Реактивные психозы

Реактивные психозы, несмотря на свою малочисленность, продолжают приковывать внимание исследователей, что объясняется выразительностью поведенческих проявлений и возможными неблагоприятными социальными последствиями. Описываемые ранее, как “тюремные”, “военные” психозы, они имеют определенное значение во время стихийных бедствий и катастроф.

Краткая историческая справка. На психогенную природу некоторых психозов в конце 19 века указывали R.. Sommer (1894), E. Kraepelin (1896), которые описывали их под собирательным названием “истерия”. В классификации психических заболеваний E.Kraepelin в 1896 году выделяет: 1) ситуационное помешательство; 2) бред преследования тугоухих; 3) сутяжный бред и психогенные расстройства у заключенных. Отдельные формы психогенных психозов были описаны: S. Ganser (1897) – сумеречные состояния сознания, Н.М. Попов (1898) – пуэрилизм, K. Raecke (1901) – ступор, П.Б. Ганнушкин (1904) – острая паранойя, E. Reiss (1911) – реактивная депрессии, R. Gaupp (1910) – бредовые состояния. Большой вклад в изучение реактивных психозов внесли русские военные психиатры в годы Русско-японской и I Мировой войны. Так, М.О. Шайкович (1907) и С.А. Суханов (1915), С.А. Суханов (1917) изучили реактивные состояния у военнослужащих с депрессивными и ступорозными компонентами, С.А. Преображенский описал депрессивные состояния с аффектом тревоги и страха, возникающие на поле боя. В 20-х годах нашего столетия реактивный характер некоторых психозов уже не вызывает сомнения. R. Braun (1928) в своей классификации психогений выделял депрессивные, истерические, сумеречные, параноидные расстройства. А..М. Ющенко (1936) реактивные психозы разделял на эмоционально-шоковые и эмоционально-ситуационные. На материале Великой Отечественной войны Ф.И. Иванов (1970), изучив реактивные психозы военного времени, составил удобную в практическом отношении классификацию, которая не утратила своей актуальности и в настоящее время. Патоморфоз психических нарушений не обошел стороной и реактивные психозы.

Распространенность. Точных данных о распространенности реактивных психозов в статистике гражданского здравоохранения нет, что объясняется, по мнению П.Г. Сметанникова (1986), различными принципами диагностики этих заболеваний. Зачастую они диагностируются, как истерические психозы. Статистические данные имеются лишь в отношении реактивной депрессии, которая по данным Г.Л. Воронкова (1981) составляет 59% от всех реактивных психозов. В мирное время реактивные психозы относятся к редкой форме психической патологии и составляют около 2% от всех военнослужащих госпитализированных в психиатрические отделения.

Определение понятия и группировка. Реактивными психозами называют психические нарушения психотического уровня, возникающие вследствие действия психической травмы, отличающиеся кратковременностью болезненных проявлений и заканчивающиеся, как правило, выздоровлением. Реактивные психозы разделяются на острые (часы-сутки) и затяжные (продолжающиеся несколько месяцев). К острым психозам относятся аффектогенный ступор и фугиформные реакции. К затяжным – психогенное сумеречное помрачение сознания, реактивная депрессия, псевдодеменция и психогенный параноид.

Этиология и патогенез. Этиологическим фактором реактивных психозов является психическая травма. Психически здоровый индивидуум на любое психотравмирующее воздействие отвечает адекватной психологической реакцией. Реактивные психозы развиваются при условии воздействия травмы на патологически измененную “почву”. О патологически измененной “почве” следует говорить в случаях изменения психической реактивности организма вследствие соматических заболеваний, врожденной или приобретенной психической патологии, как биологической, так и психогенной природы. Взаимодействие измененной “почвы” и психической травмы является основным звеном патогенеза реактивных психозов. “Почва” и “травма” находятся в обратно пропорциональной зависимости. Чем глубже “почва”, тем меньшая сила психотравмирующего воздействия необходима для развития реактивного психоза и наоборот.

12.4.1. Острые реактивные психозы

К острым реактивным психозам относятся кратковременные психотические реакции, возникающие в ответ на психотравмирующие ситуации и связанные с угрозой для жизни, здоровья и безопасности. В мирное время они встречаются во время экологических катастроф, пожаров, массовой гибели близких. Острые реактивные психозы развиваются непосредственно после исключительно тяжелого стресса и проявляются состоянием паники с резко выраженным аффектом страха. При этом аффективно сужается сознание. Больные не воспринимают окружающую ситуацию, теряют сознательный контроль над своим поведением. Отмечаются выраженные вегето-соматические реакции в форме тахикардии, повышения артериального давления, потливости, жажды. После выхода из психоза обнаруживается полная или частичная амнезия происходившего. Среди острых реактивных психозов различают аффектогенный ступор и фугиформную реакцию.

