Лекция 11. Венерология – дословно наука, изучающая венерические заболевания

Классификация ИППП.

ЛЕКЦИЯ 10.

Тема: «ВВЕДЕНИЕ В ВЕНЕРОЛОГИЮ. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ВЕНЕРОЛОГИИ. КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФЕКЦИЙ, ПЕРЕДАЮЩИХСЯ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ И ИХ РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ».

Венерология – дословно наука, изучающая венерические заболевания. Слово венерология произошло от латинского venus – Венера и греческого logos – слово, наука. Венера в римской мифологии – богиня любви и красоты.

Под термином «венерические болезни» объединяют инфекционные заболевания, передающиеся, как правило, половым путем. Раньше их называли любострастными болезнями.

История развития венерологии. В истории развития венерологии следует выделить 2 учения: Унитаристов и Дуалистов. Ученые, которые рассматривали сифилис как проявление всех венерических заболеваний, относились к унитаристам. Ярким представителем этого учения был авторитетнейший английский врач и ученый Гентер, который в 1767г. ввел себе в уретру гной от больного гонореей, вследствие чего у него через несколько дней появились выделения, а затем твердый шанкр. Теперь мы понимаем, что в этом случае произошла роковая ошибка, материал был взят от больного, который страдал одновременно гонореей и сифилисом. Это учение было ошибочным, но продолжалось до начала 19 века.

Представителем дуалистов являлся французский венеролог Ф.Рикор, который докозал, что сифилис и гонорея являются различными и самостоятельными заболеваниями. Он с 1831 до 1837года провел массовое заражение узников, приговоренных к смертной казни, заразив 700 человек сифилисом и 667 человек гонореей и такой ценой снискал себе историческую известность. Следует отметить, что всем осужденным, на которых проводился данный эксперимент, смертная казнь была отменена.

Начало развития научной венерологии в России относится ко 2-ой половине 19 века. Основоположником отечественной сифилидологической школы по праву и заслуженно считается проф. Петербургской Медико-хирургической академии Вениамин Михайлович Тарновский (1838 – 1907). Он был выдающимся ученым, клиницистом, талантливым педагогом и блестящим организатором. Благодаря ему сифилидология в 1871г. впервые выделена из курса хирургии в самостоятельную дисциплину. Им в 1885г. было организовано Русское сифилидологическое и дерматологическое общество – первое научное общество дерматовенерологов в Европе.

Согласно международной классификации болезней к венерическим заболеваниям относятся: сифилис, гонорея, мягкий шанкр, лимфогранулематоз венерический (или 4-я венерическая болезнь) и донованоз (или 5-я венерическая болезнь). Это узаконенные венерические заболевания. Однако существует ряд инфекций, заражение которыми происходит преимущественно при половом контакте, но которые юридически не признаны венерическими – это мочеполовой трихомониаз, урогенитальный хламидиоз, микоплазмоз, чесотка, кандидоз, генитальный герпес, гепатит В, остроконечные кондиломы и другие, всего около 20.

В настоящее время и те и другие называют – инфекции, передаваемые половым путем (ИППП). С 1981г. появилось новое заболевание – СПИД, которое тоже может передаваться половым путем, чаще при извращенных связях.

Распространенность ИППП и причины их возникновения. По данным ВОЗ сифилис, гонорея, трихомониаз, хламидиоз являются наиболее часто встречающимися болезнями в мире, за исключением гриппа во время эпидемии и малярии. Ежегодно в мире регистрируется около 200 млн. больных гонореей, 250 млн. – хламидиозом, 100 млн. – микоплазмозом и около 60 млн. больных сифилисом. Еще примерно у 250 млн. человек регистрируются другие сексуально-трансмиссивные инфекции. Таким образом, суммарное количество больных вен.заболеваниями и ИППП около 1 млрд. человек, т.е. почти каждый 6-ой житель планеты – наш пациент.

По сообщениям Европейского регионарного бюро ВОЗ, каждый год в Европе регистрируется более 40 тыс. больных заразными формами сифилиса и до 400 тыс. больных гонореей.

По данным ВОЗ в странах Африки и США ежегодно заражается вен. Заболеваниями 25 – 30 % студентов, а в Швеции до 35 %.

«ОБЩАЯ ПАТОЛОГИЯ И ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ СОВРЕМЕННОГО СИФИЛИСА».

Сифилис – хроническое рецидивирующее заболевание, которое характеризуется последовательной периодичностью и закономерной сменой активных и скрытых периодов. Заболевание сифилисом начинается с момента проникновения в организм его возбудителя – бледной трепонемы. В связи с этим возникает вопрос о путях заражения, как непременном условии возникновения сифилиса. Итак пути заражения сифилисом:

1. Половой путь – абсолютное число заражений в современных условиях происходит этим путем.

2. Внеполовой, или бытовой путь – заражение происходит при тесном контакте с больным человеком. В настоящее время наблюдается крайне редко – десятые доли процента. В дореволюционной России встречался очень часто.

