Диагностика. Классификация ВИЧ-инфекции

Классификация ВИЧ-инфекции

1. Асимптомная стадия:

а) острая инфекция;

б) бессимптомная стадия (сероконверсия);

в) персистирующая генерализованная лимфаденопатия (ПГЛ).

2. СПИД-ассоциированный комплекс (пре-СПИД).

3. СПИД (терминальная стадия).

Острая инфекция. После инкубационного периода примерно у 50% инфицированных развивается острое заболевание (острый ретровирусный синдром), напоминающее инфекционный мононуклеоз или грипп, которое сопровождается появлением в крови антител к ВИЧ. Проявлениями острого ретровирусного синдрома являются лихорадка, боли в горле, головная боль, миалгии и артралгии, тошнота, рвота, диарея, увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки. Ангина может быть катаральной, фолликулярной, лакунарной. Частым клиническим проявлением в этой стадии является пятнисто-папулезная экзантема. Со стороны периферической крови отмечаются умеренная лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения. Эти симптомы проходят, но вирус остается в организме.

Бессимптомная инфекция характеризуется отсутствием клинических проявлений. В этот период человек чувствует себя вполне здоровым, ведет нормальный образ жизни, в том числе и половую жизнь, но является вирусоносителем и может заражать окружающих. Эта стадия длится от 3-6 месяцев до 3-5 лет, что является одной из причин быстрого распространения ВИЧ-инфекции в разных странах. Количество Т-хелперов (СД-4) в этот период более 800 клеток в 1 мкл крови.

Персистирующая генерализованная лимфаденопатия (ПГЛ). В настоящее время ПГЛ относят к асимптомной стадии, т.к. она чаще всего выявляется только при врачебном обследовании. Определение этого синдрома таково: увеличение лимфоузлов не менее 1 см в диаметре в двух или более не соприкасающихся группах (не считая паховых) при отсутствии другого заболевания, которое могло бы обусловить лимфаденопатию. Наиболее часто увеличиваются заднешейные лимфоузлы, подчелюстные, подмышечные. При пальпации они плотно-эластичной консистенции, безболезненные, не спаянные с подлежащими тканями, в диаметре от 1 до 3 см. Помимо лимфаденопатии часто встречается субфебрилитет, увеличение печени и селезенки. Количество Т-хелперов (СД-4) от 400 до 800 клеток в 1 мкл крови. Длительность этого периода варьируется от 2 до 3-5 лет.

СПИД-ассоциированный комплекс (САК, пре-СПИД) – это ранняя симптомная стадия ВИЧ-инфекции, при которой развиваются оппортунистические инфекции. В группу оппортунистических инфекций принято относить все те инфекции, вызванные условно патогенной флорой, которые манифестно проявляют себя у пациентов с иммунодефицитом той или иной природы. Те инфекции, которые характерно сопровождают терминальную стадию ВИЧ-инфекции, представляют собой особую, четко очерченную группу оппортунистических инфекций обозначаются как «СПИД-индикаторные, или СПИД-ассоциируемые». Из большого числа оппортунистических инфекций в перечень СПИД-индикаторных включены заболевания, вызываемые простейшими, грибами, бактериями и вирусами.

Первая группа:

1. Кандидоз пищевода, трахеи, бронхов.

2. Внелегочной криптококкоз.

3. Криптоспоридиоз с диареей более 1 месяца.

4. Цитомегаловирусная инфекция с поражением различных органов, помимо печени, селезенки или лимфоузлов.

5. Инфекции, обусловленные вирусом простого герпеса, проявляющиеся язвами на коже и слизистых оболочках.

6. Саркома Капоши у лиц моложе 60 лет.

7. Первичная лимфома у лиц моложе 60 лет.

8. Лимфоцитарная интерстициальная пневмония и/или легочная лимфоидная гиперплазия у детей в возрасте до 12 лет.

9. Диссеминированная инфекция, вызванная атипичными микобактериями с внелегочной локализацией.

10. Пневмоцистная пневмония.

11. Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия.

12. Токсоплазмоз, с поражением головного мозга, легких, глаз у больного старше 1 месяца.

