Криптококковый менингит

Медицинская микология - дисциплина, которую плохо знают не только неврологи и врачи общей практики, но и инфекционисты. Это определяет трудности диагностики грибковых поражений нервной системы.

Грибковые заболевания нервной системы нередко раз­виваются у больных с ослабленной иммунной защитой после длительной антибактериальной, кортикостероидной, иммуносупрессивной или цитостатической терапии, а также у больных, страдающих злокачественными опухолями, гемобластозами, сахарным диабетом, СПИДом, уремией. Клиническая симптоматика в основном определяется не специфи­кой возбудителя, а интенсивностью и распространенностью инфекционного процесса. Диагностика грибкового пораже­ния затрудняется наличием предшествующего основного за­болевания. Вначале чаще встречается грибковый менингит, преимущественно базальной локализации. Симптомы, ука­зывающие на поражение вещества мозга - менингоэнце­фалит или энцефалит, развиваются обычно на более поздних стадиях заболевания.

Хронический характер течения заболевания, сходство клинической картины, лимфоцитарный цитоз в цереброспинальной жидкости делают необходимым в каждом случае проведение дифференциального диагноза с туберкулезным менингитом.

Наиболее часто встречающимся грибковым заболеванием в нашей стране является криптококкоз, вызываемый Cryptococcus neoformans.

Патогенез. Патогенез этого заболевания во многом на­поминает туберкулез. Проникновение возбудителя в обо­лочки мозга происходит на фоне снижения защитных свойств организма и нарушения проницаемости гематоэнцефалического барьера. Поражение оболочек проявляется в виде серозно-продуктивного менингита с точечными кро­воизлияниями в твердую и мягкую оболочку мозга. Толщина оболочек увеличивается, они приобретают мутную окраску, на их поверхности появляются многочисленные мелкие бу­горки, напоминающие бугорки, развивающиеся при тубер­кулезном менингите. Подобные же изменения возникают и в базальных отделах мозга, не исключается распространение процесса на мозговой ствол и спинной мозг.

Клиника и диагностика. Клинически криптококкоз мо­жет протекать в виде подострой или хронической инфекции, реже отмечается острое течение. Развитие заболевания со­провождается повышением температуры тела до 37,5-38°С. Такая температура может держаться длительно, снижаясь и повышаясь без определенной закономерности. На этом фоне появляются поражения легких, кожи, ушей, носоглот­ки.

Поражения нервной системы чаще всего протекают в виде менингита или менингоэнцефалита. Возникают голо­вная боль, головокружение, иногда рвота, общая слабость. К ним присоединяются ригидность мышц шеи, симптом Кернига. В некоторых случаях обнаруживаются застойные диски и очаговые неврологические симптомы, что может вызвать предположение об объемном внутричерепном про­цессе.

Цереброспинальная жидкость может быть прозрачной, ксантохромной или мутной. В ней постепенно увеличивается количество белка и клеток, преимущественно лимфоцитов, обычно не более 200 в 1мм. Содержание глюкозы снижено у 75% больных.

Для установления диагноза решающее значение имеет обнаружение в цереброспинальной жидкости дрожжевых клеток (что удается примерно у половины больных) или их посев и выращивание на специальной питательной среде.

Криптококкоз необходимо дифференцировать от других форм подострых и хронических менингитов, особенно ту­беркулезного, и от карциноматоза оболочек.

В половине случаев криптококкоз обусловлен иммунодефицитными заболеваниями, что делает прогноз абсолютно плохим. В другой половине плохой прогноз имеют случаи с острым началом и высоким титром антигена в цереброспинальной жидкости.

Лечение. Применяют амфотерицин в тестовой дозе 100 ЕД/кг внутривенно (препарат очень токсичен), а затем по 250-1000 ЕД/кг внутривенно ежедневно или через день. В тяжелых случаях или при токсическом поражении почек прибегают к эндолюмбальному введению. Эффект улучшает дополнительное введение флюороцитозина. Цикл лечения 6 нед. Нередко нужны повторные циклы.