Лечение астматического статуса 2 стадии

Терапия бета-адреностимуляторами может проводиться только в случае от­сутствия их передозировки, на фоне восстановленной чувствительности бета-рецепторов (то есть на фоне адекватной терапии глюкокортикостероидами), у лиц, не имеющих сопутствующей сердечной патологии, при отсутствии наруше­ний ритма сердечной деятельности, тахикардии не выше 130 в минуту, при АД не выше 160/95 мм рт. ст.

Прочие лекарственные средства

1. Бета-адреностимуляторы можно применять у больных молодого возраста без сопутствующей сердечной патологии при резистентности к проводимой терапии эуфиллином и глюкокортикостероидами. Можно использовать изадрин в/в в пер­воначальной дозе 0,1 мкг/кг/минуту каждые 15 минут; алупент 0,5 мл 0,5% р-ра в/в или в/м; тербуталин 0,5 мл 0,05% р-ра в/м 2—3 раза в сутки; ипрадол 2,0 мл 1 % р-ра в 300 мл 5% глюкозы в/в капельно. Предпочтение нужно отдать тербуталину или ипрадолу, так как они являются высокоселективными бета₂-адреностимуля-торами. В ходе лечения бета-адреностимуляторами необходимо контролировать ЧСС и АД каждые 30 минут, уровень миокардиальных ферментов (лучше МВ-КФК изоферментов) в крови ежедневно.

2. Антибиотики. Их назначение во время астматического статуса оправдано
только в 2-х случаях:

• при наличии у больного рентгенологически подтвержденного инфильтра­
та в легких;

• при обострении хронического бронхита с наличием гнойной мокроты.

Примечание. В данной ситуации следует избегать назначения пенициллина, цефалоспоринов: они обладают гистаминлиберирующим действием.

3. Диуретики. Противопоказаны, так как усиливают дегидратацию. Их исполь­
зование целесообразно только при наличии хронической сердечной недостаточ­
ности и исходно высоком ЦВД (более 140— 150 мм водного столба). Если же у боль­
ного имеется исходно высокое ЦВД в сочетании с гемоконцентрацией, то введе­
нию диуретиков следует предпочитать кровопускание.

4.Витамины, хлористый кальций, кокарбоксилаза, АТФ. Введение нецелесооб­
разно — клинический эффект весьма сомнителен, а вред очевиден (опасность воз­
никновения аллергических реакций).

5.Наркотики, седативные. Введение противопоказано — возможно угнетение
дыхательного центра и кашлевого рефлекса. Можно использовать галоперидол —
нейролептик с умеренным седативным действием. Не угнетает дыхание и не вы­
зывает артериальную гипертензию (доза 2—10 мг). Сибазон (диазепам, валиум) —
может вызывать угнетение дыхания (доза 2—10 мг).

6.Антихолинергические препараты: атропин, скополамин, метацин. Снижают то­
нус гладких мышц, особенно если они были спазмированы, но, в то же время,
уменьшают секрецию желез трахеобронхиального дерева, в связи с чем примене­
ние препаратов данной группы во время статуса не показано.

7.Муколитики: ацетилцистеин, трипсин, хемотрипсин. От использования пре­
паратов данной группы во время статуса лучше воздержаться, так как их клини­
ческий эффект проявляется только в фазе разрешения статуса, т. е. когда стано­
вится возможным их попадание непосредственно в сгустки мокроты.

Принципиальных отличий в лечении астматического статуса 2 ст., в сравне­нии с 1 ст., нет. Инфузионная терапия осуществляется в том же объеме и по тем же правилам, но при наличии декомпенсированного метаболического ацидоза (рН крови менее 7,2) производится его целенаправленная коррекция буферны­ми растворами. Медикаментозная терапия аналогична, однако дозу гормонов (из расчета на преднизолон) приходится увеличивать в 1,5—2 раза и введение его осу­ществляется каждый час или непрерывно в/в капельно.

Отсутствие эффекта в течение 2—3 часов и сохранение картины «немого лег­кого» указывает на необходимость бронхоскопии и посегментарного лаважа бронхов.

При появлении признаков ОДН И— III ст. показан перевод на ИВЛ.

Показаниями к переводу на ИВЛ больного, находящегося в астматическом статусе, является (В. Д. Малышев, 2000):

1. Неуклонное прогрессирование астмы, несмотря на интенсивную терапию.

2. Нарастание Р_аСО₂ и гипоксемии, подтвержденное серией анализов.

3. Прогрессирование симптомов со стороны ЦНС и кома (ухудшение психи­
ческого статуса больного с развитием волнения, раздражительности, спутаннос­
ти сознания).

4. Нарастающее утомление и истощение.

Примечание. Чаще используют оротрахеальную интубацию трахеи. Перед интубацией желательно подключить к больному кардиомонитор. Производить интубацию, по мнению В. Д. Малышева (2000), лучше под местной анестезией с нейровегетативной защитой седуксеном с сохранением спон­танного дыхания. С. А. Сан и М. Э. Гершвин (1996), указывают на необходимость интубации трахеи под общей анестезией. При переводе на ИВЛ нужно знать, что у больного имеется большое сопро­тивление в дыхательных путях воздушному потоку, поэтому давление на вдохе должно быть высо­ким, не ниже +60 мм водного столба. Рекомендуемые параметры проведения ИВЛ: ДО- 700—1 000 мл, МОД-до 20 л. При таком режиме ИВЛ удлиняется вдох, что необходимо для проведения венти­ляции в условиях высокого бронхиального сопротивления. Для синхронизации больного с респира­тором можно применятьфторотан, оксибутират натрия, реланиум. Следует помнить, что И ВЛ не уст­раняет обструкцию бронхов, поэтому необходима частая санация трахеобронхиального дерева. Неплохой клинический эффект при проведении ИВЛ дает использование методики ПДКВ (по­ложительное давление в конце выдоха). Суть данного метода состоит в том, что на клапане выдоха респиратора создается постоянное сопротивление за счет его частичного перекрытия, в результате чего происходит повышение среднего давления в дыхательных путях, а при выравнивании этого давления с давлением воздуха в альвеолах становится возможной их вентиляция.

К. дополнительным методам лечения астматического статуса 2 ст. относятся проведение эндо­скопической санации дыхательных путей, загрудинные новокаиновые блокады, длительная пери-дуральная анестезия на уровне D₃— D_(l, дача кратковременного фторотанового наркоза по открыто­му контуру. Фторотановый наркоз оказывает бронходилатирующий эффект, больной засыпает, во время сна происходит частичное восстановление физических и психических сил, однако, как пра­вило, после окончания наркоза, статус возобновляется.