Вторая группа:

1. Бактериальные инфекции, сочетанные или рецидивирующие у детей до 13 лет (более двух случаев за 2 года наблюдения): септицемия, пневмония, менингит, поражение костей или суставов, абсцессы, обусловленные гемофильной палочкой, стрептококками.

2. Кокцидиомикоз, диссеминированный с внелегочной локализацией.

3. ВИЧ-энцефалопатия.

4. Гистоплазмоз, диссеминированный с внелегочной локализацией.

5. Изоспороз с диареей, персистирующей более 1 месяца.

6. Саркома Капоши у людей любого возраста.

7. В-клеточные лимфомы (за исключением болезни Ходжкина) или лимфомы неизвестного иммунофенотипа.

8. Туберкулез внелегочной.

9. Сальмонеллезная септицемия рецидивирующая.

10. ВИЧ-дистрофия.

Стадия пре-СПИД помимо увеличения лимфатических узлов характеризуется наличием конституциональных критериев и вторичных заболеваний.

1. Конституциональное состояние:

-потеря массы тела 10% и более;

-необъяснимая суб- и фебрильная лихорадка на протяжении 3-х месяцев и более;

-немотивированная диарея длительностью более 1 месяца;

-синдром хронической усталости;

-ночной пот.

2. Вторичные заболевания:

-грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек;

-повторный или диссеминированный опоясывающий лишай, локализованная саркома Капоши;

-волосистая лейкоплакия;

-повторные синуситы и фарингиты;

-туберкулез легких;

-повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов.

Количество Т-хелперов (СД-4) в стадию пре-СПИД составляет от 200 до 400 клеток в 1 мкл крови. Эта стадия может длиться несколько лет, иногда наступают периоды улучшения состояния.

СПИД характеризуется развитием генерализованных форм оппортунистических инфекций и опухолей. Полиморфизм клинических проявлений объясняется не только разнообразием вероятных возбудителей, но и возможным поражением при СПИДе всех органов и систем организма человека. Для клинической практики условно выделяют 4 типа болезни – легочный, желудочно-кишечный, церебральный и диссеминированный.

Легочный тип характеризуется развитием инфильтративной пневмонии, преимущественно пневмоцистной этиологии.

Желудочно-кишечный тип протекает с тяжелой хронической диареей, обусловленной простейшими, главным образом криптоспоридиями.

Церебральный тип наиболее часто проявляется слабоумием (деменцией) как результат атрофии коры головного мозга, и поражением сосудов мозга.

Диссеминированный тип характеризуется стойкой лихорадкой неясного происхождения, которая сопровождается нарастающей слабостью, снижением массы тела с поражением различных органов.

Среди опухолевых СПИД-индикаторных заболеваний регистрируется саркома Капоши у лиц моложе 60 лет. Саркома Капоши (СК) – это опухоль кровеносных сосудов (ангиоретикулоэндотелиоз), которая в «доспидовскую» эпоху чаще всего регистрировалась на Африканском континенте у лиц старше 60 лет в виде симметричных поражений голеней и стоп. При СПИДе СК диагностируется у лиц молодого возраста с локализацией на голове, туловище, конечностях и слизистых оболочках полости рта, при диссеминировании опухоли – во внутренние органы (легкие, пищевод, желудок, кишечник). На коже и слизистых оболочках обнаруживаются множественные пятна и узелки синюшно-багрового или коричнево-бурого цвета, склонные к изъязвлению.

Количество Т-хелперов (СД-4) в стадии СПИД – менее 200 клеток в 1 мкл крови. Эта стадия называется терминальной, поскольку носит необратимый характер и заканчивается летально.

Все эти стадии клинического течения ВИЧ-инфекции могут появляться непоследовательно и необязательно у всех инфицированных.

Диагностика ВИЧ-инфекции в асимптомную стадию, включающую острую (гриппоподобный или мононуклеозоподобный синдром), бессимптомную инфекцию (вирусоносительство) и персистирующую генерализованную лимфаденопатию, затруднительна, так как имеющиеся клинические проявления не являются высоко специфичными для ВИЧ-инфекции. Для диагностики в эту стадию используются эпидемиологические данные – лица с нетрадиционным сексуальным поведением, проститутки, наркоманы с использованием наркотиков в инъекциях, частые реципиенты крови, больные с ИПП, пребывание за границей в эндемичных для ВИЧ-инфекции регионах, а также серологические методы верификации диагноза (ИФА, иммуноблотинг, ПЦР).