3. Плацентарный, внутриутробный путь. Встречается в разных странах с разной частотой. В России в течение многих десятилетий врожденный сифилис регистрировался крайне редко. В настоящее время отмечается рост заболеваемости врожденным сифилисом. За 1998г. зарегистрировано > 60 случаев.

4. Гемотрансфузионный путь. Заражение сифилисом происходит при попадании трепонем непосредственно в кровь, например, при переливании. В этом случае заболевание начинается с высыпаний вторичного периода. Твердого шанкра не будет и поэтому такой сифилис называется «обезглавленным».

Без лечения сифилис течет неопределенно долго. Течение различно по времени: подъем, спад, вновь подъем. Воздействует внутренняя и внешняя среда: алкоголизм, наркомания, токсикомания, туберкулез и др. заболевания. Для течения сифилиса характерна периодизация, согласно которой различают первичный, вторичный, третичный периоды. Эта схема, предложенная французским сифилидологом Ф.Рикором (1848г.) существует и по настоящее время с незначительными изменениями.

Известный парижский венеролог Альберт Фурнье сравнивал течение сифилиса с театральным спектаклем, схему которого он излагал приблизительно следующим образом.

· Увертюра – в которой происходит встреча и чаще всего половая близость здорового человека с больным.

· Подготовка к выходу на сцену – ничто не говорит о существовании инфекции, хотя она уже родилась и бурно «готовится к раскрытию своего содержания» (инкубационный период).

· I действие – в котором главная роль принадлежит твердому шанкру. Это своеобразный «монолог» твердого шанкра на том месте, куда внедрилась бледная трепонема. Только один твердый шанкр да еще сопутствующий увеличенный лимфатический узел (бубон) – основные «исполнители» или «солисты» первого действия (первичного периода).

· Антракт и смена декораций – в котором со сцены еще не ушли главные «действующие лица первого действия», но «партии» их подходят к завершению и наступает II действие – в котором в течение нескольких лет, сменяя друг друга, следует эпизод за эпизодом с перерывами большей или меньшей длительности. «Действующих лиц» (видимых наружных проявлений) много, и они весьма разнообразны. Каждому эпизоду свойственна своя диспозиция высыпаний на коже и слизистых оболочках (это вторичный сифилис). Спустя много лет (2 – 4) второе действие тоже завершается антрактом, за которым наступает III действие – в котором на первый план выступают поражения не только кожи, но и костно-мышечного аппарата, внутренних органов и нервной системы (третичный период сифилиса).

Естественно, что весь этот своеобразный «спектакль» происходит в том случае, если больного не лечить или если он лечится неаккуратно. В настоящее время наблюдается изменение клиники и течения сифилиса во всех стадиях, начиная с инкубационного периода.

Инкубационный период – это время с момента заражения до появления первых признаков заболевания. При проникновении бледной трепонемы в организм сифилис становится заболеванием общим, болезнью всего организма. Доказано, что уже через несколько часов трепонемы проникают в лимфатическую систему, затем кровеносную и мозговую ткань. С этого периода начинается иммунологическая перестройка организма. Клинические проявления заболевания сравнительно долго отсутствуют. В настоящее время инкубационный период сифилиса составляет в среднем 3 – 4 недели.

Удлинение инкубационного периода сифилиса является одной из особенностей современного течения сифилиса. Вообще же срок инкубации колеблется от 8 дней до 100 – 190 дней.

ПЕРВИЧНЫЙ ПЕРИОД СИФИЛИСА (syphilis primaria). По окончании инкубационного периода на месте внедрения бледной трепонемы развивается первичная сифилома, или твердый шанкр (ulcus durum).

По локализации твердого шанкра можем судить о путях заражения. Наиболее частая локализация – половые органы. На месте внедрения бледной трепонемы возникает ограниченная эритема, быстро превращающаяся в папулу, на поверхности которой появляется эрозия или язва. Если отторгаются клетки эпидермиса – образуется шанкр эрозивный, если и соединительная ткань – образуется язвенный шанкр.

Клиническая характеристика твердого шанкра. Твердый шанкр, как правило, - это дефект размером в диаметре с чечевицу, с ноготь мизинца. Форма шанкра обычно круглая или овальная. Она зависит от анатомо-физиологических особенностей пораженной кожи. Например, в углах рта и в складках ануса форма продолговатая или щелевидная, а в венечной борозде полового члена и у сосков грудной железы он имеет вид полулуния. Края шанкра блюдцеобразные. Никогда не бывает ни подрытых, ни отвесных краев – это играет определенную диагностическую роль. Дно ровное, блестящее, как бы, лакированное. Цвет шанкра красный, часто его сравнивают с цветом свежего мяса в разрезе. Иногда шанкр приобретает серый цвет (за счет фибрина), напоминающий испорченное сало.

В основании твердого шанкра определяется уплотнение (индурация), которое является патогномоничным характерным симптомом. Это уплотнение определяется на глаз, т.к. приподнимает шанкр над уровнем окружающей нормальной кожи. Кожа вокруг шанкра, как правило, без признаковвоспаления.