Аффектогенный ступор встречается в 40% случаев острых реактивных психозов. Клиническая картина развивается стремительно и складывается из аффективно суженого сознания, резкой рече-двигательной заторможенности с обездвиженностью и утратой речи (мутизм). Взгляд устремлен в одну точку, мигание редкое. Больные застывают в той позе, в которой их застало катастрофическое событие. Подобные поведенческие описаны у некоторых примитивных животных под названием “мнимая смерть”. Ступор может сменяться кратковременными периодами двигательного возбуждения. Продолжительность психоза от 2- 3 часов до нескольких дней. По выходу из психотического состояния наблюдаются астенические нарушения, длящиеся около 2-х недель.

Фугиформная реакция также характеризуется аффективным сужением сознания,вызванным сильнейшим страхом и паникой с хаотичным рече-двигательным возбуждением. При этом не учитывается реальная обстановка, поведение больных определяется бессмысленным бегством, отсутствует реакция на обращенную речь. Э. Кречмер (1924) назвал данное состояние “двигательной бурей”. Возбуждение может сохраняться до одних суток и переходит в астению, которая продолжается около 2-3 недель.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагностика острых реактивных психозов строится на установлении четкой причинной и временной связи с воздействием катастрофического стрессора. Обязательность кратковременного течения болезненной реакции. Превалирование аффекта страха, паники, наличие аффективно суженого состояния сознания, с последующей амнезией психотического периода. Дифференциальная диагностика проводится с кататоническими, гебефреническими, аффективными и эпилептиформными двигательными расстройствами.

12.4.2. Затяжные реактивные психозы

Затяжными реактивными психозами называют психотические состояния, развивающиеся вследствие действия хронической психической травмы, связанной с осознанной необходимостью находится в психологически сложной ситуации, требующей значительного психического напряжения для ее преодоления. При этом ситуация активно перерабатывается в сознании и принимает доминирующее значение. Самые общие признаки затяжных психогенных расстройств отражены в триаде К. Ясперса.

В условиях войны затяжное течение принимали иногда психозы, развивающиеся вслед за острой психической травмой, которая действовала на фоне хронической психотравматизации условий театра военных действий. Затяжные реактивные психозы составляют подавляющее большинство от всех реактивных психозов. Длительность их не превышает 4-5 месяцев. В случае пролонгированного течения психоза, присоединения нехарактерных для реактивных психозов симптомов можно предполагать развитие реактивно обусловленного эндогенного процесса.

Затяжные реактивные психозы разделяются на реактивную депрессию, психогенное сумеречное помрачение сознания, псевдодеменцию и реактивный параноид.

Реактивная депрессия. Относится к наиболее распространенным формам психогенных расстройств. На нее, по данным Н.И. Бондарева и В.К. Канторовича, приходится 25-35% от числа всех реактивных психозов. Сходные цифры среди подростков приводит Гурьева В.А. (1996) – 23%.

Клиника.. Клиническая картина депрессии проявляется пониженным настроением (гипотимией), торможением интеллектуальной и моторной деятельности, снижением жизненно важных (витальных) побуждений, пессимистическими оценками себя и своего положения, соматовегетативными расстройствами (Блейхер В.М.,1995). Выражение лица больных грустное, поза сгорбленная. Они сосредоточены на негативных моментах психотравмирующей ситуации. При упоминании о ней становятся более оживленными, стараются “излить душу”. Высказывают идеи самообвинения и обвинения. Фон настроения снижен. Критика к состоянию формальная.