В стадию СПИД-ассоциированного комплекса (пре-СПИД) появляются специфические для ВИЧ-инфекции симптомы.

Так, в этот период обнаруживаются критерии конституционального состояния: потеря массы тела 10% и более; необъяснимая субфебрильная и фебрильная лихорадка на протяжении трёх месяцев и более; немотивированная диарея длительностью более одного месяца; синдром хронической усталости; ночной пот. В этот период также выявляются вторичные заболевания – бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные поражения кожи, слизистых оболочек и внутренних органов; волосистая лейкоплакия; локализованная форма саркомы Капоши; туберкулёз лёгких и тд. Диагностическое значение в эту стадию имеют СПИД-индикаторные инфекции, которые позволяют в сочетании с генерализованной лимфаденопатией установить диагноз пре-СПИД. Количество CD4 в эту стадию составляет от 200 до 400 клеток в 1 мкл крови.

Стадия СПИД характеризуется развитием генерализованных форм оппортунистических инфекций и опухолей и протекает по легочному, желудочно-кишечному, церебральному и диссеминированному типу. Количество CD4 в этот период составляет менее 200 клеток в 1 мкл крови.

Лабораторная диагностика проводится с помощью ИФА (определение титра общих антител), иммуноблотинга (наличие антител к отдельным белкам ВИЧ) и ПЦР (выявление количества копий РНК ВИЧ). Для косвенного подтверждения диагноза используются иммунологические методы – определение общего количества лимфоцитов, содержания Т-хелперов (CD4) и Т-супрессоров (CD8) и их соотношения, которое в норме составляет 1,8 – 2,2, а при ВИЧ-инфекции (в зависимости от стадии) снижается ниже 1,0.

Дифференциальная диагностика в асимптомную стадию проводится с гриппом и инфекционным мононуклеозом, что на основании клинических данных сделать очень трудно. Однако для инфекционного мононуклеоза характерны ангина и гепатолиенальный синдром, в гемограмме на фоне лейкоцитоза выражен лимфомоноцитоз с наличием атипичных мононуклеаров, положительные реакции Пауля-Буннеля и Гоффа-Бауэра. Дифференциально-диагностическое значение при ВИЧ-инфекции имеют данные эпиданамнеза и серологические методы исследования (ИФА, иммуноблотинг, ПЦР).

В стадию пре-СПИД дифференциация проводится с заболеваниями, сопровождающимися лимфаденопатией в сочетании с сопутствующей патологией бактериальной, вирусной, грибковой, протозойной этиологии и опухолями.

Так, для острого лейкоза характерны резкая бледность кожных покровов, гиперлейкоцитоз (30×109-60×109/л) снижение уровня гемоглобина и количества эритроцитов, значительно повышенная СОЭ, отсутствуют СПИД-индикаторные инфекции. Решают диагностику результаты исследования пунктата костного мозга.

Лимфогранулематоз, как и ВИЧ-инфекция, имеет длительное течение. При лимфогранулематозе выражен нейтрофильный лейкоцитоз. В сомнительных случаях прибегают к пункции лимфатического узла с обнаружением в нём при лимфогранулематозе клеток Березовского-Штернберга.

Для хронического бруцеллёза, протекающего с лимфаденопатией, в отличие от ВИЧ-инфекции, характерно поражение костно-суставной, нервной и урогинетальной систем, а также учитывается профессиональный характер заболеваемости (работа в животноводстве).

Лечение. Больные с ВИЧ-инфекцией подлежат госпитализации в инфекционные стационары по клинико-эпидемиологическим показаниям. Лица с подозрением на ВИЧ-инфекцию обследуются в амбулаторных условиях в специализированных центрах. Вирусоносители не нуждаются в госпитализации и изоляции. Больные в стадии СПИДа госпитализируются в боксовое отделение инфекционного стационара для предупреждения их инфицирования другими инфекционными заболеваниями и проведения антиретровирусной терапии.

Имеется три основных направления лечебных мероприятий в отношении больных ВИЧ-инфекцией в стадии пре-СПИД и СПИД: 1) этиотропная (антиретровирусная) терапия; 2) иммуномодулирующая терапия; 3) лечение оппортунистических инфекций и опухолей.