Твердый шанкр безболезненный, по мнению ряда авторов, это зависит от того, что бледная трепонема выделяет анестезирующие вещества. При обратном развитии на месте эрозивного шанкра остается пигментированное пятно, или рубец после язвенного. Проф. П.С.Григорьев назвал эти остаточные явления «печатью перенесенной первичной сифиломы».

Разновидности твердого шанкра.

По локализацииразличают: генитальные, экстрагенитальные, биполярные твердые шанкры.

По характеру: эрозивные, язвенные.

По количеству: одиночные и множественные (близнецы, отпечатки, последовательные).

По форме: дифтеритические, кокардные, комбустиформные, петехиальные, корковые.

По очертаниям: округлые, овальные, продолговатые, полулунные, подковообразные.

Для диагностики сифилиса большие трудности представляют атипичныешанкры: индуративный отек, шанкр амигдалит, шанкр панариций.

1. Индуративный отек (oedema indurativa) возникает в местах, богатых лимфатическими сосудами. Чаще он бывает у женщин и располагается на больших половых губах. У мужчин эта форма шанкра возникает на препуциальном мешке, на мошонке. Пораженный орган увеличивается иногда в 4 раза, становится очень плотным, при надавливании ямки не образуется; цвет обычный или темно-красный; отсутствует болезненность.

2. Шанкр-амигдалит. На миндалинах клинически различают 3 разновидности твердого шанкра: эрозивную, язвенную и ангиноподобную – сифилитический амигдалит. Первые 2 формы имеют характерную для твердого шанкра клинику. Сифилитический амигдалит представляется односторонним увеличением миндалины, ее значительной плотностью, отсутствием разлитой красноты. Выражен подчелюстной, шейный и предушной лимфаденит, нередко болезненный.

3. Шанкр-панариций. Этот вид атипического твердого шанкра назван потому, что он действительно похож на банальный панариций. Шанкр-панариций наблюдается обычно у врачей хирургов, гинекологов, патологоанатомов. Возникновение его чаще связано с профессиональной травмой в виде пореза или укола пальца руки во время операции, но может быть и результатом заражения при половой близости.

Шанкр-панариций локализуется обычно на концевой фаланге указательного или большого пальца. Палец приобретает булавовидную форму, становится багрово-красного цвета. Язва имеет неровные, нависающие, как бы изгрызанные, края. Дно глубокое, иногда проникающее до кости, покрытое зловонным содержимым. Больной испытывает резкие, стреляющие боли. Регионарный лимфаденит также болезнен.

В настоящее время атипичные твердые шанкры встречаются редко.

Осложнения твердого шанкра. Они возникают вследствие: 1) присоединения вторичной инфекции; 2) как результат раздражения нечистоплотным содержимым его; 3) при самолечении.

Различают 1) Баланит – вульгарное воспаление головки полового члена. 2) Баланопостит – воспаление головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти. 3) Фимоз – состояние узости крайней плоти, при которой невозможно обнажить головку полового члена. Крайняя плоть отекает, утрачивает эластичность; болезненный половой член напоминает «язык колокола». 4) Парафимоз, или «удавка». При нем головка полового члена обнажена и сдавлена кольцом отечной и воспаленной крайней плоти на границе венечной борозды. В дальнейшем могут развиться явления некроза и изъязвления. Более тяжелыми осложнениями твердого шанкра являются 5) гангренизация и 6) фагеденизм. Они наблюдаются у ослабленных больных в результате присоединения фузоспериллезной инфекции. На поверхности шанкра образуется грязно-черный струп (гангренизация), который может распространяться за пределы первичной сифиломы в результате центробежного стремительного роста (фагеденизм).

Из частых осложнений твердого шанкра в современных условиях следует отнести фимоз и парафимоз.

Вторым симптомом первичного периода сифилиса является регионарный склераденит, который определяется, как правило, через 7 – 10 дней после возникновения шанкра. Лимфоузлы увеличиваются до размера сливы и более, становятся плотно-эластическими; они подвижны, т.к. не спаяны с окружающими тканями. Кожа над ними не изменена, болезненности нет. Про склераденит говорят, что он следует за шанкром, как тень.

Третьим симптомом первичного сифилиса является полисклераденит – увеличение всех лимфатических узлов. Он возникает на 3 – 4 неделе первичного периода.

В зависимости от результатов классических серологических реакций первичный период сифилиса делится на серонегативный (2 – 3 недели после появления шанкра) и серопозитивный (следующие 3 – 4 недели).

Особенности современной клиники первичного периода сифилисаявляются:

1) Наличие множественных сифилом. Патогномоничным для сифилиса раньше считались шанкры единичные. В настоящее время у 50 – 60 % больных встречаются множественные сифиломы. Количество шанкров при этом варьирует от 2 до 6. Описаны больные, имевшие от 18 до 52 твердых шанкров.

2) Регистрация гиганских и герпетических шанкров (у 1 – 3 % больных).

3) Учащение язвенной разновидности твердого шанкра. По литературным данным, она наблюдается у 40 – 60 % больных, нередко осложненных вторичной инфекцией.

