Астматический статус

Таблица 3. Клиническая фармакология препаратов, применяемых при обострении БА

Таблица 2. Лечение обострения БА на догоспитальном этапе

БА	Медикаментозная терапия	Результат
у взрослых	у детей
Легкий приступ	Сальбутамол 2,5 мг через небулайзер в течение 5–10 мин или беродуал1–2 мл (20–40 капель) через небулайзер в течение 5–10 мин. Оценить терапию через 20 мин. При неудовлетворительном эффекте повторить аналогичную ингаляцию бронхолитика	Сальбутамол 1,25–2,5 мг через небулайзер в течение 5–10 мин или беродуал 0,5 мл (10 капель) детям до 6 лет и 1 мл (20 капель) детям старше 6 лет через небулайзер в течение 5–10 мин. При неудовлетворительном эффекте через 30 мин повторить ингаляцию бронхолитика	Купирование приступа
Среднетяжелое обострение	Сальбутамол 2,5–5 мг через небулайзер в течение 5–10 мин или беродуал 1–3 мл (20–60 капель) через небулайзер в течение 5–10 мин; преднизолон 20–30 мг перорально, 60–90 мг в/в, или метилпреднизолон 40–80 мг в/в, или будесонид через небулайзер1000–2000 мкг в течение 5–10 мин. При неудовлетворительном эффекте через 20 мин повторить ингаляцию бронхолитика	То же и преднизолон 20–30 мг перорально, 1 мг/кг в/в или будесонид 250–500 мкг через небулайзер в течение 5–10 мин	Купирование приступа, госпитализация детей в стационар
Тяжелое обострение	Сальбутамол или беродуал в тех же дозах и преднизолон 30–60 мг перорально, 90–150 мг в/в или метилпреднизолон 80–120 мг в/в и будесонид1000–2000 мкг через небулайзер в течение 5–10 мин	Сальбутамол или беродуал в тех же дозах и преднизолон 60–120 мг в/в или 1–2 мг/кг перорально или/и будесоид 250–1000 мкг через небулайзер в течение 5–10 мин	Госпитализация в стационар
Астматический статус	Сальбутамол или беродуал в тех же дозах и преднизолон 90–150 мг в/в или метилпреднизолон 80–120 мг в/в и будесонид через небулайзер1–2 небулы в течение 5–10 мин. При неэффективности интубация трахеи, ИВЛ	Сальбутамол или беродуал в тех же дозах и преднизолон для детей не менее 60–120 мг в/в или 1–2 мг/кг перорально или будесонид через небулайзер в течение 5–10 мин. При неэффективности интубация трахеи, ИВЛ	Госпитализация в отделение интенсивной терапии
Примечание. в/в – внутривенно, ИВЛ – искусственная вентиляция легких.

Клиническая картина
Обострение БА может быть в виде острого приступа или затяжной бронхиальной обструкции.
Приступ БА – остро развившееся и/или прогрессирующее экспираторное удушье, затрудненное и/или свистящее дыхание, спастический кашель или сочетание этих симптомов при резком снижении пиковой скорости выдоха.
Обострение в виде затяжной бронхиальной обструкции сопровождается длительным (дни, недели, месяцы) затруднением дыхания с клинически выраженным синдромом бронхиальной обструкции, на фоне которого могут повторяться острые приступы БА различной тяжести.

Диагностика
Опрос и осмотр
При осмотре выявляют:
• вынужденное положение;
• участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания;
• сухие хрипы, которые слышны на расстоянии и/или при аускультации легких.

Объективное обследование
При помощи пикфлоуметра или спирометра регистрируется значительная бронхообструкция – объем форсированного выдоха за 1-ю секунду или пиковая скорость выдоха (ПСВ) менее 80% нормальных значений.

Основные направления терапии
Тактика догоспитальной терапии полностью определяется выраженностью обострения БА, поэтому при формулировке диагноза необходимо указывать тяжесть обострения БА.
1. По возможности ограничить контакт с причинно-значимыми аллергенами и триггерами.
2. По данным анамнеза уточнить ранее проводимое лечение (бронхоспазмолитические препараты, пути введения; дозы, кратность и время последнего приема препаратов; получает ли больной системные глюкокортикостероиды, в каких дозах).
3. Исключить осложнения (например, пневмония, ателектаз, пневмоторакс или пневмомедиастинум).
4. Оказать неотложную медикаментозную помощь в зависимости от тяжести приступа (табл. 2).
5. При неэффективности терапии тяжелой степени обострения и угрозе остановки дыхания возможно введение адреналина взрослым – 0,5 мл 0,1% раствора подкожно, детям 0,01 мл/кг, но не более 0,3 мл.
6. При отсутствии небулайзеров или настойчивой просьбе больного возможно введение эуфиллина 10–20 мл 2,4% раствора внутривенно в течение 10 мин.
Техника ингаляции с помощью небулайзера:
• открыть небулайзер;
• перелить жидкость из небулы или накапать из флакона разовую дозу препарата;
• добавить изотонического раствора до объема 2–3 мл (по инструкции к небулайзеру);
• собрать небулайзер;
• присоединить мундштук или лицевую маску;
• включить компрессор, соединить небулайзер и компрессор;
• выполнить ингаляцию до полного расходования раствора.
У детей лучше проводить ингаляцию через рот с помощью мундштука. У детей первых 4 лет жизни можно использовать маску, плотно прилегающую к лицу.
Критерии эффективности проводимого лечения:
Хороший ответ на проводимую терапию:
• состояние стабильное;
• уменьшились одышка и количество сухих хрипов в легких;
• увеличение ПСВ на 60 л/мин (у детей на 12–15% исходной).
Неполный ответ на проводимую терапию:
• состояние нестабильное;
• симптомы выражены в прежней степени;
• сохраняются участки с плохой проводимостью дыхания;
• нет прироста ПСВ.
Плохой ответ на проводимую терапию:
• симптомы выражены в прежней степени или нарастают;
• ПСВ уменьшается.
Клиническая фармакология препаратов, применяемых при обострении БА, представлена в табл.3.