В настоящее время в качестве этиотропных препаратов используются три класса антиретровирусных средств, которые ингибируют репликацию ВИЧ на разных этапах его жизненного цикла: два класса обратной транскриптазы (ОТ) – нуклеозидные и ненуклеозидные ингибиторы ОТ и третий класс – ингибиторы вирусного фермента протеазы. Ингибиторы ОТ нарушают работу обратной транскриптазы, при помощи которой осуществляется преобразование вирусной РНК в ДНК. К нуклеозидным ингибиторам ОТ относятся азидотимидин (АЗТ), диданозин (видекс), зальцитабин (хивид) и др., к ненуклеозидным – невирапин (вирамун), делавердин (рескриптор), лоривид и др. Ингибиторы вирусного фермента протеазы действует на этапе сборки новых вирусных частиц вирионов, способных инфицировать другие клетки организма, к ним относятся саквинавир (инвираза), нельфинавир (вирасепт), индинавир (криксиван) и др.

В настоящее время этиотропная монотерапия, как правило, не проводится и должна быть заменена комплексом антиретровирусных препаратов. Наилучшим вариантом является использование одновременно трех средств: два ингибитора обратной транскриптазы (нуклеозидного и ненуклеозидного) и ингибитора протеазы.

Показаниями для начала антиретровирусной терапии является снижение уровня СД-4-лимфоцитов менее 500 клеток в 1 мкл и повышение количества РНК-вируса в плазме (вирусная нагрузка), определяемое методом ПЦР, более 10000 копий в 1 мл (пороговая концентрация вируса, разделяющая риск прогрессирования и его отсутствие). Цель терапии добиться предпочтительного полного подавления РНК вируса в плазме.

Доза и продолжительность приема препаратов определяется индивидуально с учетом стадии болезни и под контролем определения вирусной РНК и количества СД-4-лимфоцитов.

Используемые антиретровирусные химиопрепараты являются токсичными (в основном на костный мозг), применяются короткими циклами, неопределенно долго, практически пожизненно, что позволяет продлить жизнь пациента. Одним из чрезвычайно важных условий тритерапии является соблюдение схемы лечения – пропуск приема препаратов или нарушение схемы лечения резко снижает их эффективность, приводит к развитию резистентных штаммов вируса, в этом большая роль принадлежит медицинской сестре.

Одновременно с антиретровирусной терапией проводится иммунокорригирующая терапия в виде заместительной и иммуностимулирующей. Иммунозаместительная терапия предусматривает переливание лимфоцитарной массы, пересадки костного мозга. Иммуностимулирующая терапия проводится с помощью тималина, Т-активина, рекомбинантных интерферонов (реаферон, интрон-А, рофенон), препаратов интерлейкинов (интерлейкин-2, ронколейкин и др.).

Для воздействия на оппортунистические инфекции используются антибиотики и химиопрепараты в зависимости от этиологии их.

Так, для лечения пневмоцистной пневмонии применяются бисептол, пентамидин, клиндамицин. При криптоспоридиозных диареях используют спирамицин, азитромицин (сумамед), при токсоплазмозе – пириметамин (хлоридин), при цитомегаловирусной инфекции – ганцикловир. Для лечения герпесвирусной инфекции назначается ацикловир (виролекс, завиракс), грибковых инфекций – низорал, дифлюкан (флюконазол). Стандартная схема лечение туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции состоит из сочетания трех препаратов – рифампицин, изониазид и пиразинамид.

При саркоме Капоши приняется лучевая терапия и проводится противоопухолевая терапия проспидином.

Специальных правил выписки пациентов из стационара не существует. Выписка из стационара осуществляется после проведения дополнительного обследования, подбора антиретровирусной терапии и улучшения состояния больного.

Пациенты пожизненно находятся на диспансерном наблюдении независимо от стадии болезни. Основной задачей диспансерного наблюдения является регулярное лабораторное и клиническое наблюдение за течением инфекционного процесса и функциональным состоянием системы иммунитета. Результаты врачебного наблюдения у взрослых заносятся в медицинскую карту амбулаторного больного, а у детей – в историю развития ребенка. На каждого ВИЧ-инфицированного заполняется карта диспансерного наблюдения.