4) Учащение появления твердых шанкров в полости рта и анальной области. Следует отметить, что шанкры в области ануса у женщин наблюдаются в 3 раза чаще, чем у мужчин (согласуется с фактом увеличения числа гомосексуалистов). Так, по литературным данным, среди больных сифилисом встречается до 7 и > % гомосексуалистов.

5) Учащение экстрагенитальной локализации твердых шанкров (кожа лобка, живота, бедер).

6) Отсутствие у 5 – 10 % больных регионарного склераденита.

7) Укорочение первичного серонегативного периода до 2 – 3 недель.

Диагноз первичного сифилиса ставится на основании: 1) типичной клинической картины; 2) обнаружения бледной трепонемы; 3) положительных результатов серологических исследований (КСР и РИФ); 4) данных конфронтации (обследование предполагаемого источника заражения).

Больные первичным сифилисом заразны, поэтому лечение должно быть назначено максимально быстро.

Продолжение темы: «ОБЩАЯ ПАТОЛОГИЯ И ОСОБЕННОСТИ СОВРЕМЕННОГО ТЕЧЕНИЯ СИФИЛИСА».

ВТОРИЧНЫЙ И ТРЕТИЧНЫЙ ПЕРИОДЫ СИФИЛИСА.

ВТОРИЧНЫЙ ПЕРИОД СИФИЛИСА (syphilis secundaria) следует за первичным и проявляется в среднем через 9 – 10 недель после заражения. Без лечения он может продолжаться до 2 – 4 лет. Различают сифилис вторичный свежий (syphilis secundaria recens) – период первых высыпаний, характеризующийся: 1) обилием высыпных элементов; 2) их яркостью; 3) сочностью и безпорядочностью их расположения; вторичный рецидивный сифилис (syphilis secundaria recidiva) – возврат высыпаний. При повторных высыпаниях сыпь характеризуется: 1) небольшим количеством высыпных элементов, 2) их большой величиной, 3) блеклостью окраски и, главное 4) склонностью к группировке (основной признак рецидива) и образованию различных фигур в виде дуг, колец, гирлянд. Вторичный скрытый сифилис (syphilis secundaria latens) – наблюдается между периодами высыпаний, когда видимые проявления отсутствуют.

Высыпания при вторичном сифилисе многообразны, возникновение их зависит: 1) от реактивности организма, 2) места расположения сифилидов, 3) воздействия на них тех или иных раздражающих лекарственных средств, 4) давности существования сифилиса и др.

Несмотря на полиморфизм высыпаний, можно выделить 10 черт, общихдля вторичных сифилидов: 1) повсеместность высыпаний, 2) доброкачественность течения сифилидов в том смысле, что они разрешаются, как правило, без следа, 3) безлихорадочность вторичных высыпаний, 4) отсутствие субъективных ощущений в виде болезненности, зуда, жжения и т.п., 5) отсутствие островоспалительных явлений. Кожа и слизистые оболочки в окружности сифилидов обычно не гиперемированы и не отечны; 6) цвет сифилидов розовый или красный, 7) их округлая форма, 8) четкость границ и плотное основание элементов (за исключением пятнистых); 9) положительные серологические реакции при всех формах вторичных сифилидов; 10) быстрое исчезновение и рассасывание сифилидов под влиянием специфической терапии.

К проявлениям вторичного сифилиса относятся следующие сифилиды: пятнистый, папулезный, пустулезный, пигментный и сифилитическая алопеция.

Пятнистый сифилид, или розеола сифилитическая (roseola syphilitica). Возникает пятно (розеола) размером до 1 см в диаметре, розово-красного цвета, округлых очертаний. Без лечения розеола держится 3 – 4 недели или несколько дней, затем бледнеет, приобретает буроватые тона и бесследно исчезает. Локализуется розеола чаще на боковых поверхностях туловища, реже груди, спине, животе, на слизистых оболочках. В последние годы розеолезная сыпь обнаруживается (до 4 %) и на лице, ладонях и подошвах.

Обычно сифилитическая розеола не шелушится и не дает субъективных ощущений. Розеолезная сыпь встречается у 85 – 90 % больных вторичным свежим сифилисом.

Розеолезная сыпь может располагаться на слизистой оболочке полости рта, чаще в области мягкого неба и миндалин, в данном случае мы говорим о сифилитической ангине (angina syphilitica erythematosa). Она имеет красный цвет с синюшным оттенком, резко отграничена от нормальной слизистой оболочки, субъективные ощущуния или незначительны, или совершенно отсутствуют. Сифилитическая ангина может быть двусторонней, и, значительно реже, односторонней.

Если розеолезные пятна локализуются на слизистой оболочке гортани и голосовых связок, то возникает специфический ларингит (рауцедо): голос становится осиплым. Это происходит за счет сужения голосовой щели, вследствие отека слизистой оболочки.