Выделяются следующие клинические варианты реактивных депрессий. Тревожная депрессия развивается чаще всего на фоне соматогенной астении. Сначала отмечается связь тревоги с психотравмирующими обстоятельствами, а затем на фоне углубления депрессии тревожные переживания становятся менее связными с ситуацией, отрываются от нее, распространяясь на все события жизни. Периодически может развиваться психомоторное возбуждение. При тревожной депрессии соматовегетативные компоненты выражены наиболее ярко. Дисфорическая депрессия формируется у лиц с органической неполноценностью головного мозга и у эпилептоидных личностей. Она характеризуется сочетанием пониженного фона настроения со склонностью к накоплению отрицательных аффектов, проявляющейся вспышками гнева, страха, тревоги, с повышенной агрессивностью. Истерическая депрессия встречается у лиц с истероидными чертами характера и проявляется выразительностью, гротескностью и драматизмом предъявляемой депрессивной симптоматики, рассчитанной на зрителей. Возможно истерическое сужение сознания, переходящее в картину истерического ступора. Депрессивно-субступорозные состояния наиболеехарактерны для интеллектуально ограниченных личностей и проявляются развитием рече-двигательной заторможенности, достигающей степени субступора. Появление ступорозных расстройств свидетельствует о тенденции к хронизации состояния. Депрессивно-параноидные состояния. Свойственны лицам с паранойяльными чертами характера. В начале депрессия проявляется тревожно-депрессивными расстройствами, на которые по мере углубления депрессивных нарушений наслаивается усиливающаяся подозрительность, настороженность. Постепенно кристаллизируются бредовые идеи преследования, отношения. В ряде случаев встречаются иллюзии и вербальные галлюцинации. Продолжительность реактивных депрессий от 20-30 суток до 4-5 месяцев.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагностика основывается на определении причинно-временной связи с психотравмирующим воздействием, на особенностях клинической картины депрессивных расстройств, при которых в переживаниях и поведении больных звучат основные психотравмирующие моменты. Важной особенностью реактивных депрессий является их тенденция к постепенной редукции симптоматики. Дифференциальная диагностика проводится с эндогенными депрессиями и невротическими депрессивными состояниями. В случае эндогенных депрессий не удается проследить связи с психической травмой. Она не звучит в переживаниях больных. Идеи самообвинения обращены в прошлое. Присутствует осевая симптоматика характерная для эндогенных расстройств. При невротической депрессии не характерны бредоподобные идеи, отсутствуют обманы чувств, наблюдается легкая эмоциональная отзывчивость и доступность психотерапевтическим воздействиям.

Психогенное сумеречное помрачение сознания. Во время первой мировой войны они описывалось немецкими авторами, как “подлинно военные психозы”. Доля их составляла до 60% в структуре всех психозов. В годы Великой Отечественной войны на эту группу уже приходилось от 16 до 27%. Психогенные сумеречные помрачения сознания встречались как на фронте, так и вне боевых действий. В мирное время они развиваются при разного рода межличностных конфликтных ситуациях, связанных с ущемлением личных интересов военнослужащих.

Клиника. Психогенное сумеречное помрачение сознания проявляется резким аффективным сужением сознания по истерическому типу с фиксацией внимания на психотравмирующей ситуации. В течение заболевания отмечается волнообразный характер глубины помрачения сознания. При этом окружающая ситуация может восприниматься фрагментарно. Словесная продукция больных, их пантомимика красочны, гротескны, выразительны и отражают отношение к психотравме. Больные испытывают галлюцинаторные переживания, о которых охотно рассказывают. Высказывания изобилуют бредоподобными образованиями. Отмечается эмоциональная лабильность с колебаниями аффекта от восторга, умиления до слез и рыданий. Наблюдаются выраженные вегетативные расстройства в виде тахикардии, потливости, гипергидроза ладоней и стоп. Продолжительность болезненного состояния до 5-6 дней.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагностические заключения строятся на их соответствии триаде К. Ясперса, наличии театральности и демонстративности в поведении и высказываниях больного, значительной изменчивости эмоциональной экспрессии, отсутствии брутальных аффектов. Дифференциальный диагноз следует проводить с эпилептическими, травматическими и органическими сумеречными расстройствами сознания, при которых отмечается большая выраженность глубины расстройства сознания, отсутствие связи с психической травмой, полная невозможность строить свое поведение в зависимости от мнения окружающих, последующая амнезия.

Псевдодеменция. Психозы с псевдодементными проявлениями описаны в условиях следственной ситуации и привлечения к уголовной ответственности у лиц, находящихся в следственном изоляторе. Во время Великой Отечественной Войны они занимали 16-20% от числа реактивных психозов. Псевдодеменция чаще развивается у лиц с органическим поражением головного мозга и интеллектуально неполноценных. Аффект страха вызывает истерическое сужение сознания, проявляющееся специфическими интеллектуальными расстройствами.