Часто встречающиеся ошибки терапии
1. Применение психотропных препаратов, опиоидных анальгетиков, антигистаминных препаратов I поколения.
2. Массивная гидратация.
3. Применение аспирина.

Показания к госпитализации
• Тяжелое обострение БА с угрозой остановки дыхания.
• Отсутствие быстрого ответа на бронходилатационную терапию.
• Дальнейшее ухудшение состояния больного на фоне начатого лечения.
• Длительное использование или недавно прекращенный прием системных глюкокортикостероидов.
В стационар также следует направлять пациентов:
• несколько раз госпитализированных в отделение интенсивной терапии в течение последнего года;
• не придерживающихся плана лечения БА;
• страдающих психическими заболеваниями.

Препарат	Доза, способ применения	Время действия	Побочные эффекты	Противопоказания
Селективные ₂-агонисты короткого действия
Сальбутамол	1–2 небулы (2,5–5 мг) на ингаляцию в неразбавленном виде, повторные ингаляции по 2,5 мг каждые 20 мин в течение 1 ч	Эффект через 4–5 мин, максимальный к 40–60-й минуте, продолжительность действия 4–5 ч	Тремор рук, возбуждение, головная боль, компенсаторное увеличение частоты сердечных сокращений, нарушения ритма сердца, артериальная гипертензия	Тиреотоксикоз, пороки сердца, тахиаритмия и выраженная тахикардия, острая коронарная патология, декомпенсированный сахарный диабет, повышенная чувствительность к ₂-адреномиметикам
Фенотерол и раствор беротека для небулайзерной терапии	100 мкг по 1–2 вдоха	Эффект через 3–4 мин, максимальный к 45-й минуте, продолжительность действия 5–6 ч
Формотерол	По 1–2 капсулы (12 мкг) 1–2 раза в день. По 0,5–1,5 мл раствора фенотерола в физиологическом растворе через небулайзер в течение 5–10 мин. Повторные ингаляции каждые 20 мин. Детям 0,5–1 мл (20 капель) на ингаляцию	Эффект через 1–3 мин, продолжается 12 ч
Холинолитические средства
Ипратропия бромид	По 12 мл (0,25–0,5 мг) через небулайзер, повторно через 30–40 мин	Действие через 3–5 мин, продолжается 5–6 ч	Сухость во рту	Закрытоугольная глаукома, нарушения мочеиспускания
Комбинированные препараты
Беродуал	1–4 мл раствора беродуала в физиологическом растворе через небулайзер в течение 5–10 мин, повторно через 20 мин	Наступает быстро и длится 6 ч	Тремор, учащенное сердцебиение, сухость во рту	I триместр беременности
Системные глюкокортикостероиды
Преднизолон	Взрослым 60 мг парентерально, детям 1–2 мг/кг парентерально или внутрь	Продолжительность действия 18–36 ч	Артериальная гипертензия, возбуждение, аритмия, язвенные кровотечения	Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, тяжелая форма артериальной
Метилпреднизолон	Из расчета метилпреднизолон/ преднизолон 4:5			гипертензии, почечная недостаточность
Будесонид	Взрослым 0,5 мг (2 мл), детям 0,5 мг (1 мл) дважды через 30 мин через небулайзер
Метилксантины
Аминофиллин	Детям 4,5–5,0 мг/кг на 10–15 мл физиологического раствора в/в в течение 20–30 мин	Действие начинается сразу и продолжается 6–7 ч	Снижение уровня артериального давления, сердцебиение, нарушения ритма сердца, кардиалгии; тошнота, рвота, диарея; головная боль, головокружение, тремор, судороги	Сердечная недостаточность, выраженные нарушения функции печени и почек, эпилепсия

Астматический статус (АС) определяется как состояние, осложняющее приступ бронхиальной астмы и характеризующееся нарастанием по своей интенсивности и частоте приступов удушья на фоне резистентности к стандартной терапии, воспалением и отеком слизистой бронхиол с нарушением их дренажной функции и накоплением густой мокроты.