Папулезный сифилид (syphilis papulоsa) является наиболее частым (93 %) проявлением рецидивного периода сифилиса, при вторичном свежем он встречается, всегда сочетаясь с розеолой, лишь в 35 – 40 % случаев. Сифилитическая папула багрово-красная, овальная, возвышающаяся над уровнем нормальной кожи, не вызывает субъективных ощущений. Поверхность папулы гладкая, блестящая, при пальпации плотно-эластической консистенции. Шелушение сифилитической папулы происходит по типу «воротничка Биэтта»: чешуйки обрамляют папулу по ее окружности наподобие нежной бахромки. При надавливании на свежую папулу отмечается болезненность «симптом Ядассона». Без лечения папулы существуют 2 – 3 месяца, затем бесследно исчезают.

Различают следующие разновидности папулезного сифилида.

1. Лентикулярный (чечевицеобразный) папулезный сифилид. Он встречается как признак свежего сифилиса, но может возникать также в течение всего вторичного периода сифилиса. Морфологическим элементом этого сифилида является лентикулярная папула округлой формы, плотно-эластической консистенции, диаметром 0,3 – 0,5 см. При вторичном свежем сифилисе отмечается большое количество папул. Они беспорядочно разбросаны по всему телу, не группируются. У больных вторичным рецидивным сифилисом папулы группируются и образуют причудливые фигуры. В настоящее время лентикулярный сифилид преобладает над другими разновидностями папулезного сифилида.

2. Милиарный папулезный сифилид – редко встречающийся сифилид, обычно у ослабленных больных. Это фолликулярная папула величиной с булавочную головку. Консистенция плотная, цвет ее красный или красно-бурый. Милиарный сифилид отличается множеством сгруппированных папул. Высыпания располагаются на туловище и разгибательных поверхностях конечностей, в области волосяных фолликулов. После регресса на месте фолликулярных папул нередко остаются точечные вдавленные атрофические рубчики.

3. Монетовидный папулезный сифилид (syphilis papulоsa nummularis). Эта разновидность папулезного сифилида отличается значительной величиной элементов, достигающих размера до 2 – 3 см в диаметре и больше. Монетовидные папулы появляются в небольшом количестве, группируются и служат обычно признаком рецидивного сифилиса. В настоящее время встречаются редко.

4. Мокнущий папулезный сифилид (syphilis papulоsa madidans). Он возниает при расположении сифилитических папул на половых органах, промежности, области подмышечных впадин и заднего прохода, т.е. на участках кожного покрова с повышенной влажностью и потливостью. Сифилитические папулы изменяют свой внешний вид: поверхность их мацерируется, мокнет и в связи с этим цвет становится белесоватым. Эта разновидность папулезного сифилида считается самой контагиозной (заразной).

5. Широкие кондиломы. Они возникают в результате трения и длительного раздражения мокнущих папул, которые увеличиваются в размерах, гипертрофируются и вегетируют.

6. Псориазиформный сифилид ладоней и подошв (syphilis papulоsa psoriasiformis palmaris et plantaris). Для этого сифилида характерно выраженное шелушение, напоминающее псориаз. На ладонях и подошвах сифилиды имеют буровато-коричневый или желтоватый цвет, хорошо выраженный «воротничок Биетта». В настоящее время наблюдается учащение ладонно-подошвенных сифилидов (у 18 – 20 % больных).

Пустулезный сифилид (syphilis pustulоsa) является редким проявлением вторичного периода сифилиса. Принято различать следующие формы пустулезного сифилида: угревидный, импетигинозный, оспенновидный и сифилитическую эктиму.

В настоящее время из разновидностей пустулезного сифилида встречаются в основном импетигинозный и угревидный формы.

Импетигинозный сифилид (impetigo syphilitica). Основным морфологическим элементом является папула, в центре которой через 3 – 5 дней происходит нагноение и образование поверхностной пустулы. Последняя быстро ссыхается в корку.

Угревидный сифилид (acne syphilitica) получил свое название ввиду сходства с простыми угрями (acne vulgaris). Это мелкие пустулы величиной с булавочную головку, конической формы, сидящие на плотно-эластическом основании. Пустулы ссыхаются в корочки, вследствие чего образуются папуло-корковые элементы. Через 1 – 2 недели корочка отпадает, а инфильтрат медленно рассасывается, большей частью без образования рубца. Угревидный сифилид чаще располагается на лице, шее.

Сифилитическая лейкодерма, или пигментный сифилид (leucoderma syphilitica). Лейкодерму считают проявлением рецидивного сифилиса, связанного с поражением нервной системы и обусловленного трофическими расстройствами в виде нарушения пигментообразования. Сифилитическая лейкодерма чаще наблюдается у женщин и локализуется на шее.

На пораженных участках сначала появляется гиперпигментация, на фоне которой появляются депигментированные пятна округлых очертаний величиной до 1 – 2 см. в диаметре. Пятна расположены изолировано. Сифилитическая лейкодерма никогда не шелушится, не сопровождается воспалительными явлениями и не вызывает субъективных расстройств. Просуществовав некоторое время она бледнеет и исчезает без следа. В настоящее время наблюдается редко.