Клиника псевдодеменции складывается из аффективно суженого состояния сознания, ложного, кажущегося слабоумия, утраты элементарных знаний и навыков, симптомов неправильных ответов и действий. Больные выглядят слабоумными, таращат глаза. Думая, напряженно морщат лоб. Обнаруживают отсутствие элементарных сведений, незнание своего возраста, имени, военной специальности. На простые вопросы они или отвечают неправильно или прямо противоположно правильному ответу, иногда сходными с ними ответами, но с нарочито грубыми ошибками (миморечь). На вопрос, сколько будет 2+2 отвечают 7 или дают ответы не соответствующие существу вопроса. В высказываниях больных можно уловить психотравмирующие переживания. Они неправильно надевают одежду, например, пытаются надеть ботинки на руки или чиркают по коробке противоположным концом спички. (мимодействия). Активно в контакт не вступают, предпочитая, находится в одиночестве. Разновидностью псевдодеменции следует считать синдром Ганзера, пуэрилизм и синдром регресса психики (одичания). Ганзеровский синдром возникает на фоне ажиатации, реже депрессивного настроения, заторможенности. На все вопросы больные отвечают кратко, ограничиваясь фразами типа “не знаю”, “не помню”. Многократно повторяют одни и те же слова, имеющие отношение к ситуации. Обнаруживают утрату знаний и навыков. Пуэрилизм характеризуется детской моторикой и речью с сюсюканьем, картавостью. Окружающих называют “тетеньками и дяденьками”, имитируют детские игры. Легко капризничают, обижаются, стучат ногами. Синдром регресса психики проявляется в имитации поведения животного или “дикого” человека. Больные рычат, ползают на четвереньках, лакают из миски, скалят зубы. На фоне беспорядочного поведения выявляются отдельные высказывания, имеющие отношение к психотравмирующей ситуации. Продолжительность псевдодеменции несколько дней, затем “слабоумие” бесследно исчезает.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагностические подходы определяются психогенным началом, звучанием психотравмирующих переживаний, специфическими особенностями психогенного слабоумия. Дифференциальная диагностика проводится между олигофренией и органическим слабоумием. Здесь большое значение имеют анамнестические сведения, указывающие на преморбидные свойства интеллектуальной деятельности, связь с психотравмирующими обстоятельствами. При органическом слабоумии существует отчетливая зависимость количества ошибочных ответов от сложности задания. Для олигофрений характерны нарушения абстрактно-логического мышления.

Психогенный параноид. Относится к редким формам реактивных психозов. Во время войны они составляли 12% от всех реактивных психозов. Психогенные параноидам предшествует, либо соматическая астенизация, интоксикация, вынужденная бессонница, либо личностные особенности связанные с повышенной внушаемость и самовнушаемостью. Выделяют следующие клинические разновидности: реактивный параноид, параноид языковой изоляции, сутяжный и индуцированный бред.

Клиника.. Психогенный параноид развивается постепенно с нарастающей тревоги, беспокойства, страха, угнетенного настроения. Затем присоединяется бредовой синдром, характеризующийся конкретностью и обыденностью тематики, связью с психотравмой и отсутствием тенденции к генерализации.

Реактивный параноид. Формируется у людей с тревожно-мнительными чертами характера, когда на фоне служебных неурядиц, перемены сферы деятельности возникает подозрительность с тревогой и беспокойством. Появляется настороженность по отношению к товарищам по службе. Развивается убежденность в наличии врагов, недоброжелателей. В обычных поступках окружающих улавливается определенный, болезненный смысл. Кристаллизуется бред преследования, отношения. Возможны вербальные иллюзии. Длительность реактивного параноида составляла 1-2 месяца.

Параноид языковой изоляции. Характерен для обстоятельств, связанных с необходимостью служить в подразделении, солдаты которого являются носителями других языков или при нахождении в плену. Появляются слуховые иллюзии на фоне иностранной речи, страх, формируется убежденность во враждебности окружающих. Заболевание кратковременное и проходит в привычном языковом окружении.

Соматогенно-реактивный параноид. Встречается у раненых с нагноительными процессами, алиментарным и раневым истощением. Бредовые расстройства появляются после психической травматизации, содержание которых определяется общим фоном настроения, в результате чего формируются идеи преследования или самообвинения. Длительность течения расстройств до 2-х недель.

