает себе достаточного отчета об их последствиях. При этом сохраняется ориентировка в окружающем, последующей амнезии не бывает, способность управлять своими действиями полностью не утрачивается. Они развиваются у лиц, находящихся в состоянии длительного психо-эмоционального напряжения.

Выделяются следующие типы острых аффективных реакций: экстрапунитивная (агрессивная), интрапунитивная (аутоагрессивная), импунитивная (реакция бегства), демонстративная реакция. Экстрапунитивная реакция характеризуется различными агрессивными актами совершаемых на высоте отрицательных аффективных переживаний, при этом зачастую, объектом агрессии оказываются люди, не вовлеченные в психотравмирующую ситуацию. Интрапунитивная реакция проявляется нанесением себе самоповреждений или суицидными попытками. Во время совершения аутоагрессивных актов отмечается снижение порога болевой чувствительности, поэтому способы самоповреждений отличаются своей травматичностью. Импунитивная реакция выражается в бегстве из психотравмирующей ситуации. В армейской среде проявляется бегством из воинской части. При этом побег заранее не подготавливается, не учитываются климатические условия, маршруты передвижения, цели конечного пункта следования. Осознание тяжести своего поступка наступает после самовольного оставления воинской части. Демонстративная реакция – это различные формы демонстрации своих тяжелых внутренних психических переживаний. Они наблюдаются в форме демонстративных суицидных попытках, аггравации имеющихся заболеваний, симуляции того или иного страдания, злоупотребления алкоголизм или наркотиками.

Невротические реакции. Это синдромально очерченные нарушения психической деятельности, обусловленные действием психической травмы. Они отличаются длительность течения- до двух недель, эмоциональными расстройствами, обнажающими личностные особенности, постепенным нарастанием, а затем угасанием симптоматики, стремлением к сокрытию причинных факторов своего состояния. Невротические реакции характерны для лиц находящихся в преневротической стадии невроза. Клинически, выделяются следующие типы невротических реакций: астено-депрессивные, тревожно-обсессивные и истеро-невротические. Астено-депрессивные реакции проявляются сочетанием астенических и депрессивных расстройств с выраженными соматовегетативными проявлениями. Тревожно-обсессивные реакции характеризуются тревогой с навязчивыми расстройствами и сопровождаются поведенческой активностью, направленной на разрядку психо-эмоционального напряжения. Истеро-невротические реакции выражаются в наличии конверсионных истерических расстройств с демонстрацией своей болезненной несостоятельности. В армейских условиях они проявляются симптомами “выпадения” тех или иных функций организма. Например, мутизм, амовроз, функциональные параличи и парезы и т.д.

Патохарактерологические реакции.. Это психогенно обусловленные выраженные и стереотипно повторяющиеся отклонения в поведении, сопровождающиеся соматовегетативными и другими невротическими расстройствами и приводящие к временным нарушениям социальной адаптации. Для них характерно: склонность к генерализации, т.е. они могут возникать в разных ситуациях и в связи с незначительными причинами; склонность к повторению однотипных поступков по разному поводу; превышение определенного “потолка” нарушений поведения; нарушение социальной адаптации. Они развиваются у лиц с акцентуированными чертами характера. В зависимости от ведущего клинического радикала патохарактерологические реакции делятся на реакции неустойчивого, истероидного и аффективно-эксплозивного типа.

Соматоформные реакции.. К ним относятся психогенные, субъективно ощущаемые соматические страдания при отсутствии объективных данных о наличии характерной патологии со стороны внутренних органов и систем. Основой для формирования соматоформных реакций являются разнообразные личностные расстройства. При этих реакциях на первый план выступают жалобы соматического характера, оформленные истероидными, депрессивными или эксплозивными проявлениями. Больные в предъявлении жалоб проявляют или демонстративность, или злобность (сопровождаемую угрозами в случае отказа в проведении им “необходимых” медицинских процедур), или депрессивную убежденность в наличии у них тяжелого соматического заболевания

Диагностика и дифференциальная диагностика психогенных реакций, основывается на установлении причинно-временной связи с психической травмой, аффективного сужения сознания, характерных клинических проявлений. Дифференциальная диагностика проводится с психологическими реакциями на стресс, для которых не характерно аффективное сужение сознания и наличие психопатологической симптоматики. Поведенческие проявления при психологических реакциях находятся в рамках привычных личностных стереотипов и не превышают допустимый для личности “потолок”, характерный для психогенных реакций. Большое значение для диагностики психогенных реакций имеет факт установления преморбидных психических аномалий.