Сифилитическое облысение (alopecia syphilitica) встречается у 1/3 больных вторичным рецидивным сифилисом. В последние годы отмечают более раннее ее появление на 3 – 4 месяце после заражения.

Известны 2 клинические формы сифилитической алопеции: диффузная и мелкоочаговая. Диффузная форма не имеет каких либо характерных черт. Облысению подвергается любой участок волосистого покрова, но чаще волосистая часть головы в височно-затылочной области. Выпадение волос при этой форме бывает натолько выраженным, что оставшиеся волосы на голове и лобке исчисляются единицами.

Мелкоочаговая форма представляется в виде множества мелких очагов облысения величиной до 2 – 3 см в диаметре, округлых очертаний, беспорядочно разбросанных по голове. Такая картина удачно сравнивается с «мехом, изъеденным молью». Кожа в очагах облысения не воспалена, не шелушится, не сопровождается зудом, ни болезненностью, а фолликулярный аппарат сохранен. В настоящее время сифилитическое облысение встречается реже, чем в прошлые годы.

ТРЕТИЧНЫЙ ПЕРИОД СИФИЛИСА (syphilis tertiaria). Яркое, впечатляющее описание картины сифилиса в третичном периоде можно встретить в романе Э.Золя «Нана». Вот в каком положении герой произведения находит блистательную куртизанку, всего три года назад покорявшую Париж своей ослепительной красотой: «Нана осталась одна с обращенным кверху лицом, на которое падало пламя свечи. То был сплошной гнойник, кусок окрававленного, разлагающегося мяса, валявшийся на подушке. Все лицо сплошь было покрыто волдырями. Они уже побледнели и ввалились, приняв какой-то серовато-грязный оттенок. Казалось, эта бесформенная масса, на которой не сохранилось ни одной черты, покрылась уже могильной плесенью. Левый глаз, изъеденный гноем, совсем провалился, правый был полуоткрыт и зиял, как черная отвратительная дыра. Из носа вытекал гной. Одна щека покрылась красной коркой, доходившей до самых губ и растянувшей их в отвратительную гримасу смеха. А над этой страшной саркастической маской смерти по-прежнему сияли прекрасные рыжие волосы, как солнце, окружая ее золотым ореолом. Венера разлагалась. Казалось, зараза впитанная ею из сточных канав, из мирно процветающих рассадников всякого зла, то растлевающее начало, которым она отравила целое общество, обратилось на нее же и сгноило ей лицо».

В настоящее время в нашей стране третичный сифилис встречается крайнередко. Но он может встречаться при слудующих обстоятельствах: 1)после некачественно проведенного специфического лечения, 2) при снижении иммунного статуса больных, 3) при наличии сопутствующих и перенесенных заболеваний и др. факторами.

Согласно современным данным, третичный сифилис возникает в срокиболее 10 лет от момента заражения. Особенностью третичного сифилиса последних лет является: 1) редкость его развития, 2) определенная мягкость течения бугорковых и гуммозных высыпаний, 3) отсутствие тяжелых калечащих форм.

Третичные проявления: 1) возникают внезапно, 2) располагаются ассиметрично, 3) локализуются чаще на конечностях, особенно голенях, 4) количество элементов невелико, они мономорфны, 5) субъективные ощущения отсутствуют, 6) контагиозность третичных проявлений незначительна, они опасны в основном для самого больного.

По течению различают активный, или манифестный третичный сифилис (syphilis tertiaria activa) и скрытый (syphilis tertiaria latens).

По клинике различают бугорковый и гуммозный сифилиды.

Бугорковый сифилид (syphilis tuberculosa) характеризуется образованием бугорков полушаровидной формы, размером до горошины. Бугорки безболезненны, буровато-красного цвета, с гладкой поверхностью. При сухом разрешении бугорка остается рубцовая атрофия, а в случае изъязвления – рубец.

Различают следующие разновидности бугоркового сифилида: 1) Сгруппи-рованный (syphilis tuberculosa aggregata) – характеризуется фокусным расположением бугорков. Процесс заканчивается образованием так называемого мозаичного рубца, настолько типичного, что по нему можно ретроспективно распознать перенесенный третичный сифилис. 2) Серпиги-нирующий (syphilis tuberculosa serpiginosa) отличается ползучим периферическим ростом, характеризуется торпидностью течения. 3) Площадкой (syphilis tuberculosa en nappe). Бугорки при тесном прилегании образуют бляшки. 4) Карликовый (syphilis tuberculosa nana) отличается малым с просяное зерно, размером бугорков.

Гуммозный сифилид исходит из подкожно-жировой клетчатки. Гумма – это узел, который дистигает размера грецкого ореха и больше. Гумма спаивается с окружающей клетчаткой, кожа над ней имеет красно-багровый цвет, истончается и затем вскрывается. Характерно, что из большого узла появляется ничтожное количество похожей на гуммиарабик жидкости – клейкой, тягучей, прозрачной (откуда гумма и получила свое название). Образуется гуммозная язва, заканчивающаяся втянутым звездчатым рубцом. Гуммозный процесс может локализоваться в любом органе. В настоящее время гумм и деформаций костей почти не бывает.

Тема: «ВРОЖДЕННЫЙ СИФИЛИС».

Врожденный сифилис – это инфекционное заболевание, заражение которым происходит внутриутробно от больной сифилисом матери. Проявления болезни могут возникнуть как у плода, так и у детей грудного и раннего возраста, а также в подростковом или зрелом возрасте.

Возможность появления врожденного сифилиса была установлена в конце 15 века во время эпидемии сифилиса в Западной Европе. Однако механизм и пути передачи инфекции потомству оставались долгое время невыясненными. Существовало несколько теорий о передаче врожденного сифилиса.

В настоящее время единственной и правильной признается теория плацентарной передачи врожденного сифилиса, которую обосновал в 1903 году венский ученый Матценауэр. Передача сифилиса через плаценту может происходить 3 путями:

1) Занос бледных трепонем в организм ребенка через пупочную вену. Этот путь подтверждается обнаружением бледных трепонем в просвете пупочных вен, а также частым поражением печени.

2) Проникновение бледных трепонем через лимфатические щели пупочных сосудов.

3) Попадание в плод возбудителя сифилиса с материнской кровью через поврежденную плаценту. Нормальная плацента для бледных трепонем нерпоницаема.

Источником передачи врожденного сифилиса является больная сифилисом мать.

Распространенность врожденного сифилиса зависит: 1) от качества обследования акушер-гинекологами беременных женщин; 2) от уровня знаний сифилитической инфекции врачами лечебной сети; 3) от полноты лечения больных сифилисом женщин, особенно беременных; 4) от санитарной грамотности неселения.

В начале века в связи с отсутствием эффективных лекарственных препаратов и государственных мер борьбы, заболеваемость врожденным сифилисом была высокой и составляла 35% среди больных сифилисом. В последующие годы заболеваемость начала снижаться и частота врожденного сифилиса уменьшилась. В течение многих десятилетий в России врожденный сифилис регистрировался крайне редко. Однако в настоящее время в связи с резким ухудшением социально-экономических условий в стране, снижением уровня жизни населения, изменением контингента больных и др. факторами заболеваемость врожденным сифилисом вновь стала расти. Так, за 1993г. зарегистрировано > 60 случаев.

Классификация врожденного сифилиса.

Врожденный сифилис делят на: 1) сифилис плода, 2) ранний врожденный сифилис (от момента рождения ребенка до 2-х лет), 3)поздний врожденный сифилис (у детей старше 4-х лет), 4) скрытый врожденный сифилис, наблюдающийся во всех возрастных группах.

СИФИЛИС ПЛОДА. Врожденный сифилис является одной из причин перинатальной смертности. Проникновение бледных трепонем с током крови матери, больной сифилисом, происходит на 5-м месяце беременности. В этот период можно обнаружить сифилитические изменения внутренних органов, а несколько позднее и костной системы. Поражение нескольких жизненно-важных паренхиматозных органов приводит к гибели плода. В этих случаях на 5 – 6 месяце беременности происходит выкидыш или на 8-м месяце – рождение мертвого плода. Мацерированная, морщинистая, дряблая кожа мертворожденного плода придает ему старческий вид.

Иногда сифилитический процесс носит не диффузно-воспалительный, а ограниченный, очаговый характер. В таких случаях ребенок может родиться живым, но мало устойчив к инфекциям, так как организм его имеет более слабые защитные свойства и погибает (без лечения) в первые недели или месяцы жизни.

При сифилисе плода наиболее сильно страдает печень и селезенка. Поражение этих органов выражается в их увеличении и уплотнении вследствие развития диффузной воспалительной инфильтрации и последующего разрастания соединительной ткани. В легких обнаруживаются явления «белой пневмонии» вследствие сифилитической инфильтрации межальвеолярных перегородок, гиперплазии и десквамации эпителия альвеол.

Изменения со стороны ЦНС характеризуются продуктивным лептоменингитом, менингоэнцефалитом, возможно развитие гуммы продолговатого мозга. В костях развиваются специфические изменения в виде остеохондритов, остеопериоститов, которые сохраняются у доношенных детей, являясь достоверным признаком врожденного сифилиса грудного возраста.

РАННИЙ ВРОЖДЕННЫЙ СИФИЛИС подразделяется на сифилис грудного возраста (до 12 месяцев) и сифилис раннего детского возраста (от 1 года до 4-х лет).

ВРОЖДЕННЫЙ СИФИЛИС ГРУДНОГО ВОЗРАСТА. Проявления болезни обнаруживаются либо при рождении ребенка, либо в течение первых 12 месяцев жизни. Пораженными могут оказаться кожа, слизистые оболочки, внутренние органы, нервная система, кости.

Наиболее ранним изменением кожи является сифилитическая пузырчатка. Она обнаруживается сразу после рождения или в первые дни жизни. Для нее характерно появление пузырей на ладонях и подошвах, реже на лице, туловище и конечностях. Пузыри имеют плотную покрышку, располагаются на инфильтрированном основании. Содержимое их серозное или серозно-гнойное, реже геморрагическое, в нем очень много бледных трепонем. Они не имеют склонности к слиянию и субъективными расстройствами не сопровождаются. Пузыри в дальнейшем вскрываются, образуя эрозии. Сифилитическая пузырчатка – достоверный признак врожденного сифилиса, притом тяжело протекающего.

Вторым наиболее частым поражением кожи является диффузное уплотнение кожи, описанное Гохзингером в 1898г. Этот сифилид появляется обычно на 8 – 10-й недели жизни. Он локализуется часто в области губ и подбородка, на ладонях, подошвах, ягодицах. Процесс начинается с возникновения эритемы диффузного или очагового характера. Затем на этих местах развивается инфильтрация, вследствие чего кожные скоадки сглаживаются, кожа становится плотной, теряется эластичность. Губы утолщены и отечны, желто-красного цвета. Обычно поверхность поражения мацерирована и мокнет, на ней обнаруживается большое количество бледных трепонем.

При крике, механической травме, интенсивном напряжении губ у ребенка возникают трещины, которые располагаются перпендикулярно к овалу рта, кровоточат и покрываются корками. Спустя 2 -–3 мес. даже без лечения диффузная инфильтрация Гохзингера разрешается и на месте трещин, особенно в углах рта, остаются беловатые лучистые рубцы (симптом Робинсона-Фурнье), дающие возможность через многие годы поставить диагноз врожденного сифилиса.

Поражения слизистых оболочек в основном проявляются сифилитическим насморком (ринитом). Он возникает обычно при рождении ребенка. Слизистая оболочка носа набухшая, отечная, красная, эрозирована с примесью гноя и крови. Отделяемое ссыхается в массивные корки, иногда полностью закрывающие носовые ходы. Дыхание через нос становится невозможным. При сосании ребенок периодически отрывается от груди с плачем, чтобы сделать вдох ртом. В отделяемом из носа обнаруживаются бледные трепонемы. Длительно существующий насморк может привести к деструктивным изменениям костно-хрящевой части носа и его деформации (седловидный нос).

Поражение костной системы у детей, больных ранним врожденным сифилисом, является самым частым активным проявлением инфекции. Это объясняется интенсивным формированием костной ткани плода на 5 – 6 месяце внутриутробного развития, когда происходит обильное кровоснабжение зон роста длинных трубчатых костей. Наиболее типичной костной патологией являются остеохондриты, которые имеют 3 степени развития.

Сифилитический остеохондрит 1 степени характеризуется неравномерным расширением зоны предварительного окостенения, которая имеет вид белой гомогенной полосы в результате избыточного обызвествления хрящевых клеток. Полоса зоны предварительного окостенения имеет расширение до 2 мм и выглядит как бы изъеденной (зазубренной) по отношению к диафизу и эпифизу.

Остеохондрит 2 степени имеет расширенную до 4 мм светлую полоску с зазубренными краями, обращенными в сторону эпифиза. Типичны расширение зоны обызвествления, зубчатость и полоса разрежения под зоной обызвествления.

Остеохондрит 3 степени выявляется на рентгенограмме наличием между эпифизом и метафизом темной полосы разрежения шириной до 4 мм резко отграниченной от здоровой костной ткани. Эта полоса может быть сплошной или состоять из отдельных очагов деструкции. В дальнейшем в результате некроза грануляционной ткани может произойти отделение эпифиза от диафиза, проявляющееся клинически патологическим переломом, называемым болезнью Парро.

ВРОЖДЕННЫЙ СИФИЛИС РАННЕГО ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА. Заболевание встречается обычно в тех случаях, когда скрытое течение болезни в грудном возрасте остается нераспознанным. В этом возрасте чаще поражаются глаза. Поражение характеризуется хориоретинитом и атрофией зрительного нерва. При хориоретините по периферии глазного дна появляются глыбки пигмента и зоны депигментации – симптом «соли и перца», что не сказывается на зрении ребенка. Поражение зрительного нерва характеризуется нечеткостью контуров соска с последующей атрофией и потерей зрения.

Проявления на коже и слизистых оболочках соответствуют приобретенному вторичному рецидивному сифилису: чаще всего наблюдаются папулезные и пустулезные высыпания. Папулезная сыпь ограниченная, крупная, склонная к группировке и локализуется чаще в области ягодиц, крупных складок кожи и половых органах. Папулы эрозируются, мокнут, гипертрофируются и превращаются в широкие кондиломы. Нередко папулезные элементы располагаются на слизистых оболочках щек, миндалин, языка. У истощенных детей могут возникать пустулезные высыпания.

При поражении нервной системы наблюдаются менингиты, менингоэнцефалиты и гидроцефалия. Поражения внутренних органов встречаются реже и слабее выражены. Наиболее выражены изменения со стороны печени и селезенки, которые проявляются их увеличением, плотностью и болезненностью при пальпации. Больные в этом периоде заразительны.