Сутяжный бред. Развивается у личностей с паранойяльными чертами характера, при ущемлении их интересов. Больные начинают “борьбу за справедливость”. По бредовому трактуют реальные факты. Отличаются настойчивостью в отстаивании своих интересов, обращаются в различные инстанции. Неудачи только укрепляют уверенность в заговоре против больного, толкая его к продолжению борьбы. Течение длительное.

Индуцированный бред. Наблюдается у лиц с выраженной внушаемостью, которые вынуждены постоянно контактировать с бредовым больным. При этом индуктор должен быть особенно значимым. Характер, содержание, интенсивность переживаний у индуктора совпадают с таковыми у индуцированного. Расстройства исчезают после разлуки с психически больным индуктором.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагностика реактивных параноидов строится на наличии психотравмирующего начала заболевания, монотематичности и обыденности бредовых переживаний, звучанием в них ситуационных моментов. Дифференциальная диагностика проводится с параноидными состояниями иной природы при эндогенных, экзогенных и экзогенно-органических психозах. При этом необходимо учитывать характерную для других нозологических форм осевую симптоматику, а так же специфические этапы бредообразования.

Стандарт параклинического обследования больных с психогенными расстройствами. До начала лечения необходимы лабораторные и инструментальные исследования, консультации и заключения терапевта и, при необходимости, невропатолога, исключающие связь симптомов с соматической или неврологической патологией. При дифференциальной диагностике и уточнении тактики лечения в ряде случаев информативны патопсихологические, психофизиологические и нейрофизиологические исследования. Излишних диагностических обследований, способствующих фиксации больного на имеющихся симптомах, следует избегать.

Лечение (основные принципы) психогенных расстройств. При расстройствах, провоцированных психотравмирующими ситуациями, проводятся следующие мероприятия:

а) выявление возможных причин и источников тревоги;

б) выявление и расширение значимых для пациента межличностных связей, необходимых для поддержки и помощи;

в) удаление пациента из травмирующей ситуации или дезактуализация самой ситуации.

Для выбора терапевтических воздействий необходимо оценить выраженность и длительность расстройства и связанной с ним дезадаптации, результаты предшествующего лечения, имеющиеся возможности социальной поддержки, культуральные и психологические особенности больного. Фармакотерапия (транквилизаторы, антидепрессанты, снотворные, бета-адреноблокаторы) в значительной части случаев носит характер коротких курсов или симптомоцентрированной терапии – как предпосылки к психотерапии. Нейролептики назначаются в случаях реактивных параноидов и диссоциативных состояний, сопровождающихся выраженным психомоторным возбуждением и (или) дезорганизацией мышления. Ведущую роль, как правило, играет психотерапия: используются гипносуггестивные, когнитивно-поведенческие, экзистенциальные и другие методы. После прекращения лечения необходим контроль стабильности состояния.

Больные с реактивными психозами нуждаются в строгом надзоре и применении, в случае необходимости, методов физического ограничения. Неотложная помощь (см. раздел 5.5) предполагает использование психотропных средств (нейролептиков, антидепрессантов, транквилизаторов и т.д.) в зависимости от ведущей психопатологической симптоматики. При психомоторном возбуждении внутримышечно вводят “литическую смесь”: растворы аминазина (2,5%-2,0), димедрола (1%-2,0) и сернокислой магнезии (25%-5,0).

Лечение неврозов должно быть комплексным и оптимально сочетать в себе биологические, психологические и социально-реабилитационные терапевтические методы. Основой лечения является патогенетическая психотерапия, направленная на: глубокое и всестороннее изучение личности больного, особенностей его эмоционального реагирования, мотивации, специфики его системы отношений; выявление и изучение этиопатогенетических механизмов, способствующих как возникновению, так и сохранению невротического состояния; достижение у больного осознания причинно-следственных болезненных отношений и его роли в формировании способов разрешения невротического конфликта; коррекцию неадекватных способов поведения, а также приобретение навыка продуктивного разрешения проблемных ситуаций. Используются и другие виды психотерапии (гипнотерапия, аутогенная тренировка, наркопсихотерапия, поведенческая психотерапия и др.). Широко применяются транквилизаторы, препараты общеукрепляющего, седативного и стимулирующего действия. Важное значение имеет перемена обстановки, рациональный режим труда и отдыха.

Лечение больных с психосоматическими заболеваниями должно быть сугубо индивидуальным, комплексным и комбинированным. Обычно проводится стационарно в терапевтической клинике и направлено на лечение основной соматической патологии. Особое значение, при этом, следует также уделять психотерапевтическому